TINJAUAN PUSTAKA

Thalassemia

Pengertian dan Patofisiologi Thalassemia 1,6

Thalassemia adalah sekelompok penyakit atau keadaan herediter dimana produksi
satu atau lebih dari satu jenis rantai polipeptida terganggu. Thalassemia merupakan anemia
hemolitik herediter yang diturunkan dari kedua orang tua kepada anak anaknya secara
resesif.
Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari gangguan
produksi rantai globin. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu
(,,,) akan menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan ketidakseimbangan dengan
terjadinya produksi rantai globin lain yang normal.
Karena dua tipe rantai globin ( dan non-) berpasangan antara satu sama lain
dengan rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal, maka akan terjadi produksi
berlebihan dari rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi rantai tersebut di dalam sel
menyebabkan sel menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya destruksi sel.
Ketidakseimbangan ini merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk thalassemia.

Darah orang dewasa, mengandung 3 jenis hemoglobin. Komponen utama dari Hb

dewasa adalah Hb A dengan struktur molecular 22 hemoglobin minor mengandung rantai
pada (Hb janin atau Hb F) dan (Hb A2). Gen untuk rantai globin terdapat pada 2
kelompok , , , di kromosom 11 dan , pada kromosom 16.

1
Hemoglobin embrio tertentu biasanya hanya diekspresikan pada eritroblas kantung kuning
telur. Gen globin beta diekspresikan pada kadar rendah dalam awal kehidupan janin, tetapi
perubahan utama menjadi Hb dewasa terjadi setelah 3-6 bulan setelah kelahiran pada saat
sintesis rantai sebagian besar digantikan dengan rantai .

Epidemiologi3
Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta ini
mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak menyerang
hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia. Beberapa
tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia.
Penyebaran thalassemia meliputi daerah mediterania, afrika, timur tengah, asia
Tenggara termasuk Cina. Dirumah sakit Cipto mangukusumo dilaporkan sampai akhir tahun
2008 terdapat 1442 pasien talasemia mayor yang berobat terdiri dari 52,5% pasien
thalassemia homozigot, 46.5% pasien talasemia HBE serta 1,3% pasien thalasemia ,
dan sekitar 70-100 pasien baru setiap tahunnya.

Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia

Klasifikasi Thalassemia2
Thalassemia alfa

2
Alfa globin memiliki 4 gen pada kromosom 16. Adanya gen abnormal pada 1 atau 2 gen , maka
disebut dengan alfa thalassemia trait.
Pembagian thalassemia alfa

Thalassemia trait:
1gen abnormal Thalassemia silent carrier
2 gen abnormal Thalassemia alfa minor.

3 gen abnormal Thalassemia Hb H disease

4 gen abnormal Thalassemia alfa mayor hydrops fetalis

Thalassemia alpha menurut hukum mendel

Thalassemia beta
Beta globin memiliki 2 gen pada kromosom 11. Adanya gen abnormal pada 1 gen , disebut dengan
beta thalassemia trait.
Pembagian thalassemia beta

1 gen abnormal Thalassemia beta trait

2 gen abnormal Thalassemia intermedia

Thalassemia beta mayor anemia ccoley

3
 Thalassemia beta menurut hukum mendel

Silent carrier thalassemia-

o Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang
rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu
thalassemia-+.
o Bentuk silent carrier thalassemia- tidak menimbulkan kelainan yang dapat
diidentifikasi pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika
diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-, menghasilkan
sindrom thalassemia intermedia.
Trait thalassemia-
o Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan
elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A 2, Hb
F, atau keduanya
o Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai
anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan
preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan
trait thalassemia- mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%).
Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%.
Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2
normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili
thalassemia tipe .
Thalassemia- yang terkait dengan variasi struktural rantai
o Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalassemia media hingga
seberat thalassemia- mayor
o Ekspresi gen homozigot thalassemia (+) menghasilkan sindrom mirip anemia
Cooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia). Deformitas skelet

4
 dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka
biasanya bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi.
o Kebanyakan bentuk thalassemia- heterozigot terkait dengan anemia ringan.
Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur.
o Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan
seringkali bintik-bintik basofil. Sel target mungkin juga ditemukan tapi
biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalassemia.
o MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (<26 pg). Penurunan
ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan, tetapi tanda
hemolisis biasanya tidak ada. Kadar besi serum normal atau meningkat.
Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)
o bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan
kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini
untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang
disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5
tahun pertama kehidupan.
o Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima
transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik
disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis
dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah
dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.

Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley)

5
 o Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat
kekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler
dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin
sedemikian besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan
hipersplenisme sekunder.

Splenomegali pada thalassemia

o Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau
tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang
disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung,
termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh
siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal.
o Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- homozigot yang
tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis
berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan
sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama
setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi
kelebihan rantai , juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secara
cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggi
dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran
biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam
eritrosit.

