PEMBINAAN DAN BUKTI PEMBINAAN

Disahkan Oleh Kepala

No. Kode : : Puskesmas Wonosari
Terbitan:
KERANGKA No. Revisi :
ACUAN Tgl.Mulai Berlaku:

Halaman : Dr. Lukman Hakim,M.Mkes

PUSKESMAS NIP. 19740514 200212 1 009
WONOSARI

1. Latar belakang Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang

juga
membina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara
menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam
bentuk
kegiatan pokok
2. Tujuan Dalam pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat,
pelaksanaan.

Kegiatan Pokok Puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan peran serta

masyarakat dalam merencanakan kegiatan Puskesmas. Untuk itu diperlukan

penyusunan metode dan instrument dalam menganalisis kebutuhan dan

harapan masyarakat/sasaran program.

3. Sasaran Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan

kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program

4. Kegiatan Identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran terhadap program

5. Jadwal 1. Menentukan instrumen yang digunakan untuk menganalisa
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap
kegiatan program yaitu dengan kuesioner
2. Membuat kuesioner
3. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
kuesioner
4. Menganalisa hasil identifikasi
5. Merencanakan tindak lanjut / kegiatan program
6. Pelaksanaan kegiatan program
6. Rencana Evaluasi Perwakilan masyarakat desa/kelurahan di wilayah Puskesmas Wonosari
7. Pencatatan dan Awal tahun
Pelaporan
8. Dokumen terkait Tiap 4 bulan sekali
 KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes, UKS,
Perkesmas, Batra, Lansia )
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
INSTRUMEN Tgl. Mulai :
PUSKESMAS
Berlaku
WONOSARI
Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman Bapak / ibu tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian
Masyarakat di Bidang Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
1. Telaah Kemandirian Posyandu
2. Telaah Perkembangan PONKESKEL dan PONKESEDES
3. PHBS Rumah Tangga
4. PHBS Ponpes
5. PHBS TTU
6. Phbs Institusi Pendidikan
7. PHBS Tempat Kerja
8. PHBS Institusi Kesehtan
9. Desa Siaga
10. SBH (Pembinaan SBH)
11. UKK
12. Poskestren
13. Taman Posyandu
14. Posyandu
15. Media Promosi
16. Pelatihan Kader Posyandu
17. Peyuluhan Kesehatan
18. Ponkesdes Beroperasi
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM PROMOSO KESESHATAN
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

a. Sudah
b. Belum
2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya?

a. Telaah Kemandirian Posyandu

b. Telaah Perkembangan PONKESKEL
dan PONKESEDES
c. PHBS Rumah Tangga
d. PHBS Ponpes
e. PHBS TTU
f. Phbs Institusi Pendidikan
g. PHBS Tempat Kerja
h. PHBS Institusi Kesehtan
i. Desa Siaga
j. SBH (Pembinaan SBH)
k. UKK
l. Poskestren
m. Taman Posyandu
n. Posyandu
o. Media Promosi
p. Pelatihan Kader Posyandu
q. Peyuluhan Kesehatan
r. Ponkesdes Beroperasi

3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
. Dan berikan alasannya?

4 Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
. kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum

5 Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
. apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES

UPTD PUSKESMAS WONOSARI
TAHUN 2015

Isilah titik titik dibawah ini dengan sebenar benarnya :

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?

..................................................................................................................................

- Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

................................................................................................................................

2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?............

............................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan ?
.............
.........................................................................................................................................

3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ................................. ......

.........................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan ?
..................................................................................................................................
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?......................................

- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami

lakukan?..................
.........................................................................................................................................
5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?

.

.

Identitas Responden Wonosari,

.
1. Nama : Petugas Survey
2. Umur :
3. Alamat :

....
 Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
WONOSARI Tgl. Mulai :
Berlaku
INSTRUMEN Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui
pemahaman Bapak / Ibu tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya
dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran
penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan
Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

1. Inspeksi Sarana Air Bersih (SAB)

2. Pengawasan dan Pembinaan Perumahan

3. Pengawasan dan Pembinaan TPM

4. Pengawasan dan Pembinaan TP3

5. Pengawasan dan Pembinaan TTU

6. Pemberdayaan Masyarakat /STBM (Pemicuan)

7. Sosialisai Sanitasi Jamaah Haji

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?
a. Sudah b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya?
a. Inspeksi Sarana Air Bersih (SAB)
b. Pengawasan dan Pembinaan Perumahan
c. Pengawasan dan Pembinaan TPM
d. Pengawasan dan Pembinaan TP3
e. Pengawasan dan Pembinaan TTU
f. Pemberdayaan Masyarakat /STBM (Pemicuan)
g. Sosialisai Sanitasi Jamaah Haji

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Inspeksi Sarana Air Bersih (SAB)
b. Pengawasan dan Pembinaan Perumahan
c. Pengawasan dan Pembinaan TPM
d. Pengawasan dan Pembinaan TP3
e. Pengawasan dan Pembinaan TTU
f. Pemberdayaan Masyarakat /STBM (Pemicuan)
g. Sosialisai Sanitasi Jamaah Haji

4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?
c. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PUSKESMAS INSTRUMEN Tgl. Mulai :
WONOSARI Berlaku
Halaman : 2

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman Bapak /
Ibu tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi
Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
1. Distribusi Vitamin A
2. Distribusi PMT Bumil KEK
3. PSG Anak Sekolah
4. Pelacakan Balita Gizi Buruk
5. Distribusi MP ASI
6. Disribusi PMT Pemulihan
7. Monitoring Garam Beryodium
8. Pendampingan Balita Gizi Buruk
9. Kadarzi
10. PMT Penyuluhan
11. Distribusi Fe Bumil
12. Pojok Gizi
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini
1. Apakah sebelum ini Bapak / Ibu sudah mengetahui program Gizi?
a. Sudah
b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut Bapak / Ibu, kegiatan mana
saja yang belum optimal pelaksanaannya?
a. Distribusi Vitamin A
b. Distribusi PMT Bumil KEK
c. PSG Anak Sekolah
d. Pelacakan Balita Gizi Buruk
e. Distribusi MP ASI
f. Disribusi PMT Pemulihan
g. Monitoring Garam Beryodium
h. Pendampingan Balita Gizi Buruk
i. Kadarzi
j. PMT Penyuluhan
k. Distribusi Fe Bumil
l. Pojok Gizi
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik
(berhasil )?
a. Distribusi Vitamin A
b. Distribusi PMT Bumil KEK
c. PSG Anak Sekolah
d. Pelacakan Balita Gizi Buruk
e. Distribusi MP ASI
f. Disribusi PMT Pemulihan
g. Monitoring Garam Beryodium
h. Pendampingan Balita Gizi Buruk
i. Kadarzi
j. PMT Penyuluhan
k. Distribusi Fe Bumil
l. Pojok Gizi
4. Dari berbagai kegiatan program Gizi tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika Bapak / ibu merasa belum puas dengan kegiatan program kami, Informasi
apa yang bapak / Ibu butuhkan dan harapan untuk meningkatkan pengetahuan
bapak / ibu tentang kesehatan ?
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
PUSKESMAS Tgl. Mulai :
WONOSARI Berlaku
Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA dan KB ingin mengetahui harapan Bapak
/ Ibu tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pelayanan KIA, KB adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian
pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak dan pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KIA dan KB antara lain :
1. Pendataan Sasaran KIA dan KB
2. Pelayanan ANC Terpadu
3. Pertolongan Persalinan Nakes
4. Pelayanan Ibu Nifas Paripurna
5. Pelayanan Neonatus
6. Pelayanan Bayi
7. Pelayanan Balita
8. Pelayanan Apras
9. Kelas Bumil
10. P4K
11. Kunjungan Rumah Sasaran KIA Beresiko Ringgi
12. Validasi Data KIA dan KB
13. Un Meedneed KB
14. KB Pasca Salin
15. Deteksi Dini Kanker (CA) Payudara dan Serviks
16. Kelas Balita
17. Kemitraan Bidan Dukun
18. Supervisi Fasilitatif KIA Dan KB
19. Amp Medis
20. AMP Non Medis
21. Buku Catin
22. Kelas Unmeedneed KB
23. Pelayanan KB
24. Mtbs Dan MTBM
 25. Evaluasi Pelaksanaan SDIDTK di PAUD dan TK

