Nama : No.

RM :
P P P P P P
Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : L P Agama :

No. Telpon : Status :

Pekerjaan : Pendidikan :

Alamat : Golongan darah :

Suku :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit Jantung : Hepatitis :

DM : Penyakit lain :
Hemophilia :

Riwayat Alergi :

Alergi obat : .

Alergi makan : .

Assesment Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi

Apakah pasien diberi edukasi : Tidak Ya

Penerima Edukasi : Pasien Lainnya .

Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah Lainnya .

Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa ..

Bahasa isyarat : Tidak Ya

SKALA NYERI

*) Coret yang tidak perlu