BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya
dan mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang
berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada
kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan
kehamilan tua ialah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.
Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu.
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta,
sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan
serviks biasanya tidak berbahaya. Pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan
yang lebih berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta, karena merupakan
kemungkinan dengan prognosis terburuk atau terberat, dan memerlukan penatalaksanaan
gawat darurat segera.
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :
Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solutio plasenta (abruption
plasenta), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, seperti
insersio velamentosa, rupture sinus marginalis dan plasenta sirkumvalata.
Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya
kelainan serviks dan vagina (erosio porsionis uteri, polip servisis uteri,
varices vulva, ca porsionis uteri) dan trauma.

FREKUENSI

1
 Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 % dari seluruh persalinan. Di RS Tjipto
Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan.

GAMBARAN KLINIK
Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah
kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda
khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian
terbawah janin belum masuk ke dalam pintu atas panggul, atau kelainan letak janin.
Karena Tanda pertama adalah perdarahan sehingga pada umumnya penderita
segera datang untuk meminta pertolongan. Lain halnya dengan solutio plasenta.
Kejadiannya tidak segera ditandai oleh perdarahan pervaginam, sehingga mereka
tidak segera datang untuk mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah rasa
nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus
menerus. Nyeri ini sering diabaikan, disangka sebagai tanda permulaan persalinan
biasa. Baru setelah penderita pingsan karena perdarahan retroplasenta yang banyak,
atau setelah tampak ada perdarahan pervaginam, mereka datang untuk
mendapatkan pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah meninggall
dalam kandungan.

PENGAWASAN ANTENATAL

2
 Pengawasan antenatal dapat dipakai sebagai cara untuk mengetahui atau
menanggulangi perdarahan antepartum, yaitu :
1. Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya
2. Pengobatan anemia dalam kehamilan
3. Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit
4. Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta praevia
5. Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan pre-eklampsia.

Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah :
1. Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun
2. Paritasnya 5 atau lebih
3. Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul, atau
4. Menderita pre-eklampsia

PENANGANAN
Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi
darah dan operasi. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk
menghentikan perdarahan, malahan menambah perdarahan karena sentuhan serviks sewaktu
pemasangan. Selagi penderita belum jatuh ke dalam keadaan syok, infus cairan intravena harus
segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit. Memasang jarum infus ke
dalam pembuluh darah, sehingga akan jauh lebih memudahkan transfusi darah apabila
sewaktu-waktu diperlukan. segera setelah tiba di rumah sakit pengadaan darah harus segera
dilakukan.

3
 BAB II
PLASENTA PREVIA
DEFINISI
Plasenta previa ialah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang
abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). Pada keadaan normal plasenta terletak diatas
uterus.
KLASIFIKASI 1234

Didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu

Plasenta previa totalis bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta

Plasenta previa lateralis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta

4
 Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan

Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, akan
tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir . Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm
diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

FREKUENSI 1

Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Di Rumah Sakit Dr.Cipto
Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781
persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan terdaftar.

ETIOLOGI 34

Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas,
bermacam-macam teari dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya.

1. Endometrium yang inferior

2. Chorion leave yang persisten

3. Korpus luteum yang bereaksi lambat

Strassman mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua
yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor
terpenting ialah Vili Khorialis persisten pada desidua kapsularis.

5
Faktor-faktor Etiologi :

1. Umur dan Paritas

Pada Primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun

Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah

Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil;
hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium
masih belum matang (inferior).

2. Hipoplasia endometrium; bila kawin dan hamil pada usia muda

3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, post operasi caesar,
kuretase, dan manual plasenta.

4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.

5. Kehamilan janin kembar

6. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium

7. Kadang-kadang pada malnutrisi.

8. Riwayat merokok.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK ,2,3,4,5

Sifat perdarahan
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta
previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama
biasanya tidak banyak, akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada
sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan dalam. Pada kehamilan 20
minggu dapat terjadi perdarahan karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan
mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen-segmen uterus
akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen

6
bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh
plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat
itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar.
Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala gejala klinis dan beberapa pemeriksaan :
Anamnesis
Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 20minggu, tanpa rasa nyeri,
tanpa alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya, terutama
pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis,
melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar
Inspeksi
Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, dan darah
beku
Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis.
Palpasi
Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila
presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul
atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak
sungsang.
Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.
Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang, dan tidak iritabel
Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya normal
Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakahperdarahan berasal dari ostium
uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasall
dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

7
Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung
Pemeriksaan radiografi dan radioisotope yang sudah ditinggalkan
Pemeriksaan ultrasonograf merupakan cara yang paling tepat untuk
menegakkan diagnosis definitif, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu
dan janin. Pemeriksaan USG rutin pada kehamilan 18-20 minggu dengan
plasenta letak-rendah tidak dianjurkan, kecuali terjadi perdarahan berulang.
Pemeriksaan USG rutin untuk kehamilan dengan plasenta previa partial atau
total dianjurkan setelah 32 minggu, walaupun saat itu tidak terjadi
perdarahan.

Pemeriksaan letak plasenta secara langsung

Diagnosis plasenta previa dahulunya jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis,
kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba.
(Dewasa ini dengan adanya pemeriksaan USG, pemeriksaan tersebut tidak lagi
dilakukan). Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali
bila wanita tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan
untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling
hati-hati pun dapat menimbulkan perdarahan hebat.
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua syarat
terpenuhi, yaitu :
Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap
Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu, atau
Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal
ansefali)
Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas
panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

PENANGANAN 23567
Terapi Ekspektatif
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasi.

8
- Syarat terapi ekspektatif :
Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
Belum ada tanda inpartu
Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dan tanda-tanda vital dalam batas
normal)
Janin masih hidup
- Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan berikan antibiotik profilaksis.
- Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring sekurang-kurangnya 12-24 jam untuk
menyingkirkan kemungkinan solutio plasenta.
- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,letak, dan presentasi
janin.
- Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral 60 mg selama 1
bulan.
- Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat
dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai
rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
-Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.

Terapi Aktif (tindakan segera)

Rencanakan terminasi kehamilan jika:
Janin matur
Janin mati atau menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi
kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)
Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif
dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang
maturitas janin.
Untuk pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik, tindakan segera yang harus
dilakukan adalah terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh.

9
Selama persiapan proses terminasi kehamilan, dilakukan:
Resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat, 2 jalur, jarum besar (16G,
18G)
Persiapkan 4 labu darah yang sesuai golongan darah pasien
Observasi keadaan janin
Berikan O2 murni untuk semua pasien dengan hipotensi (konsumsi O2 pada
kehamilan meningkat hingga 20% dan janin sangat rentan terhadap
hipoksia)
Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa
Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan
dipilih adalah :
Jenis plasenta previa
Perdarahan: banyak, atau sedikit tapi berulang-ulang
Keadaan umum ibu hamil
Keadaan janin: hidup, gawat janin, atau meninggal
Pembukaan jalan lahir
Paritas atau jumlah anak hidup
Fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan factor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan, yaitu:

Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan
bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan
berhenti.
Cara yang terpilih adalah pemecahan selaput ketuban (Amniotomi). Indikasi amniotomi pada
plasenta previa:
Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah
ada pembukaan
Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis
dengan pembukaan 4 cm atau lebih
Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang telah
meninggal.

10
 Apabila amniotomi tidak berhasil, maka terdapat 2 cara lain yang lebih keras
menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan,
yaitu pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks.
Kedua cara tersebut telah ditinggalkan dalam dunia kebidanan muktahir
karena seksio caesaria jauh lebih aman. Kedua cara tersebut cenderung
dilakukan pada janin yang telah meninggal atau yang prognosis untuk hidup
di luar uterus tidak baik. Cara ini, apabila akan dilakukan, lebih tepat
dilakukan pada multipara karena persalinannya dijamin lebih lancar; dengan
demikian tekanan pada plasenta berlangsung tidak terlampau lama.

