PERJANJIAN KERJASAMA

PEMANFAATAN SISTEM ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN

BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI

ANTARA

PT NTT Data Indonesia

DENGAN

KLINIK MULTAZAM

Nomor:

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Sistem Administrasi Pelayanan Kesehatan Berbasis
Teknologi Informasi ini (Perjanjian) dibuat dan ditandatangani pada hari ini Selasa, 07
Februari 2017, oleh dan antara:

PT NTT DATA INDONESIA, berkedudukan di Wisma 46-Kota BNI 4F Jl. Jend. Sudirman Kav. 1
Jakarta, Indonesia, suatu Perseroan Terbatas yang didirikan berdasarkan hukum Indonesia,
dan dalam perbuatan hukum ini secara sah diwakili oleh Jasri Tan dalam kapasitasnya
sebagai Kuasa Presiden Direktur berdasarkan Surat Kuasa Tertanggal 13 Januari 2015 Nomor:
01/CP/LGL.04/I/2015 secara sah bertindak untuk dan atas nama PT NTT Data Indonesia
(PIHAK PERTAMA);

dan

KLINIK MULTAZAM, berkedudukan di Jl. Raya Jakarta KM 11 KP.Nambo Desa Kaserangan Kec
Ciruas Serang-Banten, suatu yang didirikan berdasarkan
hukum Indonesia, dan dalam perbuatan hukum ini secara sah diwakili oleh Ifad Fadli dalam
kapasitasnya sebagai Direktur (PIHAK KEDUA).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing disebut sebagai Pihak dan secara
bersama-sama disebut sebagai Para Pihak.

Para Pihak bermaksud mengadakan kerjasama, dalam hal pemanfaatan sistem administrasi
pelayanan kesehatan berbasis Teknologi Informasi, yang terdiri atas jaringan sistem
informasi proses administrasi pelayanan kesehatan, pengolahan data elektronik dan aplikasi
milik PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelayanan kesehatan dan/ atau pengobatan oleh
PIHAK KEDUA sebagaimana dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini.

PASAL 1
PENGERTIAN

Pengertian istilah - istilah dalam Perjanjian ini:

1. Berita Acara Serah Terima adalah suatu dokumen yang memuat berita acara atas
penyerahan Medical Claim Terminal dari PIHAK PERTAMA dan penerimaan atas
Medical Claim Terminal tersebut oleh PIHAK KEDUA (Berita Acara).

2. Buku Panduan adalah buku yang memuat sekumpulan informasi mengenai

ketentuan teknis dari penggunaan dan/ atau cara kerja Sistem, spesifikasi Sistem,
prosedur administrasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada PIHAK KEDUA,
serta hal lainnya yang terkait dengan penggunaan Sistem PIHAK PERTAMA oleh
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 3. Call Center adalah layanan informasi terpusat PIHAK PERTAMA yang mendukung
penerimaan dan pengiriman informasi melalui komunikasi suara (telepon),
komunikasi melalui email (surat elektronik), faksimili dan/ atau kanal komunikasi
lainnya yang dapat dihubungi oleh PIHAK KEDUA dan Pasien.

4. Kartu adalah kartu dengan magnetic strip yang memuat nama Pasien, nomor
kepesertaan, nama Perusahaan atau Perusahaan Asuransi yang memberikan
jaminan kesehatan, serta keterangan mengenai hotline 24 (dua puluh empat) jam
PIHAK PERTAMA, yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai bukti bahwa
pemegang diberikan jaminan kesehatan atau merupakan tertanggung dari
Perusahaan atau Perusahaan Asuransi yang memiliki kerjasama dengan PIHAK
PERTAMA.

5. Mesin Terminal Multifungsi adalah suatu alat yang dipergunakan untuk

pengumpulan dan/atau transfer data sehubungan dengan pelayanan kesehatan
dan/atau jaminan kesehatan secara elektronik (Medical Claim Terminal).

6. Pasien adalah peserta dan/ atau keluarganya yang diberikan jaminan kesehatan
oleh Perusahaan atau merupakan tertanggung dari Perusahaan Asuransi yang
secara administratif terdaftar dalam database yang dikelola oleh PIHAK PERTAMA
yang dibuktikan dengan Kartu yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA .

7. Pasien Umum adalah setiap orang yang melakukan transaksi di rumah sakit, klinik,
dan/ atau tempat pelayanan kesehatan lainnya atas permintaan dan
persetujuannya sendiri dengan mana menanggung secara pribadi segala biaya
tertagih sebagai kewajibannya untuk membayar secara langsung ke rumah sakit,
klinik, dan/ atau tempat pelayanan kesehatan lainnya tersebut.

8. Pernyataan Konfirmasi adalah pernyataan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA

yang dipergunakan sebagai media konfirmasi bagi PIHAK KEDUA dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan rawat inap kepada Pasien sesuai dengan data
mengenai jaminan kesehatan yang ditanggung oleh Perusahaan dan/ atau
Perusahaan Asuransi.

9. Perusahaan adalah setiap badan usaha, baik berbadan hukum maupun tidak
berbadan hukum, yang berkewajiban untuk memberikan manfaat kepada Pasien
berupa jaminan kesehatan berdasarkan perjanjian maupun perikatan yang dibuat
di antara Perusahaan dan Pasien.

10. Perusahaan Asuransi adalah setiap badan usaha, baik berbadan hukum maupun
tidak berbadan hukum, yang bergerak dalam bidang jasa perasuransian yang
berkewajiban untuk memberikan penggantian terhadap Pasien berdasarkan
perjanjian maupun perikatan yang dibuat di antara Perusahaan Asuransi dan
Pasien.

11. Rujukan adalah Surat Pengantar yang diberikan oleh dokter untuk pemeriksaan
lebih lanjut ke unit spesialis atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

12. Sistem Administrasi Pelayanan Kesehatan Berbasis Teknologi Informasi adalah suatu
3

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 sistem berbasis teknologi informasi yang dikembangkan serta dimiliki oleh PIHAK
PERTAMA yang terdiri atas perangkat-perangkat keras serta piranti lunak, sistem
operasi dan/ atau aplikasi yang terpasang di dalamnya serta peralatan penunjang
lainnya yang berfungsi untuk mendukung proses administrasi dari pelayanan
kesehatan (Sistem) sebagaimana dimaksud dalam Lampiran A.

PASAL2
MAKSUD DAN TUJUAN

2.1 PIHAK PERTAMA akan menyediakan Sistem, berupa jaringan sistem informasi proses
administrasi pelayanan kesehatan, alat pengolahan data elektronik dan aplikasi guna
menunjang kegiatan usaha PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada Pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan yang tersedia di PIHAK KEDUA.

2.2 PIHAK KEDUA akan memanfaatkan Sistem sebagaimana dimaksud pada Pasal 2.1 dalam
pelaksanaan pemberian pelayanan kesehatan kepada Pasien.

2.3 Ketentuan teknis mengenai pelaksanaan Maksud dan Tujuan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2.1 akan dinyatakan dalam Buku Panduan yang akan disediakan oleh PIHAK
PERTAMA.

PASAL3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

3.1 Jangka Waktu Perjanjian yang telah disepakati oleh Para Pihak adalah selama 1 (satu)
tahun sejak ditandatangani Perjanjian ini.

3.2 Perjanjian ini dapat diperpanjang secara otomatis untuk jangka 1 (satu) tahun
berikutnya pada setiap akhir masa Perjanjian hingga adanya pengakhiran sebagaimana
dimaksud pada Pasal 7 Perjanjian ini.

PASAL4
H A K- H A K

4.1 HAK PIHAK PERTAMA

4.1.1 PIHAK PERTAMA berhak untuk menempatkan Medical Claim Terminal dan/ atau
peralatan penunjang dari Sistem milik PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha
dari PIHAK KEDUA. Pemasangan Medical Claim Terminal tersebut disertai
dengan Berita Acara yang ditandangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

4.1.2 Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK PERTAMA di
4

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA, maka:

a. PIHAK PERTAMA berhak untuk memeriksa dan melakukan pemeriksaan

berkala terhadap Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan
penunjang dari Sistem milik PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha
dari PIHAK KEDUA.

b. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapat pemberitahuan dari PIHAK

KEDUA sesegera mungkin apabila terjadi kerusakan dan/ atau hal-hal
apapun yang terjadi pada Medical Claim Terminal atau bagian peralatan
dari Sistem PIHAK PERTAMA yang dapat memengaruhi performa atau
cara kerjanya sehingga PIHAK PERTAMA dapat segera memperbaiki
Medical Claim Terminal dan atau peralatan -peralatan tersebut.

c. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan dan mengakses seluruh informasi

dan data terkait penggunaan pelayanan kesehatan Pasien dari PIHAK
KEDUA guna keperluan pengolahan data dan pelaksanaan Sistem.

d. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi medis Pasien dengan

cara dimasukkan oleh PIHAK KEDUA pada Medical Claim Terminal dan/
atau pada peralatan dari Sistem PIHAK PERTAMA.

4.1.3 Dalam hal belum terpasangnya Medical Claim Terminal, PIHAK PERTAMA tetap
berhak untuk mendapatkan dan mengakses seluruh informasi dan data terkait
dengan penggunaan pelayanan kesehatan Pasien serta informasi medis Pasien
dari PIHAK KEDUA, guna keperluan pengolahan data dan pelaksanaan Sistem
melalui media korespondensi Call Center.

4.1.4 PIHAK PERTAMA berhak melakukan pengecekan atas data kesehatan Pasien
kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Untuk memperoleh data mengenai kondisi umum kesehatan Pasien,

PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi dari PIHAK KEDUA.

b. Untuk mengetahui data pengobatan serta kondisi secara keseluruhan

dari Pasien, PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi atau data
dari dokter yang merawat dan atau dengan petugas medis PIHAK
KEDUA dengan izin dari dokter yang merawat.

4.1.5 PIHAK PERTAMA berhak mencantumkan logo PIHAK KEDUA sebagai pemanfaat
dari Sistem dalam seluruh sarana pemasaran PIHAK PERTAMA.

4.1.6 Pencantuman logo PIHAK PERTAMA sebagai salah satu mitra PIHAK KEDUA
dalam seluruh sarana pemasaran dan sarana informasi PIHAK KEDUA di wilayah
kerja PIHAK KEDUA.

4.1.7 PIHAK PERTAMA berhak untuk mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan
5

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 kedua belah Pihak.

4.2 HAK PIHAK KEDUA

4.2.1 PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan pelayanan administrasi data

mengenai rencana manfaat kesehatan Pasien melalui Call Center dari PIHAK
PERTAMA, selama belum terpasangnya Medical Claim Terminal di tempat
kegiatan usaha PIHAK KEDUA.

4.2.2 PIHAK KEDUA berhak untuk menerima pembayaran biaya pelayanan kesehatan
dari PIHAK PERTAMA, sepanjang Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi
telah menunjuk dan/atau mengkuasakan PIHAK PERTAMA untuk melakukan
kegiatan pembayaran untuk dan atas namanya itu kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Perjanjian ini.

4.2.3 Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK PERTAMA di
tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA maka:
a. PIHAK KEDUA berhak menggunakan Medical Claim Terminal dan/ atau
peralatan dari Sistem PIHAK PERTAMA yang ditempatkan di tempat
kegiatan usaha dari PIHAK KEDUA dalam rangka menunjang kegiatan
usaha PIHAK KEDUA;

b. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan layanan dan peralatan penunjang

lainnya yang berkaitan dengan pengoperasioan Medical Claim Terminal
dan/ atau peralatan penunjang dari Sistem PIHAK PERTAMA
sebagaimana ditentukan dalam Lampiran B.

