Datos de identificacin

Paciente de 39 aos de edad que fue valorado el 5 de febrero de 2016, Natural, de

Ibagu, Procedente y Residente de Rovira; escolaridad bachiller; Adventista del 7 da,
separada y se dedica a la venta de mazamorra.

Motivo de consulta

La paciente ingresa a hospitalizacin por: desde hace aproximadamente una semana,

presenta soliloquios, habla incoherente siendo llevada al hospital el 3 de febrero 2016 por
un moto taxista, al parecer se encontraba en la casa gritando desde hace varias horas,
con habla incoherente, es encontrada por un vecino quien la encuentra con
comportamientos sexuales inadecuados refiere que se encontraba masturbndose con
palos de madera, llego en camiseta cubierta con una sbana, sin ropa interior y le
encontraron un palo de escoba dentro de la vagina, el cual fue extrado por el medico
cuando ingreso al hospital, presento agitacin psicomotora, agresividad, a morder al
personal del hospital, la madre refiere que al parecer le dieron un bebedizo, no se quiere
morir no se quiere suicidar, refiere que escucha voces....

Enfermedad actual

Paciente que refiere que fue llevada al hospital porque se senta extraa, como si no
fuera, senta que la voz le cambiaba como se algo estuviera dentro de ella. Con muy poco
reconocimiento de conductas extraas y regular conciencia de enfermedad.

Antecedentes

Paciente que refiere que fue hospitalizada en esta institucin en el 2007 al parecer
trastorno afectivo bipolar, sin embargo en Historia de atencin se advierte que duro
desaparecida durante aproximadamente 2 aos, sin describir que ocurre en esta etapa de
su vida.

Historia familiar

La paciente vive sola en Rovira, en una habitacin, dedicndose a la venta de

mazamorra, cuando se indaga por su familia nuclear refiere que su madre tiene 59 aos,
que vive en el mismo municipio pero que la relacin es muy distante, ya que su
progenitora vive con un compaero desde hace 38 aos. Tiene 6 hermanas y 4
hermanos, con los cuales las relaciones son distantes. Refiere que en la actualmente no
tiene pareja, sin embargo tiene 3 hijos de relaciones distintas: Su primera relacin con el
seor Rigoberto, con quien tiene a Andrs Felipe de 20 aos de edad y quien vive en
Ibagu; su segunda relacin es con el seor Pablo Emilio con el que tiene a su hijo
Jonathan de 19 aos y quien vive en Ibagu. Y su ltima hija es resultado de la unin libre
durante dos aos y la cual termina hace 9 aos, relacin de la cual nace su hija Adriana
Lucia de 15 aos, quien vive con su padre, como quiera que descalifica a su progenitora
por su enfermedad mental. Las relaciones que ha establecido la paciente son inestables,
cortas, sin embargo ella no percibe esa situacin y normaliza los fracasos afectivos que
ha tenido.

Historia personal

No se tiene informacin sobre aspectos gestacionales ni de desarrollo que pueda aportar

el paciente.

Rendimiento escolar

Describe su rendimiento escolar como bueno, en donde no tena las condiciones

econmicas para continuar con sus estudios, adicional a que queda en embarazo de su
primer hijo. Desde hace varios aos vive de la venta de mazamorra.

Sueo

Refiere que no presenta ninguna dificultad en la conciliacin del sueo.

Juegos preferidos

Refiere que no realiza ninguna actividad, solo asistir a su iglesia y a la dedicacin en su

trabajo.

Experiencias perturbadoras

Las mltiples separaciones, la mala relacin con sus hijos y la pobre red familiar.

Alimentacin

Asegura que su apetito es normal, descrito como bajo.

Historia sexual

En la historia clnica narran hipersxualidad, sin embargo la paciente no narra ninguno de

estos episodios y no se interrogan por la evitacin que realiza del tema.

Descripcin general

Paciente que se moviliza por sus propios medios, con presentacin personal acorde a la
ocasin, preocupado por su aseo e imagen personal, orientada parcialmente en las tres
esferas, sin alteraciones sensoperceptivas, sin ideas de muerte, afecto modulado.
Comprende los planteamientos que se le realizan de una manera concreta, comprensin
de situaciones sociales, juicio y raciocinio comprometidos, persisten ciertos pensamientos
delirantes y msticos religiosos.
 Diagnstico.

I.

II.
III.
IV.
V. GAF:.

Plan teraputico: