Caso Clnico

Osteotomia unilateral da maxila:

tcnicas e relato de casos clnicos
Pedro Luis Scattaregi*, Mariana dos Santos Fernandes-Lopes*,
Alex Casati Lopes**, Mario Cappellette***, Danilo Furquim Siqueira****

RESUMO
A correo da relao transversal uma
das prioridades dentro da Ortodontia.
Uma das causas da deficincia transversal
a atresia maxilar, que pode ou no estar
acompanhada de uma mordida cruzada
posterior. Possui etiologia multifatorial e
deve ser diagnosticada e tratada em es-
tgios precoces. Aps a completa matu-
ridade esqueltica, a expanso rpida da
maxila assistida cirurgicamente (ERMAC)
constitui uma boa opo para a correo
de mordidas cruzadas unilaterais e bilate-
rais em pacientes adultos. Desse modo, o
presente estudo teve como objetivo fazer
uma reviso da literatura da ERMAC para
a correo da atresia maxilar unilateral e
apresentar dois casos clnicos para ilus-
trar o recurso.

PALAVRAS-CHAVE: Expanso maxilar. Cirurgia maxilofacial. Mordida cruzada.

* Mestrando do programa de ps-graduao rea de concentrao Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de So Paulo (UMESP).
** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FAMOSP - ABO ABC.
*** Professor do Sindicato dos Odontologistas do Estado de So Paulo (SOESP) e Curso de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial - ABO/SP.
**** Doutor em Ortodontia pela FOB-USP. Professor do programa de ps-graduao em Odontologia (Mestrado) - rea de concentrao em Ortodontia da UMESP.

38 Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 1 - fev./mar. 2009

 Pedro Luis Scattaregi, Mariana dos Santos Fernandes-Lopes, Alex Casati Lopes, Mario Cappellette, Danilo Furquim Siqueira
INTRODUO
A atresia maxilar uma alterao do crescimento no sentido
transversal que gera modificaes funcionais e oclusais e pode
comprometer a harmonia e a esttica facial13,22,28,29,30. Tem como
causa fatores de desenvolvimento, congnitos, traumticos e ia-
trognicos5, alm de genticos e ambientais8. Os mais comuns so
a obstruo das vias areas superiores (respirao bucal); os hbi-
tos de suco de lbios, chupeta ou dedo; interposio de lngua
e deglutio atpica17,20,30. Como conseqncia, pode acarretar for-
mato ogival da abbada palatina e apresentar mordidas cruzadas
posteriores unilaterais ou bilaterais, esquelticas ou dentrias ou
combinaes entre os tipos16.
A deficincia transversal da maxila pode estar associada s dis-
crepncias esquelticas sagitais e verticais. Quando acompanhadas
de discrepncias ntero-posteriores, ou seja, nos casos de Classe II
e III de Angle, a atresia maxilar pode no se mostrar evidente e um
diagnstico diferencial deve ser realizado, com a manipulao dos
modelos de gesso. Esse diagnstico diferencial indica se a atresia
maxilar real ou relativa10,18.
Do ponto de vista teraputico, muito importante diferenciar a
mordida cruzada posterior unilateral verdadeira da mordida cruzada
posterior unilateral funcional, uma vez que envolve terapias diferen-
tes. A mordida cruzada unilateral verdadeira exige uma expanso uni-
lateral do arco dentrio superior, enquanto a mordida cruzada funcio-
nal exige a expanso simtrica (bilateral). Cerca de 90% das mordidas
cruzadas posteriores em crianas podem ser atribudas s interfern-
cias cuspdeas na rea dos caninos29, ou seja, so funcionais.
Com o propsito de normalizar a deficincia transversal da ma-
xila, a expanso rpida da maxila (ERM), descrita por Angell2, em
1860, um recurso clnico incorporado integralmente na mecnica
ortodntica moderna, independentemente da tcnica empregada.
A prova disso est no grande nmero de aparelhos divulgados na
literatura e na diversidade de tamanhos e desenhos dos parafusos
para expanso encontrada no mercado7,11,14,20.
A ERM atua ortopedicamente, resolvendo a deficincia trans-
versal da maxila e favorecendo, em alguns casos, a mecnica or-
todntica sem extraes12,28. Quando h maturidade esqueltica,
necessrio o auxlio cirrgico para diminuir as reas de resistncia
expanso5,9,13,19,21,24,26,27. As trs reas principais de resistncia na
face so as nasomaxilar, pterigomaxilar e zigomtico-maxilar5.
O primeiro a descrever uma expanso rpida da maxila assis-
tida cirurgicamente (ERMAC) foi Brown9, em 1938. Nessa poca,
o autor imaginava que, separando a sutura palatina mediana, ele
estaria ajudando na mecnica de expanso da maxila. Essa tcnica
ganhou destaque no final do sculo passado, com a evoluo da
cirurgia ortogntica e o interesse esttico dos pacientes adultos
pelo tratamento ortodntico.
Alguns tipos de osteotomias foram descritos na literatu-
ra1,3,4,15,23,26, com o objetivo de diminuir a resistncia ssea. Desde
osteotomias laterais da maxila mais conservadoras a extenses
mais abrangentes at a abertura piriforme (anterior) e a regio
pterigomaxilar (posterior) e abertura da sutura palatina mediana.
Devido ao fato da atresia maxilar unilateral apresentar uma
baixa incidncia e verificarmos poucos autores discorrendo sobre a
cirurgia unilateral10,25, o presente estudo descreveu dois casos clni-
cos que ilustram o recurso teraputico utilizado.
CASO CLNICO 1
Paciente adulta proveniente da Clnica da Associao Brasileira
de Odontologia So Paulo, gnero feminino, com 22 anos de ida-
de, que apresentava assimetria facial, padro de crescimento hori-
zontal e perfil facial convexo (Fig. 1). No exame intrabucal, pode-se
observar uma m ocluso de Classe II, diviso 1, de Angle, trespasse
horizontal aumentado, mordida cruzada unilateral direita, protru-
so dos incisivos superiores e inferiores e no coincidncia das li-
nhas mdias dentrias superior e inferior, sendo que esta ltima
encontrava-se desviada para a direita (Fig. 2).
A radiografia panormica mostra a presena de todos os den-
tes, com exceo dos terceiros molares inferiores direito e esquerdo
e superior direito, e do terceiro molar superior esquerdo, que estava
incluso (Fig. 3A). A radiografia cefalomtrica lateral comprova a
protruso e vestibularizao dos incisivos superiores e inferiores,
alm da retruso mandibular e ligeira protruso maxilar (Fig. 3B,
Tab. 1). Em norma frontal, apresenta uma assimetria decorrente
do cruzamento da mordida do lado direito, que tambm pode ser
observada na radiografia oclusal (Fig. 4).
Na anlise dos modelos em norma lateral, fica claro o aumento
do trespasse horizontal (Fig. 5). Em uma viso oclusal, nota-se a
assimetria do arco superior, que apresenta dimetros transversais
reduzidos, quando comparado com o arco inferior (Fig. 6).
Mediante a avaliao dos exames complementares, estabelece-
mos um plano de tratamento ortodntico/cirrgico em duas fases.
A primeira fase foi a realizao da expanso rpida da maxila assis-
tida cirurgicamente e a segunda fase destinada correo sagital
cirrgica.
Para a realizao da ERMAC, confeccionou-se o expansor ma-
xilar tipo Hyrax, com o parafuso expansor (Dentaurum, Ispringen/
Alemanha) com capacidade para 13mm de expanso. Foram utili-
zados quatro dentes de ancoragem, sendo os dois primeiros mo-
lares e dois primeiros pr-molares. Os fios ortodnticos de 1,2mm
de dimetro fizeram as conexes entre as bandas nas superfcies
vestibular e palatina. Utilizou-se solda de prata na unio entre os
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Osteotomia unilateral da maxila: tcnicas e relato de casos clnicos

FIGURA 1 - Fotografias extrabucais iniciais de perfil e frontal.

FIGURA 2 - Fotografias intrabucais iniciais: direita, frontal e esquerda.

TABELA 1 - Valores cefalomtricos iniciais.

varivel ideal paciente varivel ideal paciente

SNA 82 85 1.1 131 126

SNB 80 76 1.NA 22 30

ANB 2 9 1-NA 4mm 8mm

NS.Gn 67 65 1.NB 25 31

NS.GoMe 32 28 1-NB 4mm 6mm

A B
FIGURA 3 - A) Radiografia panormica e B) telerradiografia lateral iniciais.

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FIGURA 4 - Telerradiografia frontal e radiografia oclusal superior iniciais.
FIGURA 5 - Modelos iniciais: vistas lateral direita, frontal e lateral esquerda.
FIGURA 6 - Vista oclusal dos modelos iniciais.
fios e as bandas e entre as bandas e os parafusos. A instalao foi
realizada uma semana antes da realizao da cirurgia, aps prvia
separao com elstico, e com a utilizao de cimento base de
ionmero de vidro (Fig. 7, 8).
O procedimento cirrgico caracterizou-se por utilizar anes-
tesia local (6 tubetes de mepivacana com vacoconstritor levo-
nordefrina - 1:20.000) com sedao (Dormonid 20mg) uma hora
antes da cirurgia. Duas pequenas incises foram realizadas: uma
anterior, na abertura piriforme, medialmente, e outra posterior,
at o limite pstero-lateral do pilar zigomtico-maxilar, unilate-
ralmente. Com uma broca esfrica, foi realizada uma osteotomia
de maxila tipo Le Fort I5,22,27, caracterizada pela abordagem da su-
tura pterigopalatina associada osteotomia sagital mediana da
maxila (Fig. 9, 10) com irrigao contnua com soluo salina,
aspirao e proteo da mucosa.
O dispositivo expansor foi ento ativado, de forma que os ma-
xilares fossem expandidos cerca de 1,5mm (6/4 volta), notando-
se, como sinal clnico, a presena do diastema interincisivos (Fig.
11, 12). Foi realizado o fechamento por planos das incises com
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FIGURA 7 - Fotografias intrabucais aps instalao do Hyrax: direita, frontal e esquerda.

A B
FIGURA 8 - Disjuntor Hyrax vista oclusal. FIGURA 9 - Osteotomia lateral da maxila.

FIGURA 10 - Osteotomia da sutura palatina mediana.

FIGURA 11 - Diastema interincisivos no primeiro ps-operatrio.

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FIGURA 12 - Vista oclusal do disjuntor Hyrax e do diastema interincisivos.
FIGURA 13 - Diastema interincisivos aps o trmino da ativao do disjuntor.
A B
FIGURA 14 - Radiografia oclusal evidenciando a separao da sutura platina mediana e vista oclusal do disjuntor Hyrax usado como conteno durante 6 meses,
com fechamento do diastema interincisivos.
FIGURA 15 - Vista oclusal superior aps a remoo do disjuntor Hyrax
e incio do nivelamento.
pontos simples de Poly Vicryl 4-0 (Ethicon, So Jos dos Campos,
Brasil). A prescrio pr e ps-operatria incluiu a administrao de
antibioticoterapia profiltica, utilizao de antiinflamatrios no-
hormonais e analgesia com dipirona, quando necessrio. Aps 48h
da cirurgia, o parafuso expansor foi ativado 1mm ao dia (4/4 volta)
durante 10 dias, totalizando 11,5mm de expanso final (Fig. 13).
Observou-se a presena de um grande diastema interin-
cisivos, a correo da mordida cruzada unilateral direita e no
demonstrou, clinicamente, alterao do lado no-operado, que
funcionou como ancoragem. O expansor foi mantido por seis
meses como conteno e neste perodo houve o fechamento do
diastema interincisivos (Fig. 14). Aps a remoo do expansor,
C
o tratamento ortodntico prosseguiu com a montagem de bra-
quetes Edgewise para a realizao do alinhamento e nivelamento,
visando o preparo ortodntico para a futura correo cirrgica da
Classe II de Angle (Fig. 15).
CASO CLNICO 2
Paciente adulto proveniente da Clnica da Associao Brasi-
leira de Odontologia Regional ABC, gnero masculino, com 17
anos de idade, que apresentava assimetria facial, padro de cres-
cimento horizontal e perfil facial reto (Fig. 16).
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FIGURA 16 - Fotografias extrabucais iniciais de perfil e frontal.

FIGURA 17 - Fotografias intrabucais iniciais: direita, frontal e esquerda.

TABELA 2 - Valores cefalomtricos iniciais.

varivel ideal paciente varivel ideal paciente

SNA 82 82 1.1 131 123

SNB 80 81 1.NA 22 30

ANB 2 1 1-NA 4mm 7mm

NS.Gn 67 61 1.NB 25 26

A B NS.GoMe 32 30 1-NB 4mm 3,5mm

FIGURA 18 - A) Radiografia panormica e B) telerradiografia lateral iniciais.

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No exame intrabucal, pode-se observar uma m ocluso de realizados o alinhamento e o nivelamento, seguidos de mecnica
Classe II, diviso 1, de Angle, subdiviso direita, trespasse hori- de Classe II (elsticos intermaxilares e degraus distais), para a cor-
zontal normal, mordida cruzada unilateral direita, protruso dos reo da Classe II do lado direito, arcos ideais para o ajuste dos tor-
incisivos superiores e inferiores e no coincidncia das linhas m- ques, intercuspidao e conteno com placa de Hawley superior e
dias dentrias superior e inferior, sendo que esta ltima encon- 3 x 3 inferior para finalizao do caso (Fig. 28-33, Tab. 3).
trava-se desviada para a direita (Fig. 17).
A radiografia panormica mostra a presena de todos os
dentes, inclusive dos terceiros molares superiores e inferiores
direito e esquerdo, que estavam inclusos (Fig. 18A). A radiogra-
fia cefalomtrica lateral comprova bom relacionamento entre as
bases sseas e uma protruso e vestibularizao dos incisivos
superiores e inferiores (Fig. 18B, Tab. 2). Em norma frontal, apre-
senta uma assimetria decorrente do cruzamento da mordida do
lado direito (Fig. 19).
Na anlise dos modelos, fica claro o bom trespasse horizontal
e a m ocluso Classe II de Angle. Numa vista oclusal, nota-se a
assimetria do arco superior, que apresenta dimetros transversais
reduzidos, quando comparado com o arco inferior (Fig. 20, 21).
Mediante a avaliao dos exames complementares, estabelece-
mos um plano de tratamento ortodntico/cirrgico, com a expan-
so rpida da maxila assistida cirurgicamente unilateral direita e
posterior alinhamento e nivelamento superior e inferior.
Para a realizao da expanso rpida da maxila, foi adotado o
mesmo protocolo cirrgico (Fig. 23, 24, 25) j descrito anterior-
mente no caso 1, diferindo apenas quanto capacidade (11mm),
marca do parafuso expansor (Leone Orthodontic Products, Ses-
to Fiorentino, Itlia) (Fig. 22) e quantidade total de ativaes do
disjuntor Hyrax que, nesse caso, foi de 10,5mm, sendo 1,5mm
imediatamente aps a cirurgia e 1mm ao dia (4/4 volta), durante 9
dias (Fig. 26, 27).
Aps a remoo do expansor, o tratamento ortodntico pros-
seguiu com a instalao de braquetes da tcnica Edgewise e foram FIGURA 19 - Telerradiografia frontal inicial.

FIGURA 20 - Modelos iniciais: vistas lateral direita, frontal e lateral esquerda.

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A B
FIGURA 21 - Vistas oclusais dos modelos iniciais. FIGURA 22 - Disjuntor Hyrax vista oclusal.

A B
FIGURA 23 - Incises lateral e anterior da maxila. FIGURA 24 - Osteotomia lateral da maxila.

FIGURA 25 - Osteotomia da sutura palatina mediana.

FIGURA 26 - Diastema interincisivos no primeiro ps-operatrio.