4.2.4 PIHAK KEDUA berhak untuk meminta perbaikan atau penggantian Sistem dan/
atau Medical Claim Terminal kepada PIHAK PERTAMA dengan seketika apabila
terjadi kerusakan Sistem yang dapat menggangu jalannya kegiatan bisnis PIHAK
KEDUA.

4.2.5 PIHAK KEDUA berhak untuk mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan
kedua belah Pihak.

PASAL5
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN

5.1 KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

5.1.1. PIHAK PERTAMA wajib untuk melakukan pembayaran biaya pelayanan

kesehatan atas nama Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi, yang telah
menunjuk dan/atau mengkuasakan PIHAK PERTAMA untuk melakukan kegiatan
pembayaran untuk dan atas namanya itu, kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Perjanjian ini.
6

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 5.1.2. PIHAK PERTAMA wajib menjamin sepenuhnya pelaksanaan administrasi dan/
atau Sistem sesuai dengan ketentuan dan spesifikasi yang telah disepakati oleh
Para Pihak.

5.1.3. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pemasangan Medical Claim Terminal dan/
atau peralatan penunjang dari Sistem PIHAK PERTAMA di lokasi yang disepakati
bersama oleh kedua belah Pihak.

5.1.4. Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK PERTAMA di
tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA, maka:

a. PIHAK PERTAMA wajib memberikan layanan dan barang-barang

penunjang lainnya yang berkaitan dengan pengoperasian Medical
Claim Terminal dan/ atau peralatan dari Sistem kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana ditentukan dalam Lampiran B.

b. PIHAK PERTAMA wajib menyajikan informasi atau data secara online

melalui Sistem PIHAK PERTAMA mengenai cakupan serta batasan
anggaran dari jaminan kesehatan Pasien berdasarkan perjanjian atau
perikatan diantaranya dengan Perusahaan dan/ atau Perusahaan
Asuransi pada saat PIHAK KEDUA melakukan verifikasi Pasien secara
administratif melalui Sistem PIHAK PERTAMA.

c. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pemrosesan atas data-data yang

dimasukan oleh PIHAK KEDUA ke Sistem PIHAK PERTAMA untuk
kebutuhan pencatatan adminsitratif atas pelayanan kesehatan yang
diberikan dan kebutuhan penagihan biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Pasien oleh PIHAK KEDUA.

d. PIHAK PERTAMA wajib menginformasikan melalui Sistem PIHAK

PERTAMA mengenai data selisih biaya antara cakupan atau batasan
anggaran dari jaminan kesehatan Pasien dengan biaya riil atas
pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA, setelah PIHAK KEDUA telah
memasukkan data-data yang dibutuhkan dalam pengurusan
penagihan biaya secara lengkap ke Sistem PIHAK PERTAMA .

5.1.5. Dalam hal belum terpasangnya Medical Claim Terminal dan/ atau tidak
tersedianya Media Claim Terminal karena kendala teknis apapun sehingga
Sistem tidak dapat diakses secara mandiri oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA akan melakukan verifikasi data pasien termasuk namun tidak
terbatas pada kepesertaan pasien dan manfaat kesehatan (medical benefit
plan) melalui Call Center PIHAK PERTAMA sehingga Pasien tetap mendapatkan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA.

5.2 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 5.2.1 PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan kepada Pasien dan
Pasien Umum sesuai dengan ketersediaan layanan sebagaimana termasuk
dalam Lampiran C Perjanjian ini dan/atau Pernyataan Konfirmasi.

5.2.2 Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK PERTAMA di
tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA, maka:

a. PIHAK KEDUA wajib melakukan verifikasi administratif Pasien melalui

Sistem PIHAK PERTAMA dengan cara menggesek Kartu Pasien pada
Medical Claim Terminal setiap kali Pasien mendaftarkan diri untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Buku Panduan dari PIHAK KEDUA.

b. PIHAK KEDUA wajib menjaga dan merawat Medical Claim Terminal

dan/ atau peralatan penunjang dari Sistem dengan sebaik-baiknya
dengan memperhatikan petunjuk penggunaan dan cara
pemakaiannya, selama Perjanjian ini berlangsung.

c. PIHAK KEDUA wajib menjaga Medical Claim Terminal secara hati-hati

dan baik dan tidak akan mengalihkan, memodifikasi atau
menambahkan atau memberikan izin kepada pihak ketiga untuk
menggunakan Medical Claim Terminal.

d. PIHAK KEDUA wajib memasukkan seluruh informasi dan data yang

dibutuhkan oleh Sistem terkait penggunaan pelayanan kesehatan
Pasien dari PIHAK PERTAMA guna keperluan pengolahan data dan
pelaksanaan Sistem melalui Medical Claim Terminal.

e. PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan kepada PIHAK

PERTAMA sesegera mungkin apabila terjadi kerusakan terhadap
Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan dari Sistem atau hal-hal
apapun yang mengganggu performa Sistem sesuai ketentuan dalam
Lampiran B Perjanjian ini.

f. PIHAK KEDUA wajib mengikuti prosedur penggunaan Sistem yang

diterapkan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana dinyatakan dalam Buku
Panduan.

5.2.3 Dalam hal Medical Claim Terminal belum dipasang oleh PIHAK PERTAMA di
tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA dan/ atau terjadi kerusakan terhadap
Medical Claim Terminal atas adanya kendala teknis apapun sehingga PIHAK
KEDUA tidak dapat mengakses Sistem secara mandiri, maka PIHAK KEDUA
wajib melakukan verifikasi data Pasien melalui Call Center PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA juga tetap wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan Pasien setelah verifikasi dilakukan melalui Call Center PIHAK
PERTAMA.

5.2.4 Dalam hal Medical Claim Terminal belum dipasang oleh PIHAK PERTAMA di
8

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA dan/ atau terjadi kerusakan terhadap
Medical Claim Terminal atas adanya kendala teknis apapun sehingga Sistem
tidak dapat diakses secara mandiri oleh PIHAK KEDUA sebagaiman dimaksud
oleh Pasal 5.2.3, maka PIHAK KEDUA wajib mengirimkan catatan administratif
Pasien, data kesehatan Pasien, dan biaya dari pelayanan kesehatan Pasien
serta data terkait pelayanan kesehatan Pasien yang dibutuhkan oleh PIHAK
PERTAMA melalui Call Center PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA wajib untuk
memberikan notifikasi atas pengiriman dan/ atau data tersebut melalui
hotline 24 (dua puluh empat) jam PIHAK PERTAMA sebagaimana tertera pada
Kartu.

5.2.5 PIHAK KEDUA wajib memberikan informasi terkait pelayanan kesehatan kepada
Pasien berupa catatan administrastif, data kesehatan maupun biaya dari
pelayanan kesehatan, sesuai dengan izin dari Pasien untuk diketahui oleh
PIHAK PERTAMA.

5.2.6 PIHAK KEDUA wajib mencantumkan logo PIHAK PERTAMA sebagai salah satu
mitra PIHAK KEDUA dalam seluruh sarana pemasaran dan sarana informasi
PIHAK KEDUA di wilayah kerja PIHAK KEDUA.

PASAL 6
PEMBAYARAN

6.1 PIHAK KEDUA akan melakukan proses penagihan biaya pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam Lampiran D Perjanjian ini.

6.2 PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran paling lambat (tiga puluh) 30 hari kerja
setelah dokumen asli diterima lengkap oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA ke
rekening sebagai berikut:
Bank :
No. Rekening :
Cabang :
Nama Pemilik Rekening :

6.3 Apabila PIHAK PERTAMA belum melakukan pembayaran sebagaimana disebutkan

dalam Pasal 6.2 di atas maka PIHAK KEDUA akan memberikan surat peringatan
pertama kepada PIHAK PERTAMA untuk melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA.

6.4 Apabila setelah 15 (lima belas) hari sejak diterimanya surat peringatan pertama oleh
PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA tidak juga melakukan pembayaran maka PIHAK
KEDUA akan memberikan surat peringatan kedua kepada PIHAK PERTAMA.

6.5 Apabila setelah 15 (lima belas) hari sejak diterimanya surat peringatan kedua oleh
PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA tidak juga melakukan pembayaran maka PIHAK
KEDUA akan memberikan surat peringatan ketiga kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA akan memperlakukan Pasien sebagai Pasien Umum.

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 6.6 PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa segala bentuk layanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Pasien ditanggung dan/atau menjadi kewajiban
pembayaran oleh Perusahaan dan/atau Perusahaan Asuransi.

6.7 PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa segala bentuk kegiatan pembayaran atas
layanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 6.2 dari PIHAK PERTAMA adalah
semata-mata untuk dan atas nama Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi yang
telah menunjuk dan/atau mengkuasakan PIHAK PERTAMA untuk melakukan kegiatan
pembayaran tersebut. Dalam keadaan apapun, PIHAK KEDUA menyetujui bahwa
segala kewajiban pembayaran layanan kesehatan atas Pasien tidak akan beralih dari
Perusahaan dan/atau Perusahaan Asuransi kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL7
GANTI KERUGIAN

7.1 PIHAK PERTAMA akan melakukan pemeriksaan berkala terhadap Medical Claim
Terminal untuk menghindari adanya kerusakan karena kerugian, cidera, serta
kerusakan yang diderita karena penempatan, pemakaian, atau upaya penjagaan
terhadap Medical Claim Terminal.

7.2 PIHAK KEDUA akan bertanggung jawab dan memberi ganti rugi kepada PIHAK
PERTAMA atas kehilangan, pada Medical Claim Terminal atau suatu bagian
daripadanya karena sebab apapun, terlepas dari apakah kehilangan tersebut sebagai
akibat tindakan atau kelalaian PIHAK KEDUA atau bukan. PIHAK KEDUA wajib untuk
membayar biaya penggantian sebesar Rp 5.000.000,00 (lima juta rupiah) per Medical
Claim Terminal.

PASAL8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

8.1 Para Pihak berhak untuk mengajukan pengakhiran Perjanjian ini lebih awal:

i. paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal efektif pengakhiran
Perjanjian dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak yang lain
dan disetujui oleh Pihak tersebut; atau

ii. dengan segera dalam hal terdapat wanprestasi terhadap syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini oleh salah satu Pihak.

8.2 Untuk pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan
berlakunya ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia yang mensyaratkan keputusan pengadilan untuk mengakhiri berlakunya
suatu perjanjian.

10

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 PASAL9
PENANGANAN SETELAH BERAKHIRNYA PERJANJIAN

9.1 Setelah berakhirnya Perjanjian ini, PIHAK KEDUA harus mengembalikan selambat-
lambatnya 60 (enam puluh) hari kepada PIHAK PERTAMA seluruh Sistem, termasuk
namun tidak terbatas pada Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan beserta
perangkat lunak dan benda terkait lainnya yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA
dalam rangka Perjanjian ini.

9.2 Selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari, setelah Perjanjian ini berakhir, PIHAK
PERTAMA harus menghapus seluruh data-data milik PIHAK KEDUA yang tersimpan
dalam Sistem. Ruang lingkup pertanggungjawaban antara PIHAK PERTAMA dengan
PIHAK KEDUA setelah berakhirnya Perjanjian ini hanya terbatas pada pelaksanaan
Pasal ini.

9.3 Seluruh biaya sehubungan dengan pengembalian seluruh Sistem dan/ atau peralatan
beserta perangkat lunak dan benda terkait lainnya sebagaimana yang diatur di dalam
Pasal ini menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

9.4 Selama menunggu proses pengembalian seluruh system dan/ atau peralatan beserta
perangkat lunak lainnya, PIHAK KEDUA diwajibkan untuk menyimpan dan menjaga
Medical Claim Terminal tersebut dengan sebaik-baiknya.

P A S A L 10
KERAHASIAAN

10.1 Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang diterima selama
pelaksanaan Perjanjian ini, termasuk tetapi tidak terbatas pada informasi personal;
rahasia-rahasia dagang; metode cara (know-how); ide-ide; konsep-konsep; desain-
desain; gambar-gambar; piranti lunak; diagram-diagram alur; diagram-diagram; dan/
atau informasi yang terlindungi hak kepemilikan lainnya, yang diberikan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak yang lainnya dalam Perjanjian ini dalam bentuk fisik; atau
media elektromagnetik; atau media tidak berwujud lainnya berkaitan dengan
ketentuan dalam Perjanjian ini dan segala sesuatu yang dianggap oleh salah satu Pihak
sebagai informasi rahasia, dengan ketentuan, jika disampaikan dalam tulisan,
Informasi Rahasia diharuskan ditandai secara jelas sebagai Rahasia pada saat
pengungkapan kepada pihak penerima informasi dan jika disampaikan secara lisan,
Informasi Rahasia tersebut dimaksudkan secara jelas sebagai rahasia pada saat
pengungkapan sebagai Rahasia (Informasi Rahasia).

10.2 Para Pihak dan (para) pemegang saham (-pemegang saham)nya akan menggunakan
Informasi rahasia untuk kepentingan pelaksanaan Perjanjian semata kecuali diberi
kewenangan secara tertulis oleh pihak pemberi informasi, dan tidak akan
mengungkapkan atau membocorkan setiap Informasi Rahasia kepada pihak ketiga
11

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 manapun kecuali karyawan-karyawan, agen-agen, subkontraktor-subkontraktor dan
penasehat-penasehat independen (termasuk penasehat hukum dan penasehat teknis
yang ditunjuk oleh Pihak Penerima Informasi) untuk mengetahui Informasi Rahasia
tersebut. Pihak penerima informasi akan dengan segera memberitahukan karyawan-
karyawan, agen-agen, subkontraktor-subkontraktor dan penasehat-penasehat
independen yang terhadapnya Informasi Rahasia tersebut diungkapkan dengan
disertai kewajiban-kewajiban mereka berdasarkan Perjanjian ini dan akan mengambil
semua tindakan-tindakan yang diperlukan untuk memastikan bahwa kerahasiaan dari
Informasi Rahasia tersebut akan tetap terjaga secara ketat sesuai dengan Perjanjian
ini. Pihak penerima informasi sepakat untuk menggunakan Informasi Rahasia dengan
penuh keberhati-hatian, dengan ketentuan memperlakukan sama layaknya untuk
melindungi informasi terkait kerahasiaan dan hak kepemilikan, untuk menghindari
penyalahgunaan wewenang, pengungkapan, publikasi atau penyebaran Informasi
Rahasia.

10.3 Tanpa mengenyampingkan ayat sebelumnya, segala benda dan informasi tidak
dianggap sebagai Informasi Rahasia:
i. sudah menjadi domain publik;
ii. didapatkan dari pihak ketiga tanpa kewajiban atau adanya sifat kerahasiaan;
iii. disetujui secara tertulis untuk diketahui oleh pihak lain;
iv. dikembangkan oleh suatu Pihak atau menjadi diketahui tanpa mengikat kepada
informasi rahasia;
v. diungkapkan oleh pemegang hak cipta dari perangkat lunak yang mempunyai
hak tersebut.

10.4 Tanpa mengenyampingkan ketentuan pada Pasal ini, Para Pihak dapat
mengungkapkan Informasi Rahasia jika diperlukan atas permintaan otoritas hukum
atau pemerintahan, persyaratan atau perintah, dengan ketentuan bahwa pihak
penerima informasi akan segera melakukan tindakan-tindakan yang patut untuk
memberikan pihak pemberi informasi pemberitahuan tertulis sebelumnya untuk
memenuhi permintaan, persyaratan atau perintah tersebut. Namun demikian,
pengungkapan kepada (para) pemegang saham dari pihak penerima informasi dan
pihak pemberi informasi diizinkan tanpa adanya pemberitahuan tertulis sebelumnya.

10.5 Kewajiban untuk menjaga Informasi Rahasia berdasarkan Pasal ini tetap berlaku
hingga 1 (satu) tahun semenjak Perjanjian ini berakhir.

P A S A L 11
KETENTUAN UMUM

11.1 Keberlakuan, penafsiran dan pelaksanaan dari Perjanjian ini tunduk kepada dan
ditafsirkan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia.

11.2 Para Pihak sepakat bahwa apabila terdapat konflik, kontroversi-kontroversi atau
perbedaan-perbedaan (Perselisihan) yang mungkin timbul di antara Para Pihak
dalam Perjanjian ini, dari atau berkaitan dengan Perjanjian ini, atau pelaksanaannya,
termasuk namun tidak terbatas pada setiap Perselisihan mengenai keberadaan,
keberlakuan, pengakhiran atau hak-hak dan kewajiban-kewajiban dari masing-masing
12

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 Pihak, akan diselesaikan sesuai dengan peraturan Badan Arbitrase Nasional Indonesia.
Pelaksanaan sidang akan dilakukan di Jakarta, Indonesia dengan menggunakan Bahasa
Inggris. Putusan yang diberikan oleh para arbiter merupakan putusan yang final dan
mengikat bagi Para Pihak. Ketetapan terhadap putusan tersebut dapat diajukan
kepada pengadilan yang mempunyai kewenangan yurisdiksi. Arbitrase akan dilakukan
oleh tiga (3) arbiter. Setiap Pihak harus menentukan satu (1) arbiter. Kedua arbiter
yang telah dipilih harus menentukan arbiter ketiga, yang merupakan ketua dari majelis
arbitrase tersebut.

11.3 Semua pemberitahuan yang diperlukan atau diperbolehkan untuk diberikan

berdasarkan Perjanjian ini harus dibuatkan dalam bentuk tertulis, dan harus
disampaikan melalui faksimili atau surat pos udara kepada alamat tujuan yang tertera
di bawah ini atau kepada alamat lainnya yang ditunjuk secara tertulis oleh Para Pihak,
apabila pemberitahuan tersebut dikirim melalui faksimili, maka pemberitahuan
tersebut harus dikonfirmasikan melalui pos udara. Semua pemberitahuan akan
dianggap telah diterima pada hari pemberitahuan tersebut diterima

PIHAK PERTAMA
PT. NTT Data Indonesia
WISMA 46 Kota BNI LT. 4, JL. Jend. Sudirman Kav. 1 Jakarta 10220
Telepon : 021 - 574-6060
Faximile : 021 - 574-2156
Email : shealth.ndid@nttdata.com
phealth.ndid@nttdata.com

U.p : - Provider Relationship Section

- Service/Operation Section
PIHAK KEDUA
Klinik Multazam
Jl. Raya Jakarta KM. 11 Kp. Nambo Desa Kaerangan Kec Ciruas Serang-
Banten
Telepon : (0254) 793094
Faximile :
Email : multazam23@gmail.com
U.p : PIC 1 :

PIC 2 :

11.4 Setiap Pihak dilarang mengalihkan atau memindahkan hak-haknya atau melimpahkan
tugas-tugasnya atau kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini kepada pihak
ketiga manapun tanpa adanya persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak lainnya.

11.5 Tidak ada pihak manapun yang harus bertanggungjawab terhadap pihak yang lainya
atas penundaan dalam pelaksanaan kewajiban apapun berdasarkan Perjanjian ini yang
disebabkan oleh sebab yang wajar, termasuk, namun tidak terbatas pada, tindakan
Tuhan, kebakaran, pemogokan yang tidak melibatkan pegawai-pegawainya,
kecelakaan, perang, baik dideklarasikan maupun tidak dideklarasikan, embargo,
larangan hukum, kerusuhan, pemberontakan, banjir, dan tindakan pemanfataan
perusahaan; dengan ketentuan, pihak tersebut harus memberi pemberitahuan kepada
13

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 pihak yang lain atas keadaan atau antisipasi penundaan, mengambil langkah-langkah
yang patut untuk meminimalisir penundaan dan menanggulangi akibat-akibatnya. Dan
dengan segera melanjutkan pelaksanaan kewajiban ketika penyebab dari penundaan
sudah hilang.

11.6 Suatu kegagalan dari pihak lainnya untuk melaksanakan hak apapun yang diberikan
berdasarkan perjanjian ini, tidak dapat dianggap sebagai suatu bentuk pelepasan hak.

11.7 Jika terdapat ketentuan atau bagian dari Perjanjian ini yang akan dianulir atau tidak
dapat dilaksanakan, maka ketentuan-ketentuan lainnya yang ada didalam Perjanjian
ini dan bagian-bagian lainnya yang ada dari ketentuan yang dinyatakan dianulir/
dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan sebagian, akan tetap berlaku efektif.

11.8 Dalam keadaan apapun tidak ada Pihak yang bertanggung jawab terhadap Pihak
lainnya atau setiap orang atau pihak ketiga manapun atas kerugian tidak langsung,
insidental, khusus atau konsekuensial, termasuk namun tidak terbatas pada
kehilangan keuntungan atau pendapatan dan/atau pengenaan bunga, baik dalam
wanprestasi, perbuatan melawan hukum, atau lainnya yang timbul dari atau
sehubungan dengan Perjanjian ini dan meskipun kemungkinan kerugian tersebut telah
diberitahukan kepada Pihak lainnya.

11.9 Satu-satunya ganti rugi yang akan diberikan oleh suatu Pihak adalah terbatas pada
kerugian yang bersifat nyata dan langsung yang sebenar-benarnya diderita oleh Pihak
lainnya, yang terbukti diakibatkan oleh kelalaiannya sebagaimana ditentukan oleh
pengadilan dalam kompetensi yurisdiksinya

11.10 Dalam hal terdapat suatu ketentuan dalam Perjanjian ini atau suatu kewajiban atau
pemberian hak oleh salah satu pihak dinyatakan tidak sah atau tidak dapat
dilaksanakan berdasarkan putusan atau keputusan pengadilan, ketentuan selain hal
tersebut di dalam Perjanjian ini harus tetap dinyatakan sah dan dapat dilaksanakan
berdasarkan ketentuan ini.

11.11 Perjanjian ini merupakan keseluruhan perjanjian antara Para Pihak sehubungan
dengan pokok dari Perjanjian ini dan menggantikan seluruh perjanjian-perjanjian dan
pemahaman-pemahaman sebelumnya baik lisan dan tertulis antara kedua belah Pihak
sehubungan dengan hal-hal pokok Perjanjian. Tidak ada pengubahan atau modifikasi
terhadap Perjanjian ini menjadi sah atau mengikat Para Pihak, terkecuali dibuat secara
tertulis dan ditandatangani oleh kedua pihak oleh perwakilan mereka yang diberikan
kewenangan secara sah.

11.12 Perjanjian ini termasuk Lampiran(-Lampiran) yang tercantum di dalamnya,

menyatakan keseluruhan kesepakatan dari Para Pihak, dan menggantikan serta
menggabungkan seluruh proposal sebelumya, kesepakatan dan seluruh perjanjian
lainnya, secara verbal dan tertulis di antara Para Pihak terkait subyek yang diatur di
sini. Dalam hal Lampiran bertentangan dengan Perjanjian, syarat dan ketentuan dari
Lampiran harus dinyatakan berlaku, tetapi hanya sebatas pada ketentuan jasa yang
dinyatakan secara tegas dalam Lampiran. Tidak ada modifikasi, perubahan, tambahan
terhadap atau pelepasan hak atas Perjanjian ini atau setiap bagian daripadanya, yang
mengikat Para Pihak di sini kecuali dibuat dalam bentuk tertulis dan dikehendaki untuk
mengikat oleh kedua belah pihak
14

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 11.13 Seluruh judul dalam Perjanjian ini adalah semata untuk memudahkan, dan tidak dapat
mempengaruhi atau digunakan sebagai dasar intrepretasi dari Perjanjian ini.

P A S A L 12
PENUTUP

12.1 Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini telah disepakati
bersama untuk diatur tersendiri dalam suatu perjanjian tambahan (addendum) yang
merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

12.2 Bila terdapat kewajiban yang belum dapat diselesaikan oleh masing-masing Pihak, maka
Para Pihak akan menyelesaikan masing-masing kewajibannya dan bertanggung jawab
sampai kewajiban tersebut terselesaikan.

12.3 Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah-pisahkan, bermaterai
cukup, dibuat rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DEMIKIANLAH Perjanjian ini dilaksanakan dan ditandatangani secara sah oleh perwakilan
masing-masing Pihak dalam dua salinan asli.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

PT NTT Data Indonesia Klinik Multazam

(____Jasri Tan___) (______Ifad Fadli____________)

Kuasa Presiden Direktur Direktur

15

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 LAMPIRAN A

RUANG LINGKUP KERJA SISTEM

Ruang lingkup kerja Sistem yang akan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dan telah dipahami oleh Para Pihak adalah sebagai berikut.

Proses verifikasi keanggotaan Pasien pada Perusahaan

dan/ atau Perusahaan Asuransi secara online (Patient
membership status verification);
beneficiary benefit plan entitlement;
Proses konfirmasi batasan anggaran dari jaminan
Ruang Lingkup Kerja kesehatan yang dimiliki Pasien berdasarkan perjanjian
Sistem atau perikatan dengan Perusahaan dan/ atau
Perusahaan Asuransi (confirmation of beneficiary benefit
plan coverage limit budget);
Proses konfirmasi persetujuan penggunaan anggaran
jaminan kesehatan Pasien (budget approval
confirmation);

Penyajian data status keanggotan Pasien;

Konfirmasi batasan anggaran dari jaminan kesehatan
yang dimiliki Pasien;
Lingkup Hasil Kerja
Konfirmasi persetujuan penggunaan anggaran jaminan
kesehatan;

Tempat Pelaksanaan Indonesia

Fitur : Magnetic Swipe Reader (MSR), Wi-Fi,

Camera, 3G (2100), User-replaceable
battery, Cross laser light, DC power
outlet, Cash box interface, RJ45 port,
HDMI, Serial port, RS232 port, RJ11
port, Headset, Microphone, OTG, 2 USB
ports
Software : Android, NTT Data Medical Claim
Spesifikasi
Application
CPU : 1608.0 MHz Dual Core ARM7
(VFPv3)
GPU : Mali-400 MP
Resolusi Layar : 480 x 764
Kerapatan Layar: 120 dpi
ROM : 1007.9 MB

16

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 LAMPIRAN B

PENYEDIAAN LAYANAN DAN BARANG-BARANG PENUNJANG SISTEM

Ruang lingkup layanan dan barang-barang penunjang Sistem yang akan diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dan telah dipahami oleh Para Pihak adalah sebagai berikut.

Pelayanan Call Center 24 jam setiap hari

Pemeliharaan Perangkat Medical Claim Terminal berupa:
melakukan maintenance service untuk setiap Medical
Claim Terminal di lokasi PIHAK KEDUA per 3 (tiga) bulan
sekali jika dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
Layanan Penunjang
Apabila terdapat permasalahan teknis pada Medical
Claim Terminal, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
untuk menginformasikannya kepada PIHAK PERTAMA
dan PIHAK PERTAMA akan segera memperbaiki Medical
Claim Terminal tersebut.

Medical Claim Terminal

Termal Paper (Kertas Termal)
Termal Paper akan disediakan sebanyak 2 (dua)
gulungan setiap bulannya. PIHAK KEDUA dapat
mengajukan penambahan kepada PIHAK PERTAMA
dengan persetujuan PIHAK PERTAMA .
Kartu SIM (Kartu Telephone)
PIHAK PERTAMA akan menyediakan Kartu SIM (SIM
Barang-Barang Penunjang Card) kepada PIHAK KEDUA sebagai sarana penunjang
Medical Claim Terminal yang telah melakukan
kerjasama dengan PIHAK PERTAMA;
Untuk setiap Kartu SIM (SIM Card) yang digunakan,
PIHAK PERTAMA akan menanggung seluruh biaya
tertanggung yang tercatat setiap bulannya
Buku Panduan
Buku Panduan Rawat Jalan
Buku Panduan Rawat Inap

17

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 LAMPIRAN C

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN PADA BENEFICIARY BENEFIT PLAN

