Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS ANAK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 2 TAHUN DENGAN


HEMOFILIA DAN PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Pembimbing :
dr. Raden Setiyadi Sp.A

Disusun oleh :
Wahyu Honimah
030.12.276

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
PERIODE 27 FEBRUARI 2017 26 MEI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi laporan kasus dengan judul


Seorang Laki-Laki Dengan Hemofilia dan Perdarahan Intraserebral

Penyusun:
Wahyu Honimah
030.12.276

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan
kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSU Kardinah Kota Tegal
periode 27 Februari 2017 26 Mei 2017

Tegal, April 2017

dr. Raden Setiyadi, Sp.A


BAB I
STATUS PASIEN
STATUS PASIEN LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL
Nama : Wahyu Honimah Pembimbing : dr. Raden Setiyadi, Sp.A.
NIM : 030.12.276 Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN
Data Pasien Ayah Ibu
Nama An. P Tn B Ny. R
Umur 2 thn 47 tahun 40 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan
Alamat Jln. Werkudoro no.9 RT 5 RW 6 slerok
Agama Islam Islam Islam
Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa
Pendidikan - SD SD
Pekerjaan - Tukang parkir Ibu Rumah Tangga
Penghasilan - Rp 60ribu/hari,- -
Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung
Asuransi BPJS
No. RM 824155
Tanggal masuk RS 5 April 2017

II. ANAMNESIS

Data anamnesis diperoleh secara alloanamnesis kepada ibu pasien (Ny. R, 40 tahun)
pada tanggal 12 April 2017 di PICU 3 RSU Kardinah pukul 08.30 WIB.
Keluhan Utama
- Mual muntah

Keluhan Tambahan
- Batuk ,demam, kejang, mengantuk.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien seorang anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke IGD dengan keluhan mual
muntah 5 hari SMRS. Muntah 2x isi makanan.
Tiga minggu SMRS pasien sempat terjatuh, saat bermain dibawah hujan bersama
kakaknya. Satu minggu kemudian pasien demam, demam naik turun, naik tidak menentu,
kadang-kadang malam, kadang siang. Demam disertai batuk. Ibu pasien kemudian ke
puskesmas untuk berobat. Sudah ada perbaikan. Namun 1 minggu kemudian pasien demam
dan mual muntah kembali, kemudian untuk yg ke dua kalinya pasien berobat kepuskesmas,
ada perbaikan , setelah lima hari demam perbaikan namun pasien masih mual muntah,
muntah seiap kali diberi makan akhirnya pasien datang ke IGD RSUD Kardinah.
Ibu pasien menyangkal adanya keluhan pingsan, kejang, nyeri kepala, mencret. BAB
dan Bak lancar, tidak ada keluhan, makan minum banyak.
Setelah 5 hari dirawat di rumah sakit, keluhan mulai berkurang, namun pada saat itu
juga tiba-tiba pasien kejang-kejang. Kejang dua kali. Kejang pertama berlangsung 10 menit
dengan kejang hanya pada tangan disertai keluar liur dari mulut dan mata mendelik keatas,
lalu kejang kedua berlangsung 10 menit dengan kejang tangan dan kaki kanan mata
mendelik keatas. Jarak antara kejang pertama dengan kejang kedua 10 menit, dan setalah
kejang pasien tidak sadarkan diri 30 menit. Pasien juga sering mengantuk, dan susah untuk
dibangunkan, sehingga dari pihak rumah sakit memindahkan pasien dari bangsal ke PICU.
Riwayat Penyakit Dahulu
Dehidrasi karena minum sedikit, anemia karena Hb rendah.
Riwayat Penyakit Keluarga
Hemophilia, hipertensi, DM, stroke, liver..
Riwayat Lingkungan Rumah
Pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan 5 saudara kandungnya dirumah pribadi.
Rumah berada di kawasan yang padat penduduk dengan luas 15 meter x 10 meter. Tempat
tinggal pasien memiliki 4 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur. Rumah memiliki 5
jendela yang selalu dibuka setiap pagi. Atap dari genteng. Penerangan dengan listrik. Air
berasal dari air tanah . Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari sumber air. Air limbah
rumah tangga disalurkan melalui selokan di depan rumah.
Kesan : keadaan rumah dan ventilasi cukup baik, keadaan lingkungan rumah cukup
baik.

