KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : RISKA DWI YULIANTI

2. Nomor Induk /NISN : 1314-76-229/ 0010712419
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 22 Juli 2001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke :2
8. Alamat Peserta Didik : KP. CIPAKU RT. 010 RW. 003 DS. CIBOGO

9. Nomor Telepon Rumah/HP :

10. Sekolah Asal : SDN Cibogo
11. Diterima di sekolah ini
a. Di Kelas : 7/A
b. Pada Tanggal : 12/07/2013
12. Nama Orangtua
a. Ayah : NANA SURATNA
b. Ibu : ADE SURNASIH
13. Alamat Orangtua : KP. CIPAKU RT. 010 RW. 003 DS. CIBOGO

14. Nomor Telepon Rumah/HP :

15. Pekerjaan Orangtua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Nama Wali Peserta Didik :
17. Alamat Wali Peserta Didik :
18. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Subang, 01 Juni 2013

Kepala Sekolah,

Drs. ENDANG SOLEH

NIP. 19560427 198403 1 002