PUSKESMAS : KECAMATAN : KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN NO REG. : NAMA PASIEN/KLIEN : NAMA KK : UMUR : (hari, bulan, tahun) JENIS KELAMIN : Laki-laki/Perempuan PEKERJAAN : ALAMAT : : DUSUN RT/RW : DESA KONSELING INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TANGGAL INTERVENSI KET. KONDISI/MASALAH SARAN/REKOMENDASI TANGGAL HASIL