Riwayat Sosial Ekonomi


Ayah seorang tukang parkir dengan penghasilan per hari Rp 60ribu dan ibu pasien
seorang ibu rumah tangga. Orangtuanya menanggung kebutuhan ke 6 orang anaknya.
Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang.
Riwayat Kehamilan dan Prenatal
Ibu os berusia 37 tahun saat mengandung pasien. Ibu os tahu mengandung saat usia
kandungan empat bulan, setelah itu rutin memeriksakan kehamilannya secara teratur satu kali
setiap bulan dibidan. Ibu tidak pernah mendapatkan suntikan TT. Riwayat darah tinggi,
kencing manis, perdarahan selama hamil, kejang, trauma, keputihan, pijat saat hamil
disangkal. Selama hamil, ibu makan 2- 3 kali sehari, berupa nasi, dengan variasi telur atau
tempe, ibu pasien mengaku kadang-kadang mengkonsumsi sayuran dan susu.
Kesan: riwayat prenatal kurang baik
Riwayat Kelahiran
Tempat kelahiran : Praktek bidan
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Normal
Masa gestasi : 34 minggu pada G8P7A1
Keadaan bayi
Berat badan lahir : 2600 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Lingkar kepala : ibu tidak tahu
Keadaan lahir : Langsung menangis, kulit akrosianosis, dan tonus otot baik
Nilai APGAR : ibu tidak tahu
Plasenta : Tidak terdapat lilitan tali pusat pada saat kelahiran
Kelainan bawaan : Tidak ada
Penyulit : Tidak ada
Air ketuban : Jernih
Suntik Vit K : Sudah
Kesan: neonatus preterm, dengan lahir spontan, bayi dalam keadaan
bugar.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan setelah kehamilan dilakukan di posyandu .
Corak Reproduksi Ibu
Ibu P8A1, pasien merupakan anak ke 8 berjenis kelamin laki-laki dari 8 bersaudara.
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien mengaku saat ini mengonsumsi pil KB
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan:
Berat badan lahir 2600 gram. Panjang badan lahir 48 cm.
Perkembangan:
Berat badan lahir anak 2600 gr. Berat badan sekarang 9,1 kg dengan tinggi badan
sekarang 135 cm.
Senyum : Ibu pasien lupa
Tengkurap : 2 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 13 bulan
Berbicara : 12 bulan
Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak baik. Tidak ada
keterlambatan kemampuan psikomotor
Riwayat Makan dan Minum Anak
Ibu memberikan anak ASI eksklusif sampai saat ini. Usia 5 bulan diberikan ASI dan
buah pisang yang dilumatkan, sereal, sebanyak dua kali sehari. Usia 1,3 tahun sampai
sekarang, anak sudah diberikan nasi, dan lauk pauk.
Riwayat Imunisasi
VAKSIN ULANGAN
DASAR (umur)
(umur)
BCG 0 bulan - - - - - -
DTP/ DT - 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
POLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
CAMPAK - - - 9 bulan - - -
HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan - 6 bulan - - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur, belum dilakukan


imunisasi ulangan

Silsilah Keluarga
Keterangan : = Laki-laki = Perempuan = Pasien

= meninggal = penderita hemophilia

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan dilakukan di Ruang PICU 3 RSU Kardinah Tegal pada hari rabu tanggal
12 April 2017 pukul 08.30 WIB.
A. Kesan Umum
a. Kesan Umum
Tampak sakit : sedang, lemas
Kesadaran : CM
Kejang : (-)
Sianosis : (-)
Pucat : (-)
Kesan gizi : cukup
B. Tanda Vital
Nadi : 124 x/menit, reguler, kuat, isi cukup.
Laju nafas : 24 x/menit, reguler.
Suhu : 37,9C
Tekanan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
SpO2 : 99%
C. Data Antropometri
Berat badan : 9,1 kg
Tinggi badan : 135 cm