Manifestasi Klinik Thalassemia3

Jika tidak mendapat pengobatan maka anak-anak dengan talasemia beta akan
bergejala anemia berat, lemas, cardiac decompensation selama periode 6 bulan kedua
kehidupannya. Transfusi darah harus dilakukan terutama bulan kedua atau tahun kedua
kehidupan. Transfusi darah bergantung pada kemampuan anak untuk mengkompensasi
derajat anemianya. Kebanyakan penderita gagal mengkompensasi ketika hemoglobin lebih
rendah dari 4,0 g/dL. Terdapat juga fatigue, nafsu makan menurun, letargi. Gejala klinis

6
pada pasien anak dengan talasemi berat adalah facies Cooley (maxillary hyperplasia, flat
nasal bridge, frontal bossing), patah tulang yang patologis, hepatosplenomegali.
Anemia akan mengakibatkan peningkatan penyerapan besi pada gastrointestinal
tract yang akan menyebabkan komplikasi pada akhirnya. Gejala-gejala akan berkurang
dengan dilakukannya transfusi darah. Transfusi darah maka akan menyebabkan
peningkatan kadar besi dalam darah yang akan menyebabkan banyak gangguan. Hal ini
dapat ditangani dengan pemberian kelasi besi. Tetapi bagaimanapun terapi kelasi besi juga
memiliki hubungan dengan berbagai komplikasi. Gangguan pada endokrin dan jantung
biasanya terjadi pada pasien dengan riwayat transfusi berulang. Kelainan endokrin dapat
berupa hipotiroid, gonadal failure, hipoparatiroid dan diabetes mellitus. Kelainan jantung
berupa CHF dan aritmia. Tumbuh kembang juga terganggu dan pubertas terlambat.

Stadium Thalassemia

Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah kumulatif

transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat gejala yang
melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi khelasi pada
pasien dengan thalassemia- mayor atau intermedia. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi
tiga kelompok, yaitu :

Stadium I
o Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed
Red Cells (PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram
(ECG) hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan
elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.
Stadium II
o Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan
memiliki keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi
pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular
abnormal pada EKG dalam 24 jam
Stadium III
o Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya
fraksi ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur
dari atrial dan ventrikular.

Pemeriksaan Penunjang 4
Laboratorium
Kadar hemoglobin berkisar antara 3-9 gr/dl.

7
 Apusan darah tepi : mikrositik, hipokrom, anisositosis, poikilositosis, polikromasi,
sel target, normoblast, fragmentosit,basophilic stipling.
Retikulositosis.
Indeks eritrosit : MCV, MCH, dan MCHC menurun.
Sumsum tulang : hyperplasia eritroid dan cadangan besi meningkat.
Red cell survival memendek.
Tes fragilitas osmotic : eritrosit lebih tahan terhadap larutan salin hipotonik.
Elektroforesis hemoglobin : Hb F meningkat 10-98 %. Hb A bisa ada (pada +) ,
bisa tidak ada (pada 0). HbA2 sangat bervariasi kadang normal, meningkat atau
rendah.
Bilirubin indirek meningkat
Ferritin serum meningkat
Saturasi transferin meningkat.

Penatalaksanaan5,7

8
Transfusi darah
Sebelum mendapat transfusi darah maka orang tua pasien dengan diagnosis 0-

thalassemia harus mendapat penjelasan bahwa pengobatan yang akan dijalani anak

mereka adalah pengobatan seumur hidup. Transfusi biasanya dilakukan setiap bulan

dengan target Hb tetap pada level >9.5 dan <10.5 g/dL, Sebelum dilakukan transfusi

pertama, idealnya harus diukur status besi dan folat, diberikan vaksin hepatitis B,

dan fenotip sel darah merah secara lengkap ditentukan, sehingga alloimunisasi yang

timbul dapat dideteksi. Transfusi dengan dosis 10-15 mL/kgBB Packed Red Cells

(PRC) dengan kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan

regimen yang adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan..

Obat-obatan
o Asam folat 2 x 1 mg/hari per oral.

9
 o Vitamin E 2x 100 IU untuk anak kurang dari 5 tahun, 2 x 200 IU untuk anak
lebih dari 5 tahun.
o Vitamin C 2-3 mg/kgbb/hari (maksimal 50 mg pada anak dibawah 10 tahun
dan 100 mg pada anak diatas 10 tahun, tidak melebihi 200 mg/hari) dan
hanya diberikan saat pemakaian deferioksamin(DFO), tidak dipakai pada
pasien dengan gangguan fungsi jantung.

Diet:
Mengurangi konsumsi bahan makanan sumber besi bentuk heme (berasal dari
hewan). Bentuk non heme berasal dari nabati. Sumber makanan yang mengandung
besi antara lain hati, daging, kuning telur, polong, biji-bijian utuh, udang, tiram, dan
sayuran berwarna hijau tua.
Mengonsumsi makanan yang dapat menurunkan absorbsi besi misalnya sereal, teh
hitam, kopi, produk susu.
Susu formula boleh dikonsumsi karena pada susu formula selain terdapat kadar besi
yang tinggi juga terdapat kadar kalsium yang tinggi. Bahan makanan lain yang
mengandung kalsium adalah ikan sardine, salmon, tiram, kerang, sayuran berwarna
hijau tua, kedelai
Susu sapi/kambing mempunyai kandungan besi yang lebih rendah dari pada susu
formula.
Vitamin D (50,000 IU tiap minggu sampai mencapai kadar normal) ini diindikasikan
bagi pasien yang memiliki 25-hydroxy vitamin D <20 ng/dL.
Lengkapi imunisasi
Periksa kadar feritin
o Diperiksa setelah transfusi darah sudah mencapai 3000-5000 ml atau sudah
menjalani 15-20x transfusi.
o Diagnosis kelebihan besi dalam tubuh didapat dengan melakukan pemeriksaan
kadar feritin serum, biopsi hati dan Magnetic Resonance Imaging jantung.
o Apabila kadar feritin sudah mencapai > 1000 ng/ml maka dilakukan terapi kelasi
besi. Pada saat pemberian kelasi besi subkutan (deferioksamin) juga diberi
Vitamin C 2-3 mg/kg/hari.
o Terapi kombinasi deferiosamin dan deferiprone jika kadar feritin > 3000 ng/ml
yang bertahan minimal selama 3 bulan, adanya gangguan jantung/kardiomiopati
akibat kelebihan besi, untuk jangka waktu tertentu (6-12 bulan) bergantung pada
kadar feritin dan fungsi jantung saat evaluasi.

10
SPLENEKTOMI

Splenektomi dilakukan dengan indikasi, yaitu:

o tanda-tanda hiperslenisme dini: kebutuhan transfusi sudah mencapai 200-250
ml/kgBB/tahun.
o tanda-tanda hipersplenisme lanjut: pansitopenia
o limpa > 6 cm di bawah arkus kosta, yang menyebabkan rasa tidak nyaman dan
mencegah terjadinya ruptur.

Sebagian besar pasien dengan thalassemia beta yang berat akan mengalami
pembesaran limpa yang bermakna dan peningkatan kebutuhan sel darah merah setiap
tahunnya pada dekade pertama kehidupan. Splenektomi dapat menurunkan kebutuhan sel
darah merah sampai 30% pada pasien yang indeks transfusinya melebihi 200
mL/kgBB/tahun. Waktu pelaksanaan sebaiknya pada saat anak berusia lebih dari 5 tahun
untuk menghindari terjadinya kemungkinan infeksi. 2-3 minggu sebelum dilakukan operasi,
pasien sebaiknya diimunisasi HiB, Hepatitis B, dan pneumococcal. Selain itu, fungsi hati
terutma PT-APTT, fungsi ginjal, foto toraks, fungsi jantung, dan uji fungsi paru juga
dilakukan. Untuk antibiotik jika anak alergi penisilin maka dapat diganti dengan eritromisin.
Setelah operasi, waspadai terjanya trombositosis 3 hari setelah operasi dan bahaya infeksi
selama 2 tahun setelah operasi. Jika trombosit > 600.000 / l sebaiknya dimulai pemberian
aspirin dosis rendah (1x80 mg oral)

TRANSPLANTASI SUMSUM TULANG

o Transplantasi sumsum tulang telah menyembuhkan >1.000 pasien yang memiliki
talasemia mayor. Keberhasilan terbesar ketika transplantasi dilakukan pada saat
usia < 15 tahun tanpa adanya penumpukan besi dan hepatomegali serta memiliki
HLA yang sesuai dengan donor.

11
Daftar Pustaka
1. Thalassemia. Surface D. Cooley Anemia Foundation. New York.
2. Richard E. Behrman, Robert M. kliegman, Ann M. Arvin. Ilmu Kesehatan Anak
Nelson. Vol 2. Edisi 15. Jakarta: EGC. 1999.
3. Pudjiadi H, Hegar B, Handryastuti S, Idris S, Gandaputra P, Harmoniati D, editors.
Pedoman Pelayanan Medis. Jilid 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2010.
4. Bakta I Made. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC. 2006.
5. Permono Bambang. Talasemia. Dalam : Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti dkk, editors.
Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2010.
6. Yuki Yunanda. Thalassemia. 2008. USU e-repository
7. Guidelines for the clinical care of patients with thalassemia in canada.2009.
www.thalassemia.ca diakses tanggal 24/02/2016

12