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FIGURA 27 - Vista oclusal do disjuntor Hyrax e radiografias periapicais que comprovam o diastema interincisivos aps o trmino da ativao do disjuntor.

FIGURA 28 - Fotografias extrabucais intermedirias de perfil e frontal.

FIGURA 29 - Fotografias intrabucais aps o nivelamento: direita, frontal e esquerda.

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FIGURA 30 - Radiografia panormica - final de

nivelamento.

A B
FIGURA 31 - Telerradiografia lateral e frontal - final de nivelamento.

FIGURA 32 - Fotografias extrabucais de perfil, frontal e sorriso trmino do tratamento.

FIGURA 33 - Fotografias intrabucais ao trmino do tratamento: direita, frontal e esquerda.

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TABELA 3 - Cefalometria lateral intermediria. bilateral, que estabelecer condutas diferentes. Por esse motivo, o
diagnstico diferencial torna-se imprescindvel no planejamento
varivel ideal paciente varivel ideal paciente
ortodntico16. A ERM ortopdica uma das condutas adotadas
SNA 82 81 1.1 131 118 em pacientes com crescimento incompleto, enquanto, nos adul-
tos, o procedimento adotado dever ser a ERMAC, uni ou bilateral,
SNB 80 80 1.NA 22 33 devido resistncia e maturao ssea. A literatura vasta nas
tcnicas cirrgicas para diminuir a resistncia do complexo naso-
ANB 2 1 1-NA 4mm 8mm
maxilar, pilares zigomticos e regio pterigopalatina nos casos de
NS.Gn 67 63 1.NB 25 27 atresia bilateral. Entretanto, apresenta-se com restries na abor-
dagem unilateral, pois a etiologia rara. Com o intuito de ilus-
NS.GoMe 32 30 1-NB 4mm 5mm trar este recurso, os casos clnicos apresentados mostraram um
resultado final satisfatrio. Entretanto, encontramos uma maior
inclinao dentria do lado operado e maior expanso do arco na
regio de pr-molares no caso 2 (Fig. 26). Estes resultados foram
concordantes com os estudos de Mossaz25, Byloff e Mossaz10, que
DISCUSSO concluram que, na mordida cruzada unilateral, o lado operado
O tratamento da atresia maxilar exige do ortodontista uma apresentou duas vezes mais expanso esqueltica, inclinao e
viso multidisciplinar, devido complexidade de fatores etiol- recidiva que o no operado.
gicos: congnitos, traumticos, iatrognicos, genticos e am-
bientais (hbitos de suco de lbios, bochechas, chupeta, dedo, CONCLUSES
interposio de lngua e deglutio atpica)5,8,17,20,30, que podem Pudemos observar e concluir, por meio dos casos clnicos, que a
manifestar-se isoladamente ou estar associados. A atresia maxilar ERMAC unilateral um recurso efetivo para a correo da mordida
pode apresentar como conseqncia a mordida cruzada uni ou cruzada esqueltica unilateral.

Unilateral maxillary osteotomy: techniques

and clinical reports
Abstract
The cross-sectional correction is one of the Orthodontics
priorities. One of the causes of the cross-sectional
deficiency is the maxillary constriction that can follow-up
or not a posterior crossbite. It has a multifactorial etiology
and must be diagnosed and treated in early age. After
the skeletal maturity is completed, the rapid maxillary
expansion surgically assisted (RMESA) is considered a
good option for the correction of unilateral or bilateral
crossbites in adult patients. This way, the present study
aimed to review the literature concerning the RMESA for
the correction of the unilateral maxillary constriction and
to present two clinical cases to illustrate the resource.

KEYWORDS: Maxillary expansion. Maxillofacial surgery. Crossbite.

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Ortodontia, So Paulo, v. 32, n. 3, p. 60-69, set./dez. 1999.
30. SILVA FILHO, O. G. et al. Hbitos de suco e m ocluso: epidemiologia na dentadura
decdua. Ortodontia, So Paulo, v. 2, n. 5, p. 57-74, out./nov. 2003.
Endereo para correspondncia
Pedro Luis Scattaregi
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