D. Status Generalis
Kepala : normosefal
Rambut : berwarna hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut
Wajah : Normal, simetris
Mata : Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-)
: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
: Katarak kongenital (-/-),glaukoma kongenital (-/-)
Hidung : bentuk simetris, septum deviasi (-), sekret (-/-), nafas
cuping hidung (-)
Telinga : normotia
Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), trismus(-)
Labioschizis (-), palatoschizis (-)
Leher : Simetris, tumor (-), tanda trauma (-)
Kulit : turgor kulit baik
Thorax :
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri
: Kulit merah muda, tidak ada efloresensi bermakna
: Sternum dan iga normal
: Retraksi substernal (-)
: Gerak napas simetris, tidak ada hemithoraks yang
tertinggal
Palpasi : Simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal,
Areola mammae penuh, benjolan 1-2 mm
Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki basah halus(-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-),


gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, datar, distensi (-), turgor kulit baik
Perkusi : tidak dilakukan
Vertebrae : DBN
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki
Anorektal : tidak diperiksa
Ekstremitas : keempat ekstrimitas lengkap, simetris
Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
CRT < 2 < 2
Oedem -/- -/-
Tonus Otot Normotonus Normotonus
Trofi Otot Normotrofi Normotrofi
Ref. Fisiologis + +
Ref. Patologis - -

STATUS NEUROLOGIS

Saraf cranialis

- N. I (Olfaktorius)
Tidak dilakukan pemeriksaan
- N. II dan III (Opticus dan Occulomotorius)
Pupil bulat isokor 3mm / 3mm, RCL +/+, RCTL +/+
- N. IV dan VI (Trochlearis dan Abducens)
Gerakan bola mata baik ke segala arah
- N. V (Trigeminus)
Tidak ada gangguan sensibilitas wajah
- N. VII (Facialis)
Wajah simetris
Motorik: dapat menutup mata sempurna, dapat mengernyitkan dahi, dan dapat
tersenyum dengan baik
Sensorik: tidak ada gangguan pengecapan
- N. VIII (Vestibulo-kokhlearis)
Dapat mendengar bunyi gesekan jari pada kedua telinga
- N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Tidak ada gangguan menelan
- N. XI (Aksesorius)
Dapat mengangkat kedua bahu dan memutar kepala dengan baik
- N. XII (Hipoglosus)
Gerakan lidah tidak terganggu, tidak terdapat paralisis, kekuatan lidah baik
IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri Pemeriksaan Status Gizi


Anak perempuan usia 2 Pertumbuhan persentil anak menurut CDC sebagai berikut:
tahun 1. BB/U= 9,1/13 x 100% = 70% (berat badan
Berat badan 9,1 kg menurut umur kurang)
Tinggi badan 135 cm 2. TB/U = 135/133 x 100% = 101,5 % (tinggi badan
Lingkar kepala 51 cm menurut umur normal)
3. BB/TB = 9,1/135x 100% = 75 % (gizi kurang
menurut berat badan per tinggi badan)
Kesan: Anak laki-laki usia 2 tahun, status gizi kurang
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05/04/2017 Pukul 16.17 WIB

Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 8,7 g/dL 10,7-14,7
Leukosit 14,0 103/uL 4,5-13,5
Hematokrit 26,3 % 33-41
Trombosit 626 103/uL 150-521
Eritrosit 3,4 106/uL 3,7-5,7
RDW 13,7 % 11,5-14,5
MCV 77,4 U 73-101
MCH 25,6 Pcg 22-34
MCHC 33,1 g/dl 26-34
Diff
Neutrophil 60,7 50-70
Limfosit 29,2 25-40
Monosit 9 2-8
Eosinophil 0 2-4
Basophil 0,2 0-1
Laju Endap Darah
LED 1 jam 102 mmol/L 0-15
LED 2 jam 117 mmol/L 0-25
Imunologi
CRP POS 96 NEGATIF

Kkkkk

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 06/4/2017 Pukul 07.01


Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
PT 11,3 Detik 9,8-15
APTT 166,1 Detik 20-45

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 07/04/2017 Pukul 09.52 WIB

ELEKTROLIT
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Natrium 146,1 mmol/L 135-145
Kalium 6,52 mmol/L 3,3-5,1
Klorida 121,4 mmol/L 96-106
Ureum 10,0 mg/dL 19,0-44,0
Kreatinin 0,42 mg/dL 0,30-0,70

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 08/04/2017 Pukul 13.39

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 6,6 g/dL 10,7-14,7
Leukosit 17,6 103/uL 4,5-13,5
Hematocrit 20,2 % 33-41
Trombosit 656 103/uL 150-521
Eritrosit 2,6 106/uL 3,7-5,7
RDW 12,5 % 11,5-14,5
MCV 77,1 U 73-101
MCH 25,2 Pcg 22-34
MCHC 32,7 g/dl 26-34
SERO IMUNOOLOGI
NS1 DENGUE NEGATIF NEGATIF
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 09/04/2017 Pukul 18.00 WIB
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Retikulosit 0,80 0,50-1,50
Hemoglobin 5,9 g/dL 10,7-14,7
3
Leukosit 20,4 10 /uL 4,5-13,5
Hematokrit 18,5 % 33-41
Trombosit 661 103/uL 150-521
Eritrosit 2,4 106/uL 3,7-5,7
RDW 12,7 % 11,5-14,5
MCV 78,4 U 73-101
MCH 25,0 Pcg 22-34
MCHC 31,9 g/dl 26-34

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 10/04/2017 Pukul 10.22 WIB


HEMATOLOGI
GAMBARAN DARAH TEPI
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Eritrosit
- NORMOSITIK NORMOKROM
- ERITROSIT BERINTI -/NEGATIF
Trombosit
- JUMLAH MENINGKAT , MORFOLOGI DALAM BATAS NORMAL, CLUMPING
TROMBOSIT -/NEGATIF
Leukosit
- ESTIMASI JUMLAH TAMPAK MENINGKAT
- MORFOLOGI DALAM BATAS NORMAL, JUMLAH NEUTROFIL MENINGKAT
- SEL BLAST -/NEGATIF
KESAN
- ANEMIA NORMOSITIK
- TROMBOSITOSIS
- LEUKOSITOSIS DENGAN NETROFILIA
- SUSPEK ADANYA INFEKSI BAKTERIAL
SARAN
- CRP
- ELEKTROLIT

Diff
Neutrophil 82,0 50-70
Limfosit 16,0 25-40
Monosit 1,0 2-8
Eosinophil 1 2-4
Basophil 0,0 0-1

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 11/04/2017 Pukul 07.15 WIB

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 7,6 g/dL 10,7-14,7
Leukosit 14,4 103/uL 4,5-13,5
Hematokrit 24,0 % 33-41
Trombosit 631 103/uL 150-521
Eritrosit 3,2 106/uL 3,7-5,7
RDW 14,9 % 11,5-14,5
MCV 75,0 U 73-101
MCH 29,6 Pcg 22-34
MCHC 31,7 g/dl 26-34

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 12/04/2017 Pukul 20.45 WIB

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 11,8 g/dL 10,7-14,7
Leukosit 14,3 103/uL 4,5-13,5
Hematokrit 32,7 % 33-41
Trombosit 664 103/uL 150-521
Eritrosit 4,3 106/uL 3,7-5,7
RDW 15,5 % 11,5-14,5
MCV 75,6 U 73-101
MCH 25,4 Pcg 22-34
MCHC 33,6 g/dl 26-34
Pemeriksaan Radiologi ( 06/04/2017 )
a.) Foto Thorak
Kesan:
Kor dan pulmo normal

Pemeriksaan CT-Scan (11/4/2017)


Tampak lesi hiperden pada lobus parietal dextra
Lesi hiperden paracalvaria region temporo parietal dextra
Giry samar, sulcy dangkal
Sistem ventrikel sempit
Struktur mediana deviasi ringan ke kiri
Kesan :
Cerebral hematoma lobus parietal dextra
Sub dural hematoma regio temporo parietal dextra
VI. RESUME
Pasien seorang anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke IGD dengan keluhan mual
muntah 5 hari SMRS. Muntah 2x isi makanan.
Tiga minggu SMRS pasien sempat terjatuh, saat bermain dibawah hujan bersama
kakaknya. Satu minggu kemudian pasien demam, demam naik turun, naik tidak menentu,
kadang-kadang malam, kadang siang. Demam disertai batuk. Ibu pasien kemudian ke
puskesmas untuk berobat. Sudah ada perbaikan. Namun 1 minggu kemudian pasien
demam dan mual muntah kembali, kemudian untuk yg ke dua kalinya pasien berobat
kepuskesmas, ada perbaikan , setelah lima hari demam perbaikan namun pasien masih
mual muntah, muntah seiap kali diberi makan akhirnya pasien datang ke IGD RSUD
Kardinah.
Ibu pasien menyangkal adanya keluhan pingsan, kejang, nyeri kepala, mencret.
BAB dan Bak lancar, tidak ada keluhan, makan minum banyak.
Setelah 5 hari dirawat di rumah sakit, keluhan mulai berkurang, namun pada saat
itu juga tiba-tiba pasien kejang-kejang. Kejang dua kali. Kejang pertama berlangsung
10 menit dengan kejang hanya pada tangan disertai keluar liur dari mulut dan mata
mendelik keatas, lalu kejang kedua berlangsung 10 menit dengan kejang tangan dan
kaki kanan mata mendelik keatas. Jarak antara kejang pertama dengan kejang kedua 10
menit, dan setalah kejang pasien tidak sadarkan diri 30 menit. Pasien juga sering
mengantuk, dan susah untuk dibangunkan, sehingga dari pihak rumah sakit memindahkan
pasien dari bangsal ke PICU dan dikonsultasikan ke dokter spesialis anak.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien compos mentis, dan keadaan umum
tampak sakit sedang , lemah. Tanda vital nadi 124 x/menit, reguler, kuat, isi cukup, laju
nafas: 24 x/menit, regular, suhu 36,3C Tekanan darah tidak dilakukan pemeriksaan,SpO2