Rawat Inap, yakni perawatan tinggal di Rumah sakit

minimal 24 (dua puluh empat) jam;
Rawat Jalan, yakni perawatan di Poliklinik dan atau di
UGD;
One Day care (Pelayanan Rawat Sehari), yakni tindakan
spesialis yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan atau
tanpa anestesi di mana peserta dapat langsung pulang,
tanpa harus melaksanakan rawat inap (merupakan paket
tindakan yang terdiri dari tindakan dokter, anestesi dan
obat, serta sewa kamar);
Tindakan Operasi, yakni tindakan medis spesialis dengan
menggunakan sayatan pada organ tubuh dengan atau
tanpa tenaga anestesi pada ruangan tertentu (operation
theatre).
One Day Surgery (Pelayanan Operasi Sehari), yakni
Tindakan Operasi yang tidak memerlukan rawat inap;
Pelayanan Emergency (Keadaan Darurat), yakni keadaan
yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis
segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan
hal yang fatal bagi pasien (dibuktikan dengan data resep
obat dan atau bukti tindakan yang diberikan oleh dokter
Ruang Lingkup yang merawat);
Pembedahan dan segala jenis tindakan medis lainnya;
Pelayanan Maternitas / Kehamilan, yakni pelayanan
kesehatan dan atau pengobatan sejak ibu dinyatakan
hamil (terjadi konsepsi), perawatan kehamilan (ante
natal care), persalinan baik persalinan normal maupun
persalinan dengan penyulit dan masa nifas;
Perawatan Gigi Dasar, yakni pelayanan yang diberikan
oleh dokter gigi umum yang mencakup konsultasi,
pembersihan karang gigi, tambal gigi dengan dengan
bahan yang bukan dari logam mulia, cabut gigi tanpa
operasi dan dental radiology (panoramic) atau pelayanan
lain yang akan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA.
Perawatan Khusus, yakni perawatan yang membutuhkan
ruangan perawatan, tindakan, obat-obatan dan tenaga
ahli dan memerlukan pemeriksaan lebih intensif,
misalnya perawatan di ICU (Intensive Care Unit), ICCU
(Intensive Coronary Care Unit), HCU (High Care Unit),
PICU (Pediatric Intensive Care Unit), Unit Luka Bakar,
Unit Perinatologi.
Laboratorium dan seluruh sarana penunjang diagnostik
lainnya;
Penyediaan obat atau terapi yang dibutuhkan Pasien,

18

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 meliputi semua jenis obat-obatan yang sesuai dengan
kebutuhan medis dapat diberikan dengan diminum,
disuntik, dioles, dihirup, atau diteteskan sesuai dengan
Daftar Obat Essensial Nasional, ISO (International
Standard Organization) yang diakui oleh Departemen
Kesehatan dalam rangka penyembuhan atau
pemeliharaan kesehatan kecuali bersifat vitamin atau
makanan, suplemen tidak termasuk obat-obatan yang
masih bersifat percobaan atau hipotesa;
Penyediaan alat bantu dengan Protesa yang dibutuhkan
Pasien, yakni peralatan medis (medical equipment) yang
karena keterbatasan pasien dibutuhkan untuk
memperbaiki fungsi anggota gerak maupun fungsi
penglihatan atau pendengaran. Alat-alat tersebut di atas
adalah tidak terbatas kepada kursi roda, tongkat, collar
splint, pen, hearing aid, protesa anggota gerak atau mata
dengan harga yang telah disepakati bersama

Tempat Pelaksanaan Indonesia

PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan bagi

Pasien dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab dan bukan ditujukan untuk kepentingan
pendidikan dengan alasan apapun juga;
PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada Pasien termasuk didalamnya layanan medis,
layanan pemakaian alat-alat kesehatan, kedokteran serta
layanan pendukung lainnya dimana layanan tersebut
diperlukan sesuai standar medis dan bukan semata-mata
untuk memenuhi kehendak Pasien atau dokter;
Ketentuan PIHAK KEDUA akan merujuk Pasien ke rumah sakit dan/
atau klinik lain apabila hal tersebut dipandang perlu dan
sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku dan atau
yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki
oleh PIHAK KEDUA;
Apabila diperlukan Rujukan ke tempat pelayanan
kesehatan lain bagi Pasien, maka PIHAK KEDUA hanya
dapat merujuk ke tempat pelayanan kesehatan lainnya
yang merupakan mitra atau pemanfaat Sistem dari PIHAK
PERTAMA.

19

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 LAMPIRAN D

KETENTUAN PEMROSESAN PENAGIHAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

PIHAK KEDUA wajib memberikan notifikasi kepada PIHAK

PERTAMA, bila biaya pelayanan kesehatan sudah
mencapai Rp. 5.000.000,- (lima juta Rupiah) atau
kelipatannya pada semua kasus dan juga bila ada
penyewaan alat-alat khusus atau tindakan medis khusus
lainnya melalui Sistem yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA;

Setelah Pasien lepas rawat inap, maka PIHAK KEDUA akan

melakukan penagihan atas biaya pelayanan kesehatan
yang tertagih atas Pasien pada setiap tanggal 15 (lima
belas) dan 30 (tiga puluh) kepada Perusahaan dan/ atau
Perusahaan Asuransi melalui Sistem yang disediakan oleh
PIHAK PERTAMA;

Pihak Rumah Sakit harus melengkapi tagihannya kepada

Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi dengan :
a) fotokopi bukti kepesertaan
b) fotokopi identitas Pasien yang memperoleh
pelayanan
c) formulir rawat inap
Ketentuan
d) formulir rawat jalan (khusus rawat jalan)
e) kuitansi asli rumah sakit dan/ atau klinik dibubuhi
materai sesuai nominal
f) perincian asli biaya perawatan termasuk biaya
dokter, dan lain sebagainya
g) perincian asli biaya pembedahan dan tindakan
medis lainnya
h) perincian asli pemakaian obat-obatan selama
perawatan
i) hasil asli laboratorium dan penunjang diagnostik
lainnya
j) resume medis.

Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan

kepada Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi harus
berdasarkan atas tarif yang berlaku sesuai dengan
kesepakatan bersama antara Perusahaan dan/ atau
Perusahaan Asuransi dengan PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA akan melakukan pemrosesan atas data

tagihan yang masuk melalui Sistem PIHAK PERTAMA
setelah data-data terkait Pasien dan penggunaan

20

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

 pelayanan kesehatan dimasukkan dan/ atau diunggah ke
Sistem PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu 14 (empat
belas) hari Kerja untuk diteruskan kepada Perusahaan atau
Perusahaan Asuransi;

PIHAK PERTAMA tidak akan memproses data tagihan rawat

inap yang masuk melalui Sistem PIHAK PERTAMA setelah
lewat masa 1 (satu) bulan sejak Pasien lepas rawat inap.

21

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________