PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

NOMOR : 440/ C.VII.SK.6.0005.07/ 436.6.3.7/ 2015

TENTANG

PENETAPAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PENYEDIA

LAYANAN DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di UPTD

Puskesmas Sememi, kepala UPTD Puskesmas Sememi dan
petugas layanan harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban pasien dan penyedia layanan. Pasien perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sememi tentang
Penetapan Hak dan Kewajiban pasien dan Penyedia Layanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Buku Standar Puskesmas;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2015.

MEMUTUSKAN

Menetapkan SAN KEPALA KEPALA

KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS SEMEMI TENTANG
UPTD PUSKESMAS JENIS PELAYANAN D
SEMEMI
TENTANG PENETAPAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
DAN PENYEDIA LAYANAN DI UPTD PUSKESMAS
SEMEMI
KESATU : Menentukan hak dan kewajiban pasien dan penyedia layanan
seperti yang terlampir dalam keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 1 Juli 2015

Kepala UPTD Puskesmas Sememi

dr.Lolita Riamawati
Pembina/IVa
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SK.6.0005.07 / 436.6.3.7/ 2015
Tanggal : 1 JULI 2015

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. Hak Pasien
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak sebagai berikut ;

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku
di Puskesmas.

b. Mendapatkan informasi atas :

1) Penyakit yang diderita.

2) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai

akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.

3) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.

c. Meminta konsultasi medis.

d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan.

e. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi.

f. Memperoleh informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosa dan tata cara
tindakan, tujuan, tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus-kasus
KLB (Kejadian Luar Biasa) dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.

h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

i. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi

keperawatan.
B. Kewajiban Pasien

a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk
kunjungan pertama kali.

b. Membawa persyaratan jaminan kepesertaan ;

Pasien Baru

1. Kartu berobat Puskesmas Sememi

2. Foto copy KTP dan KK

3. Foto copy kartu BPJS / KIS / Jamkesda / SKM yang berlegalisir

4. Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa

Pasien Lama

1. Kartu berobat Puskesmas Sememi

2. Menunjukkan KTP dan KK asli

3. Menunjukkan kartu BPJS / KIS / Jamkesda

4. Foto copy SKM yang berlegalisir

5. Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa

c. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.

d. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan.

e. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya

kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.

f. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya

kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.

Kepala UPTD Puskesmas Sememi

dr.Lolita Riamawati
Pembina/IVa
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SK.6.0005.07 / 436.6.3.7/ 2015
Tanggal : 1 JULI 2015

HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA LAYANAN/PETUGAS

Hak penyedia layanan/Petugas:

1. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai standar

profesinya
2. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan tindakan yang
bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Kewajiban penyedia layanan/Petugas:

1. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur tetap / SOP
pelayanan
2. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu waktu,
persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan
3. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan pelayanan dan
memberikan saran agar tidak terulang lagi
4. Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin,sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan
5. Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyakat terhadap pelayanan

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg.Febria Rachmanita,MA
Pembina Utama Muda
NIP 196502281992032008