Anda di halaman 1dari 1

TINDAK LANJUT KONSELING TINDAK LANJUT KONSELING

Dengan ini saya menyatakan telah mengerti dan memahami hasil Konseling yang Dengan ini saya menyatakan telah mengerti dan memahami hasil Konseling yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan Lingkungan Puskesmas dan diberikan oleh Tenaga Kesehatan Lingkungan Puskesmas dan
selanjutnya akan saya lakukan hal-hal sebagai berikut: selanjutnya akan saya lakukan hal-hal sebagai berikut:
NO REKOMENDASI/TINDAK LANJUT KETERANGAN NO REKOMENDASI/TINDAK LANJUT KETERANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Catatan Pasien (masukan dan saran): Catatan Pasien (masukan dan saran):
1. .. 1. ..
2. .. 2. ..
3. .. 3. ..
Tempat, tanggal Tempat, tanggal
Pasien/keluarga Pasien Pasien/keluarga Pasien

() ()

Beri Nilai