POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : nn. LA Alamat : sumber pucung

usia : 16 th

Database Clue and cue Problem Initial Dx Planning

List Diagnosis Terapi Monitoring Education
Nama: Nn.LA - NN. LA, 16 Akut 1.1Appendisitis BOF (foto Bed rest Observasi akut Menjelaskan
Usia: 16 tahun tahun abdominal akut polos abdomen tentang
Alamat: sumber pucung - Nyeri perut pain abdomen) Infuse RL Vital sign penyakit ke
Pekerjaan: pelajar kanan bawah USG 20 tpm (tensi, nadi, pasien dan
Status kawin: belum menikah - Febris 1.2 KET abdomen suhu RR) keluarga
Cefotaxim Menjelaskan
- Nausea, vomit urinalisis
Anamnesis 3x1 gr iv pemeriksaan
- Psoas sign (+)
Keluhan utama: nyeri perut kanan - Obturator sign 1.3 Batu ureter Ondansetro yang akan
bawah (+) dilakukan
n 1 ampul
RPS: - leukositosis Menjelaskan
iv
Nyeri perut kanan bawah sejak 4 tindakan
hari yang lalu Konsul medis yg
Panas (+) bedah akan
Mual (+) dilakukan
Muntah (+) Menjelaskan
BAB + akan
BAK + dilakukan
RPD: - appendektom
RPK: - i
RPSos: - Menjelaskan
lama rawat
Pemeriksaan Fisik pasca operasi
KU: composmentis, GCS 456
BB: 45 kg
Vital sign
TD: 125/80 mmHg
Nadi: 70 x/menit
t: 36,8 C
RR: 25 x/menit
Pemeriksaan umum
Kepala: anemis -/-, icterus -/-
Thorax: simetris, Rh -/-, Wh -/-,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, BU (+) N, nyeri
tekan kanan bawah, psoas sign (+),
obturator sign (+)
Ekstremitas: akral hangat

Pemeriksaan penunjang
Lab DL
Hb: 13,1 g/dl
Leukosit: 17.700 sel/cmm
Trombosit:263.000 sel/cmm
Eritrosit: 4,46 juta/cmm