99%.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah ditemukan kadar hemoglobin
rendah, disertai peningkatan sel darah putih ,neutrophil meningkat, dan trombositosis, CRP
positif, yang menandakan terdapat infeksi bakteri. Pada pemeriksaan APTT memanjang
yang menandakan ada gangguan pada faktor koagulasi. Kandungan elektrolit natrium
kalium serta tinggi . Pemeriksaan foto thorak dalam batas normal, dan pada CT-scan
didapatkan kesan cerebral hematom pada lobus parietal dextra.
VII. MASALAH
Hemophilia
Perdarahan cerebral yang menyebabkan pasien mual muntah, dan kejang.
Ststus gizi kurang
VIII. DIAGNOSA KERJA
Hemofili Berat
Perdarahan intraserebri

IX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan 1. Hemofili A
2. Penyakit Von Willebran
neurologis

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Infus KaeN 3B 10tpm
Non-medikamentosa
Diet lunak
Fisioterapi pasif

XI. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

XII. PERJALANAN PENYAKIT


5 April 2017 pkl. 06.00 WIB (R. PN 6 April 2017 pkl. 06.00 WIB (R.PN )
Hari Perawatan ke-0 Hari Perawatan ke-1
S Mual muntah, muntah 2x isi makanan, S Muntah isi makanan, tiap disi
lemes. Demam (-), mencret (-), makanan. Demam (-), batuk kadang-
pusing(-),batuk pilek kadang (+). BAB kadang
BAK lancer. Minum banyak. Makan minum mau, BAB BAK lancer.
O KU: Tampak sakit sedang, lemah O KU: Tampak sakit sedang, gerak pasif
TTV: HR 128x/m, RR 38x/m, S 36,6 0C, TTV: HR 124x/m, RR 24x/m, S 36,9 0C,
SpO2 : 99% SpO2 : 99%
Status generalis: Status generalis:
Kepala: normosefal Kepala: normosefal
Mata: CA (+/+), SI (-/-), oedem palpebra Mata: CA (+/+), SI (-/-), oedem palpebra
(-/-) (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-) Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Toraks: Retraksi substernal (-), SNV (+/ Toraks: Retraksi substernal (-), SNV (+/
+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), +), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-),
g (-) g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)N, distensi (-) Abdomen: Supel, BU (+)N, distensi (-)
Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-) , Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-) ,
Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-)
CRT 2 detik. CRT 2 detik.

A - Observasi vomitus dgn dehidrasi A - Hemofilia


ringan-sedang - Febris
- susp. Brpn -Anemia
-Leukositosis,trombositsis
- ISPA

P Infus RL 15tpm P Infus RL 15tpm


Inj. Ondansetron 3x 1/3 amp Inj. Ondan 3x1/3 amp
Inj.ceftriaxone 2x450mg
Inj. Ceftriaxone 2x amp

Po/ PCT 3x1


Po/ Lasal ekspektoran syr 3x 1/2cth
Ferris 1x0,9
Program : cek PT/APTT
Lasal exp 3x cth

