OPTIMASI LABORATORIUM

Bab VIII.
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan
berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesu
dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selam
jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia d
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang laboratorium
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam
pelayanan pelayanan buka pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan

pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium melakukan
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesim
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan

secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil
pemantauan,
tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian

terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan
terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP
dan limbah medis hasil pengelolaan
pemeriksaan laboratorium limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai denga
ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pembe
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan i
Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil
pemantauan.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara
signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaima
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi
untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan amba
nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode
monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam Bukti proses
digunakan untuk petugas penyampaian hasil kolaboratif dalam
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang menyusun
untuk pelaporan hasil yang kritis prosedur pelaporan
kritis dan pemeriksaan hasil krtis dan
diagnostik pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut adanya penetapan

menetapkan nilai ambang nilai ambang kritis
kritis untuk setiap tes untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan
hasil pemeriksaan
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan dalam SOP

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan pelaporan hasil
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil pemeriksaan
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis laboratorium yang
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan kritis, disebutkan
oleh siapa dan
kepada siapa hasil
harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil dalam SOP terseut
menetapkan apa yang laboratorium yang ditetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam kritis dicatat dalam rekam
medis pasien medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring Bukti hasil

memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan montiroing, tindak
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur lanjut monitoring,
hasil monitoring jawab/koordinator penyampaian hasil terhadap
layanan klinis laboratorium yang penyampaian hasil
kritis kritis, misalnya
melalui rapat
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagen
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan
akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensia, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut
presisi
5. Semua reagensia dan Bukti dilakukan

larutan diberi label secara pelabelan yang
lengkap dan akurat lengkap pada
reagensia

Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan norm
untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dala
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengka
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan memuat rentang
dilaporkan nilai normal
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium luar
mencantumkan rentang memuat rentang
nilai nilai normal
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap evaluasi terhadap
seperlunya rentang nilai rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksa
laboratorium
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP Kalibrasi, dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan Bukti pelaksanaan
tepat waktu dan oleh pihak validasi kalibrasi dan
yang kompeten sesuai validasi instrumen
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan perbaikan, bukti
tindakan perbaikan pelaksanaan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan

mutu eksternal terhadap PME, Hasil PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI Bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan
pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keam
mengatur risiko keamanan anan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan
bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keam
anan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP

prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko:
risiko keselamatan di di laboratorium identifikasi risiko,
laboratorium analisis, dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keam
kerja anan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

mendapat laboratorium pendidikan dan pelatihan dan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan pendidikan untuk
prosedur baru dan prosedur baru,
penggunaan bahan bahan berbahaya,
berbahaya yang baru, peralatan baru (jika
maupun peralatan yang ada)
baru.
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh
praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang
disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar.
Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilih
obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun
kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau
sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, Pedoman/SOP
digunakan untuk menilai pengendalian, penilaian,
dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP

prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat obat yang
yang seharusnya ada farmasi, pelaksana di Puskesmas menjamin
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam
jam pada Puskesmas yang jam
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut ketersediaan evaluasi evaluasi
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat ketersediaan obat
formularium terhadap
formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian evaluasi
peresepan dengan peresepan dengan kesesuaian
formularium. formularium peresepan dengan
formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut

Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang
efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, per
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup d
dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat
mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelapora
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan pengguna
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan
memberikan resep petugas yang
berhak memberi
resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang
yang jelas berhak
menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang
penyediaan obat tidak diberi kewenangan
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat jika belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP
yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat)
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP pengawasan dan penggunaan
obat-obatan lain yang pengendalian psikotropika dan
berbahaya diawasi dan penggunaan narkotika
dikendalikan secara ketat psikotropika dan
narkotika, antara
lain: lemari
narkotika terkunci
dengan dua kunci,
pembatasan siapa
yang boleh
meresepkan, dan
memberikan)
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mula
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian

pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian
dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti penjelasan

petunjuk tentang farmasi (lakukan tentang petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat
rumah dalam pemberian di rumah
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat aler
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat.
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan seca
ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat,
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan

obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan tindak lanjut efek
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping obat dan
didokumentasikan samping obat, KTD
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu
yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Ced
(KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan se
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui prose
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan
staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.

Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapk
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Un
memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencur
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi
Telusur Dokumen
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SK dan SOP

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat penyimpanan obat
obat emergensi disimpan, emergensi di unit emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh
tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat
disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan perundangan tentang
standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik
berlaku. radiodiagnostik
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnos
Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang am
dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan progra
keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan Peraturan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP SOP tentang perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab pemenuhan standar pelayanan
undang-undang dan pelayanan dan peraturan radiodiagnostik
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP
tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak
sesuai
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka
waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan
untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas
dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring Bukti pelaksanaan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu monitoring
pemeriksaan diukur, ketepatan waktu
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu Hasil evaluasi
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian ketepatan waktu
kerangka waktu untuk laporan hasil penyampaian hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik laboratorium
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterim
dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden,
masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Program/Kerangka
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program acuan atau
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan panduan program
pemeliharan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam program

inventarisasi peralatan jawab, petugas program pemeliharaan ada
radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan
inventarisasi
peralatan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam progra

inspeksi dan testing jawab, petugas program pemeliharaan ada
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan jadwal dan
kegiatan inspeksi
dan testing

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program pemeliharaan ada
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan kalibrasi
dan perawatan
peralatan

monitoring dan tindak jawab, petugas program pemeliharaan ada
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan
monitoring dan
tindak lanjut,
6. Ada dokumentasi yang Dokumen bukti
adekuat untuk semua pelaksanaan hasil
testing, perawatan dan testing, perawatan,
kalibrasi peralatan dan kalibrasi
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaa
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan Bukti

simpan dan didistribusi radiodiagnostik penyimpanan dan
sesuai dengan pedoman distribusi
perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP dan Bukti

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan monitoring
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan ketersediaan
perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Bukti Pemberian

label secara lengkap dan label pada semua
akurat perbekalan
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesion
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seora
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana
pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring Bukti monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Program

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. bukti pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumen Program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat validasi
metoda tes

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat
pengawasan harian
hasil pemeriksaan

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat perbaikan
cepat bila
ditemukan masalah

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu memuat
dan langkah-langkah pendokumentasian
perbaikan. kegiatan
perbaikan,
langkah perbaikan
dan hasil-hasilnya
Manajemen informasi rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah ya
dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupu
di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan
mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsiste
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan

singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis
digunakan dalam pelayanan digunakan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan
maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to dat
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses Bukti sosialisasi

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam kebijakan dan
sesuai dengan kebijakan medis prosedur akses
dan prosedur terhadap rekam
medis
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan
data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk sua
jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam
medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan

penyimpanan, dan medis Kebijakan rekam medis
dokumentasi memudahkan memuat tentang
petugas untuk menemukan sistem
rekam pasien tepat waktu pengkodean,
maupun untuk mencatat penyimpanan,
pelayanan yang diberikan dokumentasi
kepada pasien rekam medis
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis memuat kebijakan
kejelasan masa retensi penyimpanan dan
sesuai peraturan masa retensi rekam
perundangan yang berlaku. medis. SOP
penyimpanan
rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan penilaian
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam kelengkapan dan
medis medis ketepatan isi rekam
medis, hasil dan
tindak lanjutnya
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan

menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang
berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yan
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin,
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, ai
ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakuka
oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan pemantauan
rutin. lingkungan pemantauan lingkungan fisik
lingkungan Puskesmas: jadwal
pelaksanaan dan
bukti pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemeliharaan dan
sistem lain yang digunakan lingkungan pemantauan
dipantau secara periodik instalasi listrik, air,
oleh petugas yang diberi ventilasi, gas dan
tanggung jawab sistem lain, dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi
menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

pemeliharaan, dan pemeliharaan pemantauan,
perbaikan alat dilakukan lingkungan pemeliharaan,
sesuai dengan prosedur dan perbaikan alat
jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan
uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limba
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
dan prosedur inventarisasi, inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan,
dan penggunaan bahan penyimpanan dan
berbahaya penggunaan bahan
berbahaya
dan prosedur pengendalian pengendalian dan
dan pembuangan limbah pembuangan
berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, dan
pemeliharaan tindak lanjut
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan
berbahaya pelayanan klinis limbah berbahaya,
penganggung dan tindak lanjut
jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk
menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan
perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan
tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan
dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan
Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
3. Program tersebut Rencana program

mencakup perencanaan, keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pad
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi
sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan Pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan pemantauan
prosedur secara berkala Petugas pemantau berkala
pengelola pelaksanaan
instrumen prosedur
pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan,
tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang

bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan
diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.
Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan
atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol
kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang yang rusak
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan
tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredens
tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,

kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan Pemetaan

meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi rencana
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan da
keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tena
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberika
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan dibe
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan
memberikan pelayanan pelatihan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas
dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenag
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenang
untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim
tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggung jawab petugas yang diberi kompetensi
dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan petugas yang
terhadap pengetahuan dan khusus diberi kewenangan
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan uraian tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
dan tindak lanjut
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
i kebutuhan
peten dan
ngalaman, punya
berikan tugas, sesuai
p dan tersedia selama
stik yang tersedia di
Skor
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
pemeriksaan
u ditetapkan
nyimpanan spesimen,
utuhkan, serta
Skor
10
10
10
10
10
10
10
0
10
10
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
waktu sesuai dengan
ratorium. Hasil
han petugas pemberi
k dalam ketentuan ini.
han, bila pelayanan
u sesuai dengan
Skor
10
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
es yang secara
ehidupan pasien.
ambarkan bagaimana
munikasi ini.
n bagi para praktisi

tes kritis dan ambang
an metode
Skor
10
10
10
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
elalu tersedia dan
diidentifikasi dan
n bahan lain yang
odik semua reagensia
ang lengkap dan
Skor
10
10
10
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
uk interpretasi dan
nilai rujukan normal

ri laporan atau dalam
nilai harus dilengkapi
isi apabila metode
Skor
10
10
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
uk setiap pemeriksaan
maupun eksternal di
ng digunakan dan
Skor
10
0
10
0
10
0
10
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
didokumentasikan
inan bahaya dalam

orium, staf lain dan
ngan program
baru
Skor
10
0
10
10
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
butuhan pasien.
lam jumlah yang

n dipesan oleh
s pelayanan yang
dari sumber luar.
at tersebut. Pemilihan
n pasien maupun
stok nasional atau
ngingatkan para
Skor
10
0
0 10
5
10
0
10
10
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
dan prosedur yang
ifik. Puskesmas
an dan yang juga
uasi emergensi, perlu
dia dengan cukup dan
pengelolaan obat
atatan dan pelaporan
skesmas atau yang

gawasan penggunaan
Skor
10
10
10
10
10
10
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
nyiapan, dan
rus dilakukan mulai

aksanaan obat
en agar pasien
Skor
0 10
10
0
10
0
10
10
10
0
0 10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n atau riwayat alergi
ng mendapat obat.
dan untuk
n pemantauan secara
udkan untuk
tisipasi, untuk
ap KTD.
penggunaan obat,
ran dari KTD.
Skor
0 10
10
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kerangka waktu
ejadian Nyaris Cedera

yang ditentukan serta
gkan melalui proses
s pelaporan adalah
batan dan pelatihan
Skor
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
di luar farmasi.
ing. Perlu ditetapkan

lokasi tersebut. Untuk
alahgunaan, pencurian
n, rusak atau
ensi perlu dipenuhi.
Skor
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ilaksanakan oleh
uhan pasien, dan
anan klinis, dapat

agnosis.
gan yang berlaku
Skor
0
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
anan radiodiagnostik.
tur praktik yang aman
nasi dengan program
ran yang berlaku.
ui dan digunakan.
Skor
10
10
10
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
meriksaan
riksaan diagnostik,
madai.
Skor
10
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
g ditetapkan.
dalam kerangka
klinis. Kebutuhan tes
an ini.
proses pengukuran
Puskesmas
Skor
10
0
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
nostik imajing
k.
n yang dapat diterima
poran insiden,
yanannya
Skor
10
10
10
10
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n dapat diberikan
perbekalan penting
omendasi perusahaan
emeriksaan.
Skor
10
0
10
0
10
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kompeten
gan pelatihan yang

ni secara profesional
pat mungkin seorang

Skor
10
0
10
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
unggul.
asi dan presisi
Skor
10
0
10
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
engelola sarana, dan
mbol, dan istilah yang
asi di dalam maupun

dur/tindakan
si tersebut konsisten
Skor
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
anggung jawab
angan pasien,
asien keberlanjutan,
rbaharui (up to date).
n pasien tersebut.
kam medis pasien
Skor
10
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
s
medis pasien dan

(retensi) untuk suatu
ng asuhan pasien,
(retensi) konsisten
maka berkas rekam
Skor
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ikasi pasien,
uan respons pasien

is.
seimbangan antara
yang harus dijaga
Skor
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
perizinan yang
dan sistim lain yang
g secara rutin,
a instalasi listrik, air,
sedur, dan dilakukan
Skor
10
10
0
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
serta pengendalian
mia, bahan, gas dan

an bahan dan limbah
an (exposure);
Skor
10
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
g efektif untuk
. Rencana tahunan
und dan peralatan

kehilangan,
harus dikendalikan
n dan efektif.
ap.
etentuan.
o kegagalan
lingkungan
Skor
10
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
perlu menetapkan
ang siap pakai pada
Skor
10
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
utin
berlaku.
latan diperiksa dan

struksi pabrik.
Skor
10
0
10
0
10
10
0
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
an berkelanjutan
lui proses kredensial
an dan prosedur
i petugas klinis
Skor
10
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ara pengetahuan dan
u dilayani oleh tenaga

elakukan penilaian
dalam memberikan
kinerja tenaga
Skor
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
angkan ilmu dan
ncanakan, dan diberi
Skor
10
0
10
10
10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
laksanakan secara
ada kejelasan tugas

tertentu, jika tenaga
mberian kewenangan
Skor
10
10
0
10
10

OPTIMASI LABORATORIUM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMASI LABORATORIUM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan

2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan

3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan

4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP

6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Prosedur tersebut adanya penetapan

3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan dalam SOP

5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring Bukti hasil

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

5. Semua reagensia dan Bukti dilakukan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP Kalibrasi, dan

4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan

6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan

7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI Bukti pelaksanaan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP

5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan

3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

6. Tersedia daftar Formularium obat

7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak

6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian

5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti pemberian