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Lasrecomendacionesvigentes|22MAY17

Manejodelembarazoenunamujerconhipertensin
arterialcrnica
Unaguaparasumanejoclnicoprudenteysuestudioadecuado.
Autor:PippaOakeshott,LucyCChappellFuente:MJ2016353:i1497Managementofanewpregnancyinawomanwithchronichypertension

Pgina1
Loquenecesitasaber

Enlaprimerapresentacindeunamujerrecinembarazadaconhipertensinarterialcrnica,disponerla
derivacininmediataaunobstetra,depreferenciaunoqueseespecialiceenlahipertensin.

Estasmujerestienenunmayorriesgodepreeclampsia,partoprematuro,fetopequeoparalaedadgestacional,
omuertefetal.

Asegresedeevaluarlaseguridaddelosfrmacosantihipertensivosenelembarazoysustityalossies
necesario,porejemplo:inhibidoresdelaenzimaconvertidoradelaangiotensina.

Vietaclnica

Unamujerde28aosdeedadmanifiestaquetieneseissemanasdeembarazodesusegundobebyquelegustara
serderivadaaobstetricia.Elladicequetenaunproblemaconlapresinarterialaltaenelembarazoanteriorhacetres
aosyquehaestadotomandonifedipinayramipril,desdeentonces,mientrascontinuabapresinarterialaltacuando
tratdedejardetomarsuspastillas.Preguntasiahoradebesuspenderestaspastillasysisonsegurasparasubeb.

Loquesedebeevaluar

Preguntaracercade

Embarazoactual:fechadelaltimamenstruacinparaestimarsugestacinactual(ylafechaprevistadelparto)
algunosfrmacosantihipertensivosdebensersuspendidosunavezqueunapruebadeembarazopositivahasido
confirmada(cuadro1).

Embarazosanteriores:internacinparapresinarterialaltadurantelagestacin,indicacindepartoy
problemasdesaludparaellaoparaelbebparaevaluarlaprobabilidaddereaparicin.Estenmayorriesgosi
losproblemasseprodujeronenunagestacinanterior.

Investigacionespreviasparahipertensinarterial:havistounespecialistaotenanecografarenal,
electrocardiografa,ecocardiografa,uotrosexmenesparacausasdehipertensinsecundariasegnlo
recomendadoporelInstitutoNacionaldeSaludyExcelenciadeAtencin(NICE)1

Otrosmedicamentos:sedebepreguntaracercadetodoslosfrmacosantihipertensivosparaidentificara
aquellosquenecesitancambiarse,cidoflico,vitaminaD,ycualquierotrofrmaco.

Recuadro1:Eltratamientoantihipertensivoduranteelembarazo3

Considereelusode:

Labetalol(amenosqueelpacientetengaasma)
Nifedipina
Metildopa(advertirquelasomnolenciapuedeocurrirascomounbajoestadodenimo)

Suspender:

Inhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina(porejemplo,ramipril,enalapril)
Bloqueadoresdelreceptordeangiotensina(porejemplo,valsartn,losartn)
Diurticostiazdicos(porejemplo,bendrofluacida,hidroclorotiazida)

Examenclnico

Tomesupresinarterialdeacuerdoconelprotocolo(manguitoanchosisucircunferenciadelbrazosuperiores33cm,
posicincorrecta,sinhablar,sentadosdurantecincominutos).Tomesupresinarterialtresvecesconunminutode
diferenciayelpromediodelosltimosdoslecturas.
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Tomesupresinarterialdeacuerdoconelprotocolo(manguitoanchosisucircunferenciadelbrazosuperiores33cm,
posicincorrecta,sinhablar,sentadosdurantecincominutos).Tomesupresinarterialtresvecesconunminutode
diferenciayelpromediodelosltimosdoslecturas.

Compruebesuorinaparadescartarproteinuriayparaevaluarlaenfermedadrenalcoexistente,yrepetirlapruebade
embarazosihayalgunadudaacercadesuestado.

Organizarlosanlisisdesangreparahipertensinincluyendolaevaluacindelafuncinrenalylahemoglobina
glicosilada(HbA1c)/glucosadesangrealazar.

Solicitarunelectrocardiogramasinohayregistroanterior.(Tengaencuentaquelasconcentracionesdelpidossonpoco
fiablesenelembarazo,porloquedebensercomprobadasdespusdelpartosiesapropiado.)

Loquesedebehacer

Explicarquealrededordel23%delasmujeresembarazadas(alrededorde16000a24000mujerescadaaoenel
ReinoUnido)yatienepresinarterialaltacuandoquedanembarazadas(esdecir,lahipertensinescrnica).Yaque
estoaumentalosriesgosparaelembarazodebereferirlaaunobstetrayquevaanecesitarcitasadicionalesparasu
vigilancia.

Alrededordeunacuartapartedelasmujeresembarazadasconhipertensincrnicadesarrollanpreeclampsia.Cerca
deunterciotendrunnacimientoprematuro.2

Sihatenidopreeclampsiaenunembarazoanterioresmsprobablequelatenganuevamenteenfuturosembarazos.3
Adems,lasmujeresquehantenidounembarazoconhipertensinarterialtienenunmayorriesgoalargoplazode
accidentecerebrovascularyenfermedadcardiovascular.

Paralasmujeresconhipertensinarterialcrnicaesespecialmenteimportanteduranteelembarazoevitarelexcesode
peso,continuarconelejercicio,comerunadietabajaensal,ydejardefumar.

Explicarlossntomasdelapreeclampsia,yaconsejarlequevayaalaunidaddeevaluacindeembarazoelmismoda
encasodepresentar:

Fuertesdoloresdecabeza(aumentodelaintensidadquenosealiviaconanalgsicosregulares).
Problemasvisuales,comovisinborrosa,lucesintermitentes,ovisindoble.
Dolordeestmagopersistentey/ovmitos.
Faltadeaire.
Hinchaznrepentinadelacara,lasmanosolospies.

Hacerunplandegestinclnica

Disponerladerivacininmediataaunobstetraespecializadoenhipertensinarterialjuntoalacitaconobstetricia,
destacandolahipertensincrnica.Incluyalosresultadosdelasinvestigaciones,laecografarenalylaecocardiografa
sisehicieronconanterioridad.

Evaluarlaseguridaddesusmedicamentosantihipertensivosycambiarlossiesnecesario,suspenderlosinhibidoresde
laenzimaconvertidoradeangiotensina(ACE)porejemplo(cuadro1).

EstudiosdecohortesretrospectivoshaninformadoquelosinhibidoresdelaECA,bloqueadoresdelosreceptoresdela
angiotensinaytiazidaspuedenestarasociadosconmalformacionescongnitas.Otrosestudioshansugeridoqueel
riesgoestrelacionadoconlahipertensincrnicasubyacenteenlugardealasdrogas4perolaprcticaactualsigue
siendolacesacin.

Explicarquelapresinarterialmalcontroladaenocasionespuedecausarataquesounderramecerebral,loquepodra
serpeligrosotantoparaellacomoparaelbeb.Losmdicosconsideranqueestascomplicacionessonmsdainas
quelatomadecomprimidosparaprevenirlos.

Explicarquecasinoexistenfrmacosaprobadosparasuusoenmujeresembarazadasyresponderasus
preocupacionesacercadelosbeneficiosyriesgos.Aunquenopodemosestarcompletamentesegurosdequelos
medicamentosnotendrnefectossobreelbeb,losmdicosoptanporlaspastillasparalapresinarterialqueson
conocidasporsermssegurasenelembarazoyserecomiendanenlasguasinternacionales.3

Comienceconcidoflicoparaprevenirlosdefectosdeltuboneuralapartirdehoy.Iniciaraspirinaenla12semanade
gestacinparareducirelriesgodepreeclampsia.3

Apuntarcomoobjetivoaunapresinarterialdiastlicade85mmHg(basadoenungranensayoreciente).5Elnivel
ptimodelapresinarterialsistlicaesmenosclaro,perolasdirectricesaconsejanpordebajode150mmHg.3

Lapresinarterialmuybajapuedeestarasociadaconretrasodelcrecimientofetal,porloquenoserecomiendael
objetivodepresinarterialanmsbajos.
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Lapresinarterialmuybajapuedeestarasociadaconretrasodelcrecimientofetal,porloquenoserecomiendael
objetivodepresinarterialanmsbajos.

Monitoreodelapresinarterial:elpapeldeestetipodevigilanciaenelembarazoannoseestablecido.6Sinembargo,
usarunmonitorvalidadoparasuusoenelembarazo,compartiendolecturasdeorigenconlaspersonasinvolucradasen
sucuidadoparecepragmtico.6

Derivarlaalaunidaddeevaluacindeembarazosisupresinarterialestpersistentementeporencimade140/90mm
Hgosiellatieneunamsomsdeterminacionesdeproteinuria.

Unavezqueestdevueltaensucasaconelbeb,supresinarterialdebesercontroladacadadosdashastaqueest
pordebajode140/90mmHg,yluegounavezodosvecesporsemanahastalasextasemanapostparto.7

Compruebequesusfrmacosantihipertensivosseansegurosparalalactanciamaterna(cuadro2)7

Recuadro2:Eltratamientoantihipertensivodurantelalactancia3

Considereelusode:

Labetalol(amenosqueelpacientetengaasma),aunquelaadherenciaalamedicacin3vecesaldapuedeser
deficienteenlasmujeresdespusdelparto.

Atenololpuedeusarsesiseprefiereunaformulacindeunavezalda

Nifedipina

Enalapril(sisenecesitalaproteccincardiaca/renal)

Evitar/suspender:

Metildopa(debidoalosefectossecundariosdeladepresinylasomnolencia)

Otrosinhibidoresdelaenzimaconvertidoradelaangiotensinayantagonistasdelreceptordelaangiotensina

Diurticos

Referencias
1. BramhamK,ParnellB,NelsonPiercyC,SeedPT,PostonL,ChappellLC.Chronichypertensionandpregnancyoutcomes:systematicreviewandmetaanalysis.

BMJ2014348:g2301.doi:10.1136/bmj.g2301pmid:24735917.

2. NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Hypertensioninpregnancy:diagnosisandmanagement.NICE,2010.

3. LiDK,YangC,AndradeS,TavaresV,FerberJR.Maternalexposuretoangiotensinconvertingenzymeinhibitorsinthefirsttrimesterandriskofmalformationsin

offspring:aretrospectivecohortstudy.BMJ2011343:d5931.doi:10.1136/bmj.d5931pmid:22010128.

4. MageeLA,vonDadelszenP,ReyE,etal.Lesstightversustightcontrolofhypertensioninpregnancy.NEnglJMed2015372:40717.doi:10.1056/NEJMoa1404595

pmid:25629739.

5. HodgkinsonJA,TuckerKL,CrawfordC,etal.Isselfmonitoringofbloodpressureinpregnancysafeandeffective?BMJ2014349:g6616.doi:10.1136/bmj.g6616

pmid:25406132.

6. BramhamK,NelsonPiercyC,BrownMJ,ChappellLC.Postpartummanagementofhypertension.BMJ2013346:f894.doi:10.1136/bmj.f894pmid:23440270.

7. NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Hypertensioninadults:diagnosisandmanagementofprimaryhypertensioninadults.NICE,2011.

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