Seksio sesaria; bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan, dengan

demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan
perdarahnnya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus
yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam.
Indikasi seksio caesaria pada plasenta previa:
Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal; semua
plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis posterior, karena
perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.
Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak
berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada
Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

KOMPLIKASI 24
Pada Ibu :
Perdarahan hingga syok akibat perdarahan
Anemia karena perdarahan
Plesentitis
Endometritis pasca persalinan
Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan
Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu
dibersihkan dengan kerokan.

11
 Pada Janin :
Persalinan prematur atau lahir mati
Prolaps tali pusat
Asfiksia berat

PROGNOSIS
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas
ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%.
Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan
ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan
perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun
menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan
buatan (tindakan).

12
 BAB III
SOLUTIO PLASENTA

DEFINISI
Solutio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri
sebelum janin lahir. Biasanya terjadi dalam triwulan ketiga.
Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental
haemorrhage dan prematur separation of the normally implanted placenta.
KLASIFIKASI 1,2,3,4
Menurut derajat lepasnya plasenta :

Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya

Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas

Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pnggir plasenta yang terlepas.

Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar
dibawah selaput ketuban.

Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang

plasenta.

13
Secara klinis berdasarkan tanda klinis yang menyertainya :

Solusio plasenta ringan

Solusio plasenta sedang

Solusio plasenta berat

FREKUENSI
Frekuensi yang dilaporkan untuk solutio plasenta adalah 1 diantara 50 persalinan.Dii
Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1968 1971 solutio plasenta terjadi pada
kira kira 2,1% dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 14% solutio plasenta sedang, dan 86%
solutio plasenta berat. Solutio plasenta ringan jarang didiagnosis.

ETIOLOGI234
Penyebab utama dari solusio plasenta , masih belum diketahui dengan jelas. Meskipun
demikian , beberapa hal tersebut dibawah ini diduga merupakan faktor faktor yang
berpengaruh pada kejadiannya, antara lain :
1. Hipertensi essensialis atau preeklamsi
2. Tali pusat yang pendek
3. Trauma
4. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
5. Uterus yang sangat mengecil ( Hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda
pada waktu anak pertama lahir ).
Disamping itu , ada juga pengaruh dari :
Umur lbu yang tua
Multiparitas
Ketuban pecah sebelum waktunya
Defisiensi asam folat
Merokok, alkohol, kokain

14
PATOLOGI
Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk
hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas.
Apabila darah yang terbentuk sedikit, hematoma hanya akan mendesak jaringan
plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu, dan tanda atau
gejalanya pun tidak jelas.Hal ini baru diketahui setelah plasenta dikeluarkan dan terdapat
cekungan pada permukaan maternal.
Apabila hematoma retroplasenter bertambah berat, sehingga sebagian atau seluruh
plasenta dapat terlepas dari dinding uterus. Hal yang dapat terjadi adalah :
Sebagian darah akan menyelundup dibawah selaput ketuban keluar dari vagina ,Sebagian darah
akan menembus masuk kedalam kantong selaput ketuban keluar dari vagina ,Sebagian darah
akan mengadakan ekstravasasi kedalam otot uterus dan menyebabkan seluruh permukaan
uterus bebercak biru atau ungu yang disebut sebagai uterus couvelaire. Uterus seperti ini akan
terasa sangat tegang dan nyeri. Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan
retroplasenter, banyak tromboplastin akan masuk ke dalam peredaran darah ibu, sehingga
terjadi pembekuan intravaskuler yang akan menghabiskan persedian fibrinogen akibatnya terjadi
hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tapi
juga pada alat tubuh lainnya. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan
intravaskuler. Oliguria dan ptoteinuria akan terjadi akibat nekrosis tubuli ginjal yang biasanya
berakibat fatal.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK123456

Solutio Plasenta Ringan
Perdarahan pervaginam sedikit dan berwarna kehitam
hitaman
Tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya
Perut terasa agak sakit, atau terus menerus agak
tegang
Bagian janin masih mudah diraba
Solutio Plasenta Sedang
Gejala dapat timbul perlahan lahan seperti plasenta
solutio ringan

15
 Gejala dapat timbul mendadak dengan sakit perut terus
menerus
Perdarahan pervaginam tampak sedikit namun
perdarahan mungkin telah mencapai 1000 ml
syok
Dinding uterus tegang terus menerus dan nyeri tekan
Bagian bagian janin sulit diraba
Bunyi jantung janin sukar didengarkan
Solutio Plasenta Berat
Ibu Syok
Biasanya janin telah meninggal
Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri
Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai
dengan keadaan syok ibunya
Kemungkinan besar telah terjadi kelainan pembekuan
darah dan kelainan ginjal

Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang jelas,
perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak
lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan krater.

Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan :

1. Anamnesis

Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana
yang paling sakit, dimana plasenta terlepas.

Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-recurrent)

terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.

Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak
bergerak lagi).

16
 Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan
anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

2. Inspeksi

Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

Pucat, sianosis, keringat dingin.

Kelihatan darah keluar pervaginam.

3. Palpasi

TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya
kehamilan.

Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik
waktu his maupun diluar his.

Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.

Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.

4. Auskultasi

Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140, kemudian
turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.

5. Pemeriksaan dalam

Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.

17
 Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his
maupun diluar his.

Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke
bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan
plasenta previa.

6. Pemeriksaan umum.

Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi
lambat laun turun dan pasien jatuh syok.

Nadi cepat, kecil, dan filiformis.

7. Pemeriksaan Ultrasonography (USG).

Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan di
dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio plasenta telah
meningkat secra signifikan belakangan ini.

Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk mendeteksi
solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan USG.

Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua
solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu
perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan
plasenta.

Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan
hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi
hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran perdarahan yang
meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab
lain perdarahan antepartum.

18
8. Pemeriksaan laboratorium

Urin,albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.

Darah

Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test.

Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia,
maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen
(fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%).

9. Pemeriksaan plasenta

Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di
bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang
plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

PENANGANAN2347
1. Solutio Plasenta Ringan

Ekspektatif (Konservatif)
Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian
partus spontan.
Dilakukan apabila kehamilan kurang dari 36 minggu, dan keadaan hemodinamik
yang stabil yakni perdarahan berhenti spontan, kontraksi uterus tidak ada, perut
tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup.
Pasien dirawat dengan tirah baring, atasi anemia, USG, dan CTG serial, berikan
tokolisis dengan syarat keadaan janin baik, lalu tunggu persalinan spontan.
Pemeriksaan laboratoirum darah lengkap , golongan darah, pembekuan darah harus
dilakukan

Aktif
Prinsipnya kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak segera
dilahirkan dan perdarahan berhenti.

19
 Dilakukan apabila ada perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi, dapat
mengancam ibu/janin, gejala solutio plasenta itu bertambah jelas, atau dalam
pemantauan USG daerah solutio plasenta bertambah luas.
Disseminating Intravaskular Coagulophaty (DIC) harus disingkirkan, terutama
pada kasus-kasus dengan kematian janin. Bedside bleeding test dapat
mengkonfirmasikan diagnosis tersebut.
Apabila terdapat koagulopati, koreksi dengan fresh frozen plasma atau
cryoprecipitate. Segera setelah faktor pembekuan terkoreksi dan volume cairan
tergantikan, lakukan terminasi kehamilan.
Bila janin hidup, dilakukan seksio caesaria. Apabila janin mati, ketuban segera
dipecahkan (amniotomi) disusul pemberian infus oksitosin untuk mempercepat
persalinan pervaginam (dalam 6 jam). Bila kemajuan partus tidak memuaskan atau
pembukaan serviks kurang dari 5, lakukan seksio caesaria.

2. Solutio Plasenta Sedang dan Berat

Apabila diagnosis solutio plasenta ditegakkan, berarti perdarahan telah terjadi minimal
1000 Cc. Dengan demikian, transfusi darah harus segera dilakukan. Tekanan darah tidak
merupakan petunjuk banyaknya perdarahan karena vasospasmus sebagai reaksi dari
perdarahan ini akan meninggikan tekanan darah. Petunjuk paling tepat untuk pemberian
transfusi darah secukupnya ialah dengan mengukur tekanan vena pusat (Central Venous
Pressure (CVP), CVP pada triwulan ketiga sekitar 10 Cm Air.
Untuk memperbaiki hemodinamik pasien berikan lakukan juga resusitasi cairan dengan
saline atau ringer laktat dalam 2 jalur dengan jarum besar (16G, 18G). Observasi terus
keadaan janin, dan berikan O2 murni untuk pasien dengan hipotensi.
Ketuban segera dipecahkan, tidak peduli keadaan umum pasien dan tidak peduli apakah
persalinan akan dilakukan pervaginam atau per abdominam. Amniotomi akan
merangsang dimulainya persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin yang dapat
menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal (refleks uterorenal) dan gangguan
pembekuan darah. Bila perlu, persalinan dipercepat dengan pemberian infus oksitosin.
Apabila persalinan tidak selesai atau diperkirakan tidak akan selasai dalam 6 jam setelah
terjadinya solutio plasenta, walaupun amniotomi dan pemberian infus oksitosin telah
dilakukan, satu-satunya cara untuk segera mengosongkan uterus ialah dengan seksio

20
 caesaria. Seksio Caesaria tidak perlu menunggu sampai darah tersedia secukupnya, atau
syok teratasi, karena tindakan terbaik dalam mengatasi perdarahan adalah dengan
segera menghentikan sumbernya.
Apabila perdarahan tidak dapat diatasi dengan seksio caesaria, uterus Couvelaire dengan
kontraksi tidak baik, terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia, persediaan darah
atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup; maka histerektomi perlu dipertimbangkan.
Dapat juga dilakukan ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi
fungsi reproduksi masih ingin dipertahankan.

KOMPLIKASI2
Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan
lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :
a. Perdarahan. Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir
tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan
telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena
kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III, dan
kelainan pembekuan darah.
Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstravasasi darah di anatara otot-
otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus Couvelaire. Apabila perdarahan post-
partum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual uterus, pemberian
uterotonika, maupun pengobatan kelainan pembekuan darah, maka tindakan terakhir
untuk mengatasi perdarahan postpartum itu ialah histerektomia atau pengikatan arteria
hipogastrika.

b. Kelainan pembekuan darah. Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta yang
biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi terjadi kira-kira 10%; sedangkan di Rumah
Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo menurut Wirjohadiwardojo (1973) terjadi pada 46% dari
134 kasus yang diselidikinya. Terjadinya hipofibrinogenemi diterangkan oleh Page (1951)
dan Schneider (1955) dengan masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu
akibat terjadinya pembekuan darah retroplasenter, sehingga terjadi pembekuan darah
intravaskular di mana-mana, yang akan menghabiskan factor-faktor pembekuan darah
lainnya, terutama fibrinogen. Selain keterangan yang sederhana ini, masih terdapat
banyak keterangan lain yang lebih rumit.

21
 Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup-bulan ialah 450 mg%, berkisar
antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100 mg%, akan terjadi
gangguan pembekuan darah.

c. Oligouria dan gagal ginjal. Hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti pengeluaran
air kencing yang harus secara rutin dilakukan pada solution plasenta sedang, dan berat,
apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, pre-eklamsia, atau hipertensi menahun.
Terjadinya oligouria belum dapat diterangkan dengan jelas. Sangat mungkin
berhubungan dengan hipovolemia, dan penyempitan pembuluh darah ginjal akibat
perdarahan yang banyak. Ada pula yang menerangkan bahwa tekanan intrauterine yang
meninggi karena solution plasenta menimbulkan refleks penyempitan pembuluh darah
ginjal. Kelainan pembekuan darah berperanan pula dalam terjadinya kelainan fungsi
ginjal ini.

d. Gawat janin. Jarang kasus solusio plasenta yang dating ke rumah sakit dengan janin yang
masih hidup. Kalau pun didapatkan janin masih hidup, biasanya keadaannya sudah
demikian gawat, kecuali pada kasus solution plasenta ringan.

PROGNOSIS23

Terhadap ibu

Mortalitas menurut kepustakaan 5-10%, sedangkan di RS Pringadi Medan dilaporkan 6,7%. Hal
ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gravidarum,
kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi.

Prognosis ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya
perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau
preeklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahan, jarak waktu antara terjadinya solutio plasenta
dan pengosongan uterus.

Terhadap anak

Mortalitas anak tinggi menurut kepustakaan 70-80%, sedangkan di RS Pringadi Medan 77,7%.
Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih dari 1/3 maka

22
kemungkinan kematian anak 100%. Selain itu juga tergantung pada prematuritas dan tindakan
persalinan.

Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 100% mengalami kematian. Pada solutio
plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari
dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan lebih dari 2000 mL biasanya menyebabkan
kematian janin.

Terhadap kehamilan berikutnya

Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada kehamilan
berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus prematurus atau
immaturus.

23
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN
Perdarahan antepartum dapat berasal dari kelainan plasenta dan bukan dari kelainan
plasenta. Perdarahan yang cepat dan banyak berasal dari kelainan plasenta. Frekwensi terbanyak
ialah plasenta previa dan solutio plasenta.

1. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan setelah 28 minggu.

2. Faktor-faktor terjadinya perdarahan antepartum adalah plasenta previa, solusio plasenta,

ruptur sinus marginalis, plasenta letak rendah atau vasa previa.

3. Pentingnya diagnosa secara dini membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat
mengurangi angka mortalitas.

4. penggunaan Ultrasonography pada plasenta previa sangat akurat dan menunjang diagnosa
secara cepat.

5. Penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik dapat mengurangi angka mortalitas dan
morbiditas ibu dan janin.

SARAN
Perlu kiranya kita sebagai klinisi untuk mencegah terjadinya kasus seperti ini dikemudian hari
dengan cara menjauhi predisposisi terjadinya perdarahan antepartum, walaupun belum tentu
dapat dihindari. Namun yang paling penting dari kasus ini adalah bagaimana cara kita bertindak
untuk menyelamatkan ibu dan janin dengan resiko sekecil mungkin.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Library.usu.ac.id/download/fk/anatomi-djakobus.3.pdf

2. Wiknjosastro, H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T. Perdarahan Antepartum. Ilmu Kebidanan,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002;362-385

3. Mochtar R, Perdarahan Antepartum (hamil tua). Sinopsis Obstetri obstetri fisiologis obstetri
patologis, edisi kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998;269-287

4.Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, Obstetri

Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset Bandung, halo 110-120.

5.Saifuddin A.B, Adriansz G, Wiknjosastro, H, Waspodo D. Perdarahan kehamilan lanjut dan

persalinan. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina
Pustaka Sarwomo Prawirohardjo, Jakarta, 2002;M-18-M-22

6.Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Plasenta Previa, Antepartum hemorrhage. In :
Williams Obstetrics, 22st ed, Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange, Connecticut,
2001; 712-716

7. Manjoer A, Triyanti K, Savitri R. Plasenta previa. Kapita Selekta,edisi ketiga. Jakarta:2001; 276-
279

25