Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN PASIEN/KLIEN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOTA :


PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN
NO REG. :
NAMA PASIEN/KLIEN : NAMA KK :
UMUR : (hari, bulan, tahun)
JENIS KELAMIN : Laki-laki/Perempuan
PEKERJAAN :
ALAMAT :
: DUSUN RT/RW
: DESA
KONSELING INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TANGGAL INTERVENSI KET.
KONDISI/MASALAH SARAN/REKOMENDASI TANGGAL HASIL

Beri Nilai