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KIA DAN KB
Dari Uraian singkat Program KIA dan KB tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan
di bawah ini
1. Apakah sebelum ini Bapak / Ibu sudah mengetahui program KIA dan KB?
c. Sudah
d. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut Bapak / Ibu, kegiatan
mana saja yang belum optimal pelaksanaannya?
a. Pendataan Sasaran KIA dan KB
b. Pelayanan ANC Terpadu
c. Pertolongan Persalinan Nakes
d. Pelayanan Ibu Nifas Paripurna
e. Pelayanan Neonatus
f. Pelayanan Bayi
g. Pelayanan Balita
h. Pelayanan Apras
i. Kelas Bumil
j. P4K
k. Kunjungan Rumah Sasaran KIA Beresiko Ringgi
l. Validasi Data KIA dan KB
m. Un Meedneed KB
n. KB Pasca Salin
o. Deteksi Dini Kanker (CA) Payudara dan Serviks
p. Kelas Balita
q. Kemitraan Bidan Dukun
r. Supervisi Fasilitatif KIA Dan KB
s. Amp Medis
t. AMP Non Medis
u. Buku Catin
v. Kelas Unmeedneed KB
w. Pelayanan KB
x. Mtbs Dan MTBM
y. Evaluasi Pelaksanaan SDIDTK di PAUD dan TK

. 3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (
berhasil )?
a. Pendataan Sasaran KIA dan KB
b. Pelayanan ANC Terpadu
c. Pertolongan Persalinan Nakes
d. Pelayanan Ibu Nifas Paripurna
e. Pelayanan Neonatus
f. Pelayanan Bayi
g. Pelayanan Balita
h. Pelayanan Apras
i. Kelas Bumil
j. P4K
k. Kunjungan Rumah Sasaran KIA Beresiko Ringgi
l. Validasi Data KIA dan KB
m. Un Meedneed KB
n. KB Pasca Salin
 o. Deteksi Dini Kanker (CA) Payudara dan Serviks
p. Kelas Balita
q. Kemitraan Bidan Dukun
r. Supervisi Fasilitatif KIA Dan KB
s. Amp Medis
t. AMP Non Medis
u. Buku Catin
v. Kelas Unmeedneed KB
w. Pelayanan KB
x. Mtbs Dan MTBM
y. Evaluasi Pelaksanaan SDIDTK di PAUD dan TK

6. Dari berbagai kegiatan programKIA dan KB tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
c. Sudah
d. Belum

7. Jika Bapak / ibu merasa belum puas dengan kegiatan program kami, Informasi
apa yang bapak / Ibu butuhkan dan harapan untuk meningkatkan pengetahuan
bapak / ibu tentang kesehatan ?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR ( DBD,
SURVAILANS, IMUNISASI, DIARE, ISPA, PNEUMONIA, TBC,
KUSTA, IMS DAN HIV/AIDS DAN MALARIA)
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
PUSKESMAS Tgl. Mulai :
WONOSARI Berlaku
Halaman : 4

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular dan
Penyakit Tidak Menular ingin mengetahui pemahaman Bapak / Ibu tentang program ini,
sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan
kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular.
Penyakit Tidak Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada kegiatan
promotif dan preventif tanpa mengesampingkan upaya kuratif dan rehabilitatif.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular antara lain :
1. PE (Penyelidikan Epidemologi) DBD
2. PJB (Pemeriksaan Jentik
3. Pembinaan Kader Wamantik ( Siswa pemantau Jentik)
4. PSN (Fogging)
5. Pencatatan Dan Pelaporan DBD
6. PE (Penyelidikan Epidemologi ) SURVAILANS
7. PTM ( Survailans )/Posbindu
8. Pelacakan Kasus Campak
9. Skrening Ca Cervik dan Ca Payudara
10. Pengumpulan Data Epidemiologi KLB
11. Pelaporan Survailans terpadu penyakit berbasis puskesmas
12. Pelaporan Dan Pencatatan W2
13. Pelayanan Imunisasi
14. Swepping (DOFU)
15. Skrening WUS
16. Koordinasi Lintas Program Imunisasi
17. Koordinasi Lintas Sektor Imunisasi
18. BIAS
19. Pendataan WUS (Imunisasi TT)
20. Pelaporan Dan Pencatatan Imunisasi
21. Penjaringan Kasus Diare
22. Penyuluhan Kasus Diare (care seeking ) Pasien Post Rawat Inap
23. Validasi Data (Pelaporan) Diare
24. Penyuluhan Kasus ISPA, Pneumonia (Care seeking) pasien post Rawat Inap dan
Rawat Jalan
25. Validasi Data ISPA , Pneumonia
26. Pendataan Suspec TBC
27. Pelaporan Pencatatan TBC
28. Sosialisasi Kasus TBC
29. Manajemen Pengobatan Penderita TBC
30. Kontak Traccing BTA+ (Kunjugan Rumah)
31. Pendataan Suspec KUSTA
32. Kunungan Rumah Pemeriksaan Kontak serumah (KUSTA)
33. Kunjungan Rumah Dalam Pemeriksaan kontak lingkungan ( KUSTA)
34. RVS (Rapid Vilage Survey)
35. Pencatatan dan Laporan Kusta
36. Penemuan Kasus IMS dan HIV AIDS
37. Pendampingan Kasus IMS Dan HIV AIDS
38. Skrening Klinis kasus HIV AIDS Kelompok Beresiko
39. Sosialisasi Kasus HIV AIDS dab APD
40. Pencatatan Dan Pelaporan IMS dan HIV AIDS
41. Pemeriksaan sediaan darah klinis Pasien Malaria
42. Skrening Susp Malaria dari daerah endemis
43. Pencatatn dan Pelaporan Malaria
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM PENYAKIT MENULAR
DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular dan penyakit tidak
menulartersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini Bapak / Ibu sudah mengetahui program Penyakit Menular
dan Penyakit Tidak Menular?
a. Sudah
b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut Bapak / Ibu, kegiatan mana
saja yang belum optimal pelaksanaannya?
1. PE (Penyelidikan Epidemologi) DBD
2. PJB (Pemeriksaan Jentik
3. Pembinaan Kader Wamantik ( Siswa pemantau Jentik)
4. PSN (Fogging)
5. Pencatatan Dan Pelaporan DBD
6. PE (Penyelidikan Epidemologi ) SURVAILANS
7. PTM ( Survailans )/Posbindu
8. Pelacakan Kasus Campak
9. Skrening Ca Cervik dan Ca Payudara
10. Pengumpulan Data Epidemiologi KLB
11. Pelaporan Survailans terpadu penyakit berbasis puskesmas
12. Pelaporan Dan Pencatatan W2
13. Pelayanan Imunisasi
14. Swepping (DOFU)
15. Skrening WUS
16. Koordinasi Lintas Program Imunisasi
17. Koordinasi Lintas Sektor Imunisasi
18. BIAS
19. Pendataan WUS (Imunisasi TT)
20. Pelaporan Dan Pencatatan Imunisasi
21. Penjaringan Kasus Diare
22. Penyuluhan Kasus Diare (care seeking ) Pasien Post Rawat Inap
23. Validasi Data (Pelaporan) Diare
24. Penyuluhan Kasus ISPA, Pneumonia (Care seeking) pasien post Rawat
Inap dan Rawat Jalan
25. Validasi Data ISPA , Pneumonia
26. Pendataan Suspec TBC
27. Pelaporan Pencatatan TBC
28. Sosialisasi Kasus TBC
29. Manajemen Pengobatan Penderita TBC
30. Kontak Tracecing BTA+ (Kunjugan Rumah)
31. Pendataan Suspec KUSTA
32. Kunungan Rumah Pemeriksaan Kontak serumah (KUSTA)
33. Kunjungan Rumah Dalam Pemeriksaan kontak lingkungan ( KUSTA)
34. RVS (Rapid Vilage Survey)
35. Pencatatan dan Laporan Kusta
36. Penemuan Kasus IMS dan HIV AIDS
37. Pendampingan Kasus IMS Dan HIV AIDS
38. Skrening Klinis kasus HIV AIDS Kelompok Beresiko
39. Sosialisasi Kasus HIV AIDS dab APD
40. Pencatatan Dan Pelaporan IMS dan HIV AIDS
41. Pemeriksaan sediaan darah klinis Pasien Malaria
42. Skrening Suspec Malaria dari daerah endemis
43. Pencatatan dan Pelaporan Malaria
3. 3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
1. PE (Penyelidikan Epidemologi) DBD
2. PJB (Pemeriksaan Jentik
3. Pembinaan Kader Wamantik ( Siswa pemantau Jentik)
4. PSN (Fogging)
5. Pencatatan Dan Pelaporan DBD
6. PE (Penyelidikan Epidemologi ) SURVAILANS
7. PTM ( Survailans )/Posbindu
8. Pelacakan Kasus Campak
9. Skrening Ca Cervik dan Ca Payudara
10. Pengumpulan Data Epidemiologi KLB
11. Pelaporan Survailans terpadu penyakit berbasis puskesmas
12. Pelaporan Dan Pencatatan W2
13. Pelayanan Imunisasi
14. Swepping (DOFU)
15. Skrening WUS
16. Koordinasi Lintas Program Imunisasi
17. Koordinasi Lintas Sektor Imunisasi
18. BIAS
19. Pendataan WUS (Imunisasi TT)
20. Pelaporan Dan Pencatatan Imunisasi
21. Penjaringan Kasus Diare
22. Penyuluhan Kasus Diare (care seeking ) Pasien Post Rawat Inap
23. Validasi Data (Pelaporan) Diare
24. Penyuluhan Kasus ISPA, Pneumonia (Care seeking) pasien post Rawat
Inap dan Rawat Jalan
25. Validasi Data ISPA , Pneumonia
26. Pendataan Suspec TBC
27. Pelaporan Pencatatan TBC
28. Sosialisasi Kasus TBC
29. Manajemen Pengobatan Penderita TBC
30. Kontak Tracecing BTA+ (Kunjugan Rumah)
31. Pendataan Suspec KUSTA
32. Kunungan Rumah Pemeriksaan Kontak serumah (KUSTA)
33. Kunjungan Rumah Dalam Pemeriksaan kontak lingkungan ( KUSTA)
34. RVS (Rapid Vilage Survey)
35. Pencatatan dan Laporan Kusta
36. Penemuan Kasus IMS dan HIV AIDS
37. Pendampingan Kasus IMS Dan HIV AIDS
38. Skrening Klinis kasus HIV AIDS Kelompok Beresiko
39. Sosialisasi Kasus HIV AIDS dab APD
40. Pencatatan Dan Pelaporan IMS dan HIV AIDS
41. Pemeriksaan sediaan darah klinis Pasien Malaria
42. Skrening Suspec Malaria dari daerah endemis
43. Pencatatan dan Pelaporan Malaria

4. Dari berbagai kegiatan Program Pemberantasan Penyakit menular dan penyakit

tidak menular tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang
informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika Bapak / ibu merasa belum puas dengan kegiatan program kami, Informasi
apa yang bapak / Ibu butuhkan dan harapan untuk meningkatkan pengetahuan
bapak / ibu tentang kesehatan ?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
44.
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PENGEMBANGAN ARU (REMAJA,
LANSIA, INDRA, JIWA, BATRA DAN KESEHATAN REMAJA)

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
PUSKESMAS Tgl. Mulai :
WONOSARI Berlaku
Halaman : 4

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pengembangan ARU ingin mengetahui
pemahaman Bapak / Ibu tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pengembangan ARU adalah Program Pengembangan anak remaja dan usila yang
bertujuan unatuk meningkatkan derajat kesehatan di usia anak sekolah, remaja dan Usila.
Kegiatan Program Pengembangan ARU antara lain :
1. Program Kegiatan GEMAS (Generasi Emas ) LS
2. Penjaringan kesehatan anak sekolah : SD, SMP dan SMA sederajat
3. Penyuluhan HIV AIDS , KESPRO, NAPZA
4. UKGS
5. Distribusi obat cacing
6. Pembinaan kader tiwisada,KRR
7. Pembinaan jajanan anak sekolah
8. Kesehatan Olah Raga
9. Duta Kespo
10. Kelas Remaja
11. STBM Anak Sekolah
12. DBD Anak Sekolah
13. Kusta, Indra anak sekolah
14. SAKA BAKTI HUSADA
15. Lomba senam lansia
16. Pembinaan posyandu Lansia
17. Posyandu lansia
18. Kelas lansia
19. Pencatatan dan pelaporan Lansia
20. Penjaringan Kasus Katarak
21. Kunjungan Rumah Kasus Mata (Katarak)
22. Penjaringan Polidaktil
23. Penjaringan bibir sumbing
24. Pencatatan dan pelaopran INDRA
25. Deteksi dini kasus gangguan jiwa
26. Sosialisasi Kasus Gangguan Jiwa
27. Kunjungan Rumah kasus Gangguan Jiwa
28. Penjaringan Pasien Pasung
29. Pencatatan dan pelaporan Jiwa
30. Pendatatan Batra
31. Pembinaan Batra
32. Pencatatan Dan Pelaporan Batra
33. Pembinaan Ke tempat tempat kerja
34. Pencatatan Dan pelaporan Kesehatan Kerja
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM ARU
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular dan penyakit tidak
menulartersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini Bapak / Ibu sudah mengetahui program ARU?
c. Sudah
d. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut Bapak / Ibu, kegiatan mana
saja yang belum optimal pelaksanaannya?
1. Program Kegiatan GEMAS (Generasi Emas ) LS
2. Penjaringan kesehatan anak sekolah : SD, SMP dan SMA sederajat
3. Penyuluhan HIV AIDS , KESPRO, NAPZA
4. UKGS
5. Distribusi obat cacing
6. Pembinaan kader tiwisada,KRR
7. Pembinaan jajanan anak sekolah
8. Kesehatan Olah Raga
9. Duta Kespo
10. Kelas Remaja
11. STBM Anak Sekolah
12. DBD Anak Sekolah
13. Kusta, Indra anak sekolah
14. SAKA BAKTI HUSADA
15. Lomba senam lansia
16. Pembinaan posyandu Lansia
17. Posyandu lansia
18. Kelas lansia
19. Pencatatan dan pelaporan Lansia
20. Penjaringan Kasus Katarak
21. Kunjungan Rumah Kasus Mata (Katarak)
22. Penjaringan Polidaktil
23. Penjaringan bibir sumbing
24. Pencatatan dan pelaopran INDRA
25. Deteksi dini kasus gangguan jiwa
26. Sosialisasi Kasus Gangguan Jiwa
27. Kunjungan Rumah kasus Gangguan Jiwa
28. Penjaringan Pasien Pasung
29. Pencatatan dan pelaporan Jiwa
30. Pendatatan Batra
31. Pembinaan Batra
32. Pencatatan Dan Pelaporan Batra
33. Pembinaan Ke tempat tempat kerja
34. Pencatatan Dan pelaporan Kesehatan Kerja
35. 3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
1. Program Kegiatan GEMAS (Generasi Emas ) LS
2. Penjaringan kesehatan anak sekolah : SD, SMP dan SMA sederajat
3. Penyuluhan HIV AIDS , KESPRO, NAPZA
4. UKGS
5. Distribusi obat cacing
6. Pembinaan kader tiwisada,KRR
7. Pembinaan jajanan anak sekolah
8. Kesehatan Olah Raga
9. Duta Kespo
10. Kelas Remaja
11. STBM Anak Sekolah
12. DBD Anak Sekolah
13. Kusta, Indra anak sekolah
14. SAKA BAKTI HUSADA
15. Lomba senam lansia
16. Pembinaan posyandu Lansia
17. Posyandu lansia
18. Kelas lansia
19. Pencatatan dan pelaporan Lansia
20. Penjaringan Kasus Katarak
21. Kunjungan Rumah Kasus Mata (Katarak)
22. Penjaringan Polidaktil
23. Penjaringan bibir sumbing
24. Pencatatan dan pelaopran INDRA
25. Deteksi dini kasus gangguan jiwa
26. Sosialisasi Kasus Gangguan Jiwa
27. Kunjungan Rumah kasus Gangguan Jiwa
28. Penjaringan Pasien Pasung
29. Pencatatan dan pelaporan Jiwa
30. Pendatatan Batra
31. Pembinaan Batra
32. Pencatatan Dan Pelaporan Batra
33. Pembinaan Ke tempat tempat kerja
34. Pencatatan Dan pelaporan Kesehatan Kerja

3. Dari berbagai kegiatan Program Pemberantasan Penyakit menular dan penyakit

tidak menular tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang
informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum
4. Jika Bapak / ibu merasa belum puas dengan kegiatan program kami, Informasi
apa yang bapak / Ibu butuhkan dan harapan untuk meningkatkan pengetahuan
bapak / ibu tentang kesehatan ?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
45.

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PERKESMAS

No. Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
WONOSARI Tgl. Mulai :
Berlaku
INSTRUMEN Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Perkesmas ingin mengetahui pemahaman
Bapak / Ibu tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak
/ Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Perawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas) adalah perpaduan antara keperawatan dan
kesehatan masyarakat dengan dukungan peran serta aktif masyarakat mengutamakan
pelayanan promotif dan preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan
pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat untuk ikut meningkatkan fungsi kehidupan
manusia secara optimal, sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya masyarakat.
(Makrofag.blogspot.com 2013).
Kegiatan Kesehatan Perkesmas antara lain :

1. Kegiatan Askep Keluarga rawan

2. Tingkatkan kemandirian keluarga rawan (KM 4)

3. Kegiatan askep kelompok rawan

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PERKESMAS
Dari Uraian singkat Program Perkesmas tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Perkesmas?
A. Sudah
B. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya?
1. Kegiatan Askep Keluarga rawan

2. Tingkatkan kemandirian keluarga rawan (KN4)

3. Kegiatan askep kelompok rawan

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
1. Kegiatan Askep Keluarga rawan

2. Tingkatkan kemandirian keluarga rawan (KN4)

3. Kegiatan askep kelompok rawan

4. Dari berbagai kegiatan program Perkesmas tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti