KUESIONER

HUBUNGAN TINGKAT PENDAPATAN KELUARGA DENGAN STATUS GIZI

BALITA USIA 1-5 TAHUN DI KELURAHAN KARANG PULE KECAMATAN

SEKARBELA KOTA MATARAM

Petunjuk pengisian: Isilah titik-titik di bawah ini.

I. Identitas Kepala Keluarga

Nama Ayah :

Umur Ayah :

Pekerjaan :

II . Identitas Ibu

Nama Ibu :

Umur Ibu :

Pekerjaan :

III . Identitas Balita

Nama Balita :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Usia Balita :

Berat Badan :

Status Gizi :
IV . Pertanyaan Penelitian

1. Berapa jumlah anak Ibu?

Jawab : . . . . . . . . . . .

2. Berapa jumlah anggota keluarga Ibu?

Jawab : . . . . . . . . . . .

3. Berapakah pendapatan suami ibu dari kerja pokok / kerja tetap perbulan?

Jawab : . . . . . . . . . . .

4. Berapakan pendapatan ibu dari kerja pokok / kerja tetap perbulan?

Jawab : . . . . . . . . . . .

5. Berapakah pendapatan harian suami ibu (dari pekerjaan sampingan)?

Jawab : . . . . . . . . . . .

6. Berapakan pendapatan harian ibu (dari pekerjaan sampingan)?

Jawab : . . . . . . . . . . .

7. Berapakan pendapatan insidentil (pendapatan musiman) dari keluarga ibu?

Jawab : . . . . . . . . . . .

8. Siapakah anggota keluarga lain yang bekerja?

Jawab: . . . . . . . . . . .

a. Berapakah pendapatan dari kerja pokok / kerja tetap?

Jawab : . . . . . . . . . . .

b. Berapakah pendapatan hariannya?

Jawab : . . . . . . . . . . .
 LEMBAR TERBUKA STATUS GIZI BALITA

No NAMA ALAMAT UMUR JENIS BB (Kg) Z-SCORE STATUS

(BULAN) KELAMIN GIZI