Pro : pindah HCU

7 april 2017 pkl. 06.10 WIB (R. PN ) 8 april 2017 pkl. 07.00 WIB (R.PN )
Hari Perawatan ke-3 Hari Perawatan ke-4
S Mual, Demam , pusing. S Lemas, kepala pusing, mual muntah
Muntah (-). BAB BAK lancar (-),batuk (-), BAB lancar, BAK ( pakai
kateter)
O KU: Tampak sakit sedang, lemas O KU: Tampak sakit sedang, lemas.
TTV: HR 98x/m, RR 22x/m, S 37,8 0C, TTV: HR 104x/m, RR 24x/m, S 36,8 0C,
SpO2 : 99% SpO2 : 99%
Status generalis: Status generalis:
Kepala: normosefal Kepala: normosefal
Mata: CA (+/+), SI (-/-), oedem palpebra Mata: CA (-/-), SI (-/-), oedem palpebra
(-/-) (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-) Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Toraks: Retraksi substernal (-), SNV (+/ Toraks: Retraksi substernal (-), SNV (+/
+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), +), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-),
g (-) g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)N, distensi (-) Abdomen: Supel, BU (+)N, distensi (-)
Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-) , Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-) ,
Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-) Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-)
CRT 2 detik. CRT 2 detik.

A - Hemofilia A -Hemofili
- Vomitus perbaikan -Anemia
- Anemia
- Febris H1

P Inf Assering 15tpm P Inf Assering 15tpm


Inj. Ceftriaxone 3x500mg
Inj. Ceftriaxone 3x500mg
Inj. Ondan 3x1/3 amp
Inj. Ondan 3x1/3 amp
Terapi Po/ lanjut
Inj. Sanmol 123mg (k/p)
Pro: lapor dr.Sp.A
Terapi Po/ lanjut
- infus ganti Kaen 1B
- PCT inj Diet 3x lunak

Pro: cek DR, NS1, DC aff

9 april 2017 pkl. 09.10 WIB (R. PN) 10 april 2017 pkl. 10.50 WIB (R. PICU 3)
Hari Perawatan ke-5 Hari Perawatan ke-6
S Lemas, kepala pusing,mual S Mual , muntah 1x ,demam.
muntah(-),batuk (-), BAB lancar, Kejang 2x. Kejang pertama berlangsung 10
menit dengan kejang hanya pada tangan disertai
keluar liur dari mulut dan mata mendelik keatas,
lalu kejang kedua berlangsung 10 menit dengan
kejang tangan dan kaki kanan mata mendelik
keatas. Jarak antara kejang pertama dengan
kejang kedua 10 menit, dan setalah kejang
pasien tidak sadarkan diri 30 menit. Pasien juga
sering mengantuk, dan susah untuk dibangunkan
O KU: Tampak sakit sedang O KU: Tampak sakit sedang, kejang(+)
TTV: HR 129x/m, RR 47x/m, S 37,2 0C, TTV: HR 129x/m, RR 47x/m, S 37,9 C,
Status generalis: Status generalis:
Kepala: normosefal Kepala: normosefal
Mata: CA (+/+), SI (-/-), oedem palpebra Mata: CA (+/+), SI (-/-), oedem palpebra (-/-)
(-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-) Toraks: Retraksi substernal (-), SNV (+/+), rh
Toraks: Retraksi substernal (-), SNV (+/ (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), Abdomen: Supel, BU (+)N, distensi (-)
g (-) Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-) ,
Abdomen: Supel, BU (+)N, distensi (-) Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-)
Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-) , CRT 2 detik.
Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-)
CRT 2 detik.

A Hemofili A -Hemofilia
-Anemia -Perdarahan Subdural
P Inj. Kaen 3B 10tpm P Inf KN 3B 10tpm
Ceftriaxone 3x500mg Extra stesolid 5mg
Inj. Ondan 3x1/3 amp Inj.Stesolid sygpum
Inj. Sanmol 123mg (k/p) Inj Koate 1000mg pagi 1000
12jam
-H 1-3 = 100% 1000 sore 1000
Terapi Po/ lanjut
-H46= 500 pagi 500
Diet 3x lunak 12jam
sore 500
- H 7 10= 400 400
12jam
Inj Soluvit 3x1/2 vial 400
Inj Phenytoin 3x50mg + Nacl 0,3%
Inj. Ceftriaxone 2x amp
Inj. Ondan 3x1/3 amp
Inj. Sanmol 123mg (k/p)

Inj PRC 100cc/3jam

Terapi Po/ lanjut

Diet 3x lunak
Pro :
11 april 2017 pkl. 06.00 WIB (R.
12 April 2017 pkl. 06.00 WIB (R.PICU 3)
PICU 3)
Hari Perawatan ke-8
Hari Perawatan ke-7
S Demam, mual muntah, perbaikan. S KELUHAN PERBAIKAN
Pusing (+) Kejang (-), sering ngantuk
BAK dgn DC, BAB lancar.
O KU: Tampak sakit sedang, O KU: Tampak sakit sedang
TTV: HR 108x/m, RR 30x/m, S 37,5 0C, TTV: HR 110x/m, RR 30x/m, S 37,3 0C, SpO2 :
SpO2 : 99% 98%
Status generalis: Status generalis:
Kepala: normosefal Kepala: normosefal
Mata: CA (+/+), SI (-/-), oedem palpebra Mata: CA (-/-), SI (-/-), oedem palpebra (-/-)
(-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-) Toraks: Retraksi substernal (-), SNV (+/+), rh
Toraks: Retraksi substernal (-), SNV (+/ (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), Abdomen: Supel, BU (+)N, distensi (-)
g (-) Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-) ,
Abdomen: Supel, BU (+)N, distensi (-) Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-)
Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-) , CRT 2 detik.
Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-) Kekuatan otot
CRT 2 detik. 5 5
Kekuatan otot 5 5
5 5 Reflex fisiologi +
5 5
Reflex fisiologi +

A -Hemofilia Berat A -Perdarahan Intraserebri


-Perdarahan Intraserebral -Hemofilia, demam perbaikan
P Inf KaeN 3B 30 cc/ 2jam P Inf KaeN 3B 10tpm
Inj. Ceftriaxone 2x 1/2 mg
Inj. Ceftriaxone 2x 1/2 mg
Inj. Koate 2x 1000
Inj. Koate 2x 1000
Inj. Phenytoin 2x50mg +NAcl
Inj. Phenytoin 2x50mg +NAcl
Inj. Soluvit 3x1/2 vial
Inj. Soluvit 3x1/2 vial
Diet 3x lunak , diet 3x susu
Inj PCT 125mg
Po/lanjut
Po/lanjut

Pro : cek DR (kalau Hb <11 transfusi Transfuse PRC 100cc (II)


PRC ulang = 10cc/kgBB/
Diet 3x lunak
13 april 2017 pkl. 06.00 WIB (R. PICU 3)
Hari Perawatan ke-9
S Mual, Demam , pusing. A -SDH
Muntah (-). BAB BAK lancar -Hemofilia
O KU: Tampak sakit sedang, lemas P Inf KaeN 3B 10tpm
TTV: HR 129x/m, RR 32x/m, S 36,8 0C, KOATE 500
SpO2 : 95% 500
Status generalis: Inj. Ceftriaxone 2x 1/2 mg
Kepala: normosefal
Inj. Soluvit 3x1/2 vial
Mata: CA (+/+), SI (-/-), oedem alpebral
(-/-) Inj. Phenytoin 2x50mg +NAcl
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Inj PCT 3x125mg
Toraks: Retraksi substernal (-), SNV (+/
-
+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-),
g (-)
Po/ ferris drop 1x 0,9ml
Abdomen: Supel, BU (+)N, distensi (-)
Lasal 3x1/2 cth
Ekstremitas atas: AH (+/+), OE (-/-) ,
Phenytoin 2x25mg +B6 2x10mg
Ekstremitas bawah: AH (+/+), OE (-/-)
CRT 2 detik.

BAB II

ANALISA KASUS

Pasien anak perempuan berusia 12 tahun dengan diagnosis AFP (SGB) , diagnosis
ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis untuk SGB pada pasien ini sebenarnya bertentangan dengan teori, dimana
pada teori dikatakan bahwa kelemahan anggota gerak dimulai dari ekstremitas bawah,
sedangkan pada pasien ini mulai dari ekstremitas atas. Berdasarkan hasil pemeriksaan
penunjang menunjukan adanya infeksi bakteri pada darah rutin dengan bukti peningkatan
neutrophil, pada radiologi CT scan didapatkan kesan ensefalitis.
Prognosis ad vitam pada pasien adalah dubia ad bonam karena padda pemeriksaan
penunjang tidak menunjukan banyak kelainan, dan secara klinis pasien berangsur-angsur
menunjukan adanya perbaikan. Keterbatasan gerak yang dialami pasien adalah gangguan
yang membatasi aktivitas pasien maka dengan pengobatan yang tepat diharapkan pasien
dapat sembuh dan tidak menimbulkan kematian. Sedangkan pada ad sanationam adalah ad
bonam sedangkan pada ad fungsionam adalah dubia ad bonam karena dengan penatalaksaan
awal yang cepat tepat disertai fisioterapi diharapkan pasien akan kembali normal.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA