RM.

RJ 02
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : . Jenis Kelamin : L P
Alamat : ..
Bukti diri/KTP : ..
Nomor Telpon : ..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Untuk dilakukan tindakan medis berupa

Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / orang tua, ................ saya :

Nama : .
Umur / Jenis kelamin : .
Alamat : .
Dirawat di : .
Nomor Rekam Medis : .
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut dia atas serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Lumajang, .

Paramedis Dokter Yang membuat pernyataan

(.) (..) (.....)

Nama&tanda tangan Nama&tanda tangan Nama&tanda tangan

Saksi Keluarga

(....)
Nama&tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu