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Tema de revisin Med Crit 2017;31(2):93-100

Reanimacin cardiopulmonar: manejo de las H y las T


Pedro Alejandro Elguea Echavarra,* Adiel Garca Cuellar, Carlos Navarro Barriga,* Julisa Martnez Monter,*
Mara Eugenia Ruiz Esparza,* Juan Gerardo Esponda Prado*

RESUMEN Recientemente han sido publicadas las actualizacio-


Existen distintas opciones de programas de entrenamiento en las que se ense-
an a los profesionales de la salud las destrezas necesarias para llevar a cabo nes a las guas del 2015 en las que se destaca la tras-
reanimacin cardiopulmonar avanzada; uno de los ms conocidos es el curso cendencia de realizar compresiones efectivas con una
ACLS, impartido por la Asociacin Americana del Corazn. Uno de los temas
abordados en este programa es el manejo de las causas que pueden desenca-
frecuencia de al menos 100 por minuto, pero menos de
denar un paro cardiorrespiratorio (particularmente en ritmos no desfibrilables) 120, con una profundidad de 5 centmetros, permitien-
y la importancia de iniciar un manejo simultneo durante las maniobras de re- do la relajacin completa del trax y minimizando las
animacin cardiopulmonar. El objetivo del presente artculo es hacer una revi-
sin minuciosa acerca de cundo sospechar, cmo diagnosticar y cmo tratar interrupciones. As mismo, se hace nfasis en distinguir
cada una de las causas de asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP). Se entre ritmos desfibrilables (fibrilacin ventricular, taqui-
abordar el anlisis que se debe realizar antes, durante y despus de un paro
cardiorrespiratorio. Adems, se har mencin de la utilidad de la ultrasonografa cardia ventricular sin pulso) y no desfibrilables (asistolia
o ecocardiografa de emergencia en el entorno de esta emergencia. y actividad elctrica sin pulso, AESP); la desfibrilacin
Palabras clave: Paro cardiorrespiratorio, reanimacin cardiopulmonar, ecocar-
diografa, ultrasonido, ACLS, actividad elctrica sin pulso.
es el manejo de la primera categora, mientras que en
la segunda, ste se basa en RCP de alta calidad, admi-
SUMMARY nistracin temprana de adrenalina e identificacin de la
There are different training programs that teach health professionals the skills
needed to perform advanced cardiopulmonary resuscitation; one of the best causa del paro.1
known is the ACLS course, taught by the American Heart Association. One of Para facilitar el abordaje de la etiologa del paro,
the topics in this course is the handling of the causes that can trigger a cardiac
arrest (particularly in non-shockable rhythms), and the importance of initiating Kloeck propuso en 1995 la mnemotecnia de las H y T,2
simultaneous management during cardiopulmonary resuscitation. The aim of que ha sido modificada a travs de los aos de acuerdo
this article is to review thoroughly when to suspect, how to diagnose and how
to treat each of the causes of asystole and pulseless electrical activity. We will
a las guas que son publicadas cada cinco aos por la
tackle the analysis that has to be performed before, during and after cardiac AHA (Cuadro I).
arrest. In addition, we will review the usefulness of emergency ultrasound or El objetivo del presente artculo es hacer una re-
echocardiography in this emergency scenario.
Key words: Cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, ecocardiography, visin sobre cundo sospechar, cmo diagnosticar y
ultrasound, ACLS, pulseless electrical activity. cmo tratar cada una de las causas de asistolia y ac-
RESUMO tividad elctrica sin pulso. Es indiscutible que la histo-
Existem diversas opes de programas de treinamento que ensinam ria clnica del paciente y la exploracin fsica previa al
os profissionais da sade as habilidades necessrias para executar a
ressuscitao cardiopulmonar avanada, entre eles um dos mais conhecidos
paro son de suma importancia para sospechar alguna
o curso ACLS ensinado pela American Heart Association. Um dos temas causa. Sin embargo, no siempre el paro cardiorrespi-
abordados neste programa o tratamento das causas que podem provocar ratorio es presenciado. De esta manera, abordaremos
uma parada cardaca (particularmente em ritmos no chocveis) e a
importncia de iniciar um tratamento simultneo durante a ressuscitao factores que deben ser investigados durante el paro y
cardiopulmonar. O objetivo deste artigo fazer uma reviso completa sobre acciones a tomar en los cuidados postparo.
quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar cada uma das causas de
assistolia e atividade eltrica sem pulso. Se abordar a anlise que deve ser
feita dos acontecimentos antes, durante e depois da parada cardaca. Alm Hipovolemia
disso, ser feita meno sobre a utilidade da ultra-sonografia ou ecocardiografia
neste ambiente de emergncia.
Palavras-chave: Parada cardiorrespiratria, reanimao cardiopulmonar, La disminucin del volumen intravascular conduce a
ecocardiografia, ultrassom, ACLS, atividade eltrica sem pulso. trastorno de la difusin y entrega de oxgeno, lo que
es igual a hipoperfusin tisular; de no ser identificada y
INTRODUCCIN
tratada de manera temprana, llevar a falla circulatoria
irreversible.3
Existen distintas opciones de programas de entrena-
En caso de hemorragia masiva externa, es fcil
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miento en las que se ensean a los profesionales de
la salud las destrezas necesarias para llevar a cabo re-
identificar hipovolemia como causa del paro. Las de-
cisiones de brindar RCP en un paciente de trauma
animacin cardiopulmonar avanzada; uno de los ms
se abordan en programas como PHTLS o ATLS.4 Por
conocidos es el curso ACLS impartido por la American
otro lado, puede coexistir hipovolemia asociada a
Heart Association (AHA).
otros cuadros clnicos y no siempre es sencillo identi-
ficarla. La deplecin de volumen resulta de prdida de
* Hospital ngeles Pedregal. sodio y agua de alguno de los siguientes sitios ana-
tmicos:5
Jefe de Batalln, MED-ACT EMS.

Recepcin: 10/05/2016. Aceptacin: 16/02/2017

Este artculo puede ser consultado en versin completa en


a) Gastrointestinal: vmito, diarrea, sangrado del tubo
http://www.medigraphic.com/medicinacritica digestivo o drenajes en pacientes postquirrgicos.
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b) Prdidas renales: diurticos, diuresis osmtica, ne- Dentro de los datos clnicos que se pueden eviden-
fropatas perdedoras de sal e hiperaldosteronismo. ciar antes del paro se encuentran turgencia de piel dis-
c) Prdidas tegumentarias: sudoracin intensa, quema- minuida, hipotensin ortosttica, cambio postural en la
duras. frecuencia cardiaca (> 30 lpm), disminucin del tono
d) Prdidas a tercer espacio: oclusin intestinal, lesin ocular, sequedad de las mucosas.6 En cuanto a labora-
por aplastamiento, fracturas y pancreatitis aguda. torios, podemos encontrar elevacin de la cifra de crea-
tinina, BUN, hiper- o hiponatremia, hiper- o hipokalemia,
Cuadro I. Lnea del tiempo acidosis metablica o alcalosis metablica. Cuando la
de las H y T recomendadas. hipovolemia es muy severa, se presentar estado de
1995 2000
choque, manifestado comnmente con taquicardia, hi-
potensin, taquipnea, oliguria, diaforesis, estado neuro-
Hipoxia Test other pulses Hipovolemia Neumotrax lgico alterado.7
(palpar otros a tensin
pulsos) Durante las maniobras de RCP se puede realizar un
Infarto agudo Neumotrax Hipoxia Tamponade reto de lquidos administrando de 500 a 1,000 cm3 de
de miocardio a tensin cardiaco solucin cristaloide.8 En estos casos, el uso de un ac-
(Heart Atack)
Hipovolemia Tamponade Hidrogeniones Tabletas (drug OD, ceso intraseo es de suma importancia, ya que durante
(acidosis) accidents) el paro no se recomienda colocar accesos vasculares
Hidrogeniones Txicos Hipo-/hiperkalemia Trombosis centrales y, por otro lado, canalizar una va perifrica
y trastornos de (other metabolic) pulmonar
electrolitos
de buen calibre (14-16 fr) es sumamente complicado,
Hipotermia Trombo Hipotermia Trombosis mientras que a travs de un calibre pequeo (20-22 fr)
embolia coronaria no es posible administrar lquidos con una adecuada
2005 2010-2015 velocidad.
En la etapa de cuidados postparo nos podemos
Hipovolemia Neumotrax a Hipovolemia Neumotrax a
tensin tensin
valer de herramientas de monitoreo hemodinmico
Hipoxia Tamponade Hipoxia Tamponade donde variables como presin venosa central (PVC),
cardiaco cardiaco variabilidad del volumen sistlico, variabilidad de pre-
Hidrogeniones Txicos Hidrogeniones Txicos sin de pulso, gasto cardiaco, ndice cardiaco, entre
(acidosis)
Hipo/hiperkalemia Trombosis coronaria Hipo-/hiperkalemia Trombosis
otras, son de suma utilidad para sospechar dficit de
y pulmonar pulmonar lquidos.9 As mismo el ultrasonido con ventana cardia-
Hipotermia Trauma Hipotermia Trombosis ca o de vena cava brindar ms datos para identificar
coronaria hipovolemia y valorar si el individuo es respondedor a
Hipoglucemia
lquidos (Figura 1).

Corazn normal Hipovolemia Tamponade

Colapso Colapso VD
VI VD de VI Colapsado
de VD VI
Septum Pericardio
Lquido
AI AD AI AD
AI AD

TEP
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VI VD VI = Ventrculo izquierdo, VD = Ventrculo derecho, AI = Aurcula izquierda, AD =
Colapsado Dilatado Aurcula derecha.

Figura 1.
AI AD
Colapsada Dilatada
Esquemas de hallazgos por USG en hipovolemia, tamponade y TEP. Ntese que el
esquema est diseado para ultrasonido. Si se utiliza ecocardiograma, la imagen se
deber visualizar en espejo. (Traducido y publicado con la autorizacin de Antonios
Likourezos, uno de los autores de CAUSE: Cardiac arrest ultra-sound exam. A bet-
ter approach to managing patients in primary non arrythmogenic cardiac arrest).43
Elguea EPA et al. RCP: manejo de las H y T 95

Hipoxia lizar maniobras de reclutamiento alveolar para mejorar


la oxigenacin.12
Fisiolgicamente, son cinco los mecanismos que con-
dicionan hipoxia:10 Hidrogeniones

Disminucin de la presin inspiratoria de oxgeno: Para citar los motivos ms frecuentes de acidosis, pri-
esto ocurre en hipoxemia de grandes alturas o en mero debemos clasificarlos en brecha aninica eleva-
ambiente con FiO2 menor al 21%, como en espacios da y brecha aninica normal. Dentro del primer grupo
confinados. encontramos como causas cetoacidosis diabtica,
Hipoventilacin: depresin respiratoria del tronco acidosis urmica y acidosis lctica, as como txicos
enceflico (frmacos, sndrome de hipoventilacin (metanol, etanol acetaldehdo, salicilatos). Dentro de
alveolar central), neuropata perifrica (sndrome de las razones de brecha aninica normal se encuentra la
Guillain Barr), debilidad muscular (hipofosfatemia, acidosis hiperclormica, que comnmente se asocia a
miastenia grave). prdidas extrarrenales de bicarbonato, como en caso
Trastornos de la difusin: alteracin en la membra- de evacuaciones diarreicas abundantes.13
na alveolocapilar. Ocurre en casos como asbestosis, Para el abordaje de los trastornos cido-base ser
sarcoidosis, fibrosis intersticial, neumona intersticial, indispensable contar con una gasometra, que durante
esclerodermia, enfermedades reumatolgicas con la RCP puede ser tomada de la arteria femoral. Una
repercusin pulmonar como lupus eritematoso sist- de las intervenciones a llevar a cabo es reposicin de
mico o enfermedad de Wegener. bicarbonato, que est indicada con niveles de pH me-
Desequilibrio de la relacin V/Q: incremento del es- nores a 7.2 o bicarbonato menor a 8 meq/L. El dficit
pacio muerto en casos de enfisema, gasto cardiaco de bicarbonato se calcular con la frmula 0.4 peso
bajo o hiperdistensin alveolar. (24-HCO3).14 Cada frasco de bicarbonato cuenta con
Aumento de los cortocircuitos pulmonares: ocupa- 50 meq y el mpula con 8.9 meq.
cin alveolar por secreciones o agua (neumona o En el estado postparo se deber realizar nuevamen-
edema agudo pulmonar), colapso alveolar como en te gasometra para evaluar el estado cido-base; ade-
caso de atelectasias masivas. ms de valorar la necesidad de administrar una can-
tidad mayor de bicarbonato, se deber determinar la
Para la sospecha de hipoxia se debe indagar acer- causa de la acidosis e iniciar el tratamiento. En caso de
ca del estado anterior del sujeto para asociar el cua- acidosis metablica refractaria, se deber interconsultar
dro clnico previo con alguna de las condiciones men- con un nefrlogo, pues la terapia sustitutiva renal con
cionadas. Dentro de las herramientas ms utilizadas hemodilisis ser la intervencin indicada.15
para valorar la oxigenacin se encuentra la oximetra
de pulso; sin embargo, tiene sus limitaciones, como Hipo-/hiperkalemia
son desplazamiento de la curva de disociacin de la
hemoglobina, dishemoglobinemias, estado de hipoper- El potasio corporal total es predominantemente intrace-
fusin, anemia, esmalte de uas, artefactos por mo- lular, su homeostasis se mantiene principalmente por la
vimiento, entre otras.11 Por lo anterior, debemos re- bomba Na-K.ATPasa. El incremento en la actividad de
calcar que la utilidad de la oximetra de pulso durante esta bomba o alteraciones en el transporte del potasio
el paro cardiorrespiratorio es totalmente obsoleta: lo ocasionarn hipokalemia debido al aumento en la en-
recomendable es utilizar la monitorizacin de onda de trada desde el espacio extracelular. Lo anterior ocurre
capnografa. en casos de altas dosis de insulina, activad beta-adre-
El manejo de la ventilacin durante las maniobras de nrgica, alcalosis metablica. Por otro lado, la prdida
RCP debe ser siempre con oxgeno a altos flujos. La de lquidos por va digestiva (ya sea vmito, diarrea,
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intubacin endotraqueal se recomienda slo si no se lo-
gra adecuada expansin torcica abriendo la va area
uso de laxantes) se relaciona con hipokalemia. Desde
el punto de vista renal, las causas ms frecuentes de
con mecanismos manuales o supraglticos. Sin embar- prdidas renales son uso de diurticos e incremento en
go, si existe un experto en el equipo de reanimacin, se la actividad de mineralocorticoides. Tambin se pueden
debe realizar la intubacin cuanto antes.8 presentar en casos de sudoracin excesiva, personas
En los cuidados postparo se deber llevar a cabo en tratamiento con terapia renal sustitutiva y plasmaf-
una minuciosa exploracin fsica, se solicitar gasome- resis.16
tra arterial y radiografa de trax; con esto se valora- En caso de hipokalemia, se debe iniciar cuanto
r de manera ms estrecha el estado pulmonar y de antes la administracin de cargas de potasio, lo que
oxigenacin para tomar decisiones de los parmetros ser imposible si slo contamos con una va perifrica.
ventilatorios, requerimiento de FiO2 o necesidad de rea- Nuevamente, tener acceso intraseo ser trascenden-
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te para el manejo en caso de que no haya un acceso Hipotermia


venoso central ya colocado. La tasa de correccin de
potasio siempre causa incertidumbre. La dosis mxi- Se considera hipotermia cuando la temperatura cor-
ma de administracin es 20 mmol/h; sin embargo, en poral se encuentra por debajo de 35 oC; se clasifica
casos de paro cardiorrespiratorio, se indica adminis- en leve (32 a 35 oC), moderada (28 a 32 oC) y severa
tracin ms agresiva, con infusin de 2 mmol/min en (menos de 28 oC). La mayora de los termmetros slo
10 minutos, seguidos de 10 mmol a pasar en cinco a refieren temperatura mnima de 34 oC,9 por lo que el
10 minutos.17 mtodo ideal para conocer la cifra real es con un ter-
En contraste, la hiperkalemia tambin es una causa mmetro esofgico. Dentro de las causas de hipoter-
de paro cardiorrespiratorio. La liberacin de potasio mia encontramos exposicin ambiental, inmersin en
desde las clulas (debido a un incremento de la libe- agua, condiciones mdicas (por ejemplo, hipotiroidismo
racin o entrada disminuida) puede causar una ele- o sepsis), txicos (etanol), medicamentos (hipogluce-
vacin transitoria de potasio srico. Para que el tras- miantes orales, sedantes).20
torno sea persistente, se requiere de alteracin en la El cuadro clnico se manifiesta desde confusin, ta-
excrecin de potasio. Esto se relaciona con una reduc- quicardia, temblor (hipotermia leve), letargo, bradicar-
cin en la secrecin de aldosterona o la respuesta a dia, arritmias, ausencia de reflejos pupilares y dismi-
sta, lesin renal aguda, enfermedad renal crnica y/o nucin del temblor (hipotermia moderada) hasta coma,
descenso en la entrega de sodio y agua al sitio distal hipotensin, arritmias, edema pulmonar y rigidez (hipo-
de secrecin de potasio. La hiperkalemia secundaria termia severa). La evaluacin con exmenes de labora-
a ingesta alta de potasio (suplementos en tabletas) torio se puede asociar a acidosis lctica, rabdomilisis,
no es una causa frecuente, pero su presentacin es coagulopata e infeccin.21
aguda. Dentro de algunos motivos de aumento en la El manejo se enfoca en recalentar al paciente con
liberacin de potasio intracelular se encuentran pseu- medios fsicos: remover ropa mojada, administrar solu-
dohiperkalemia, acidosis metablica, hiperglucemia, ciones intravenosas tibias, colocar sbanas calientes,
hiperosmolaridad, catabolismo tisular elevado, uso de aplicar calor radiante, acondicionar la temperatura del
betabloqueadores.18 rea de trabajo, realizar lavado gstrico con agua tibia
De contar con un electrocardiograma previo al paro y, como medida de recalentamiento ms eficaz, el uso
cardiorrespiratorio, podemos identificar datos que su- de circulacin con membrana extracorprea.22
gieren hiperkalemia (Figura 2). De otra manera, duran- Durante las maniobras de RCP se deben continuar
te las maniobras de RCP, la toma de gasometra ve- las acciones antes mencionadas: la desfibrilacin y los
nosa tambin brindar la cifra del nivel de potasio. El medicamentos sern inefectivos durante la hipotermia,
manejo se puede iniciar durante el paro administrando por lo que las maniobras de RCP se debern continuar
solucin polarizante (solucin dextrosa 5% 50 cm3 + hasta que se alcance una temperatura de 30 a 32 oC.
15 U insulina + 20 meq bicarbonato). El gluconato de Nadie se declara muerto hasta que se encuentre ca-
calcio tiene su papel como estabilizador de membra- liente y muerto. Existen reportes de tiempos de reani-
na. En el estado postparo se pueden administrar otras macin hasta de seis horas con 52 minutos, con evolu-
medidas antikalmicas como kayexilate o salbutamol cin neurolgica favorable.23
nebulizado.19 En el estado postparo, la hipotermia es una reco-
mendacin para disminuir las secuelas neurolgicas,
por lo que la temperatura recomendada es de 32 a 36
Ondas acuminadas (altas y oC y se deber iniciar slo hasta que el individuo se

K = > 5.5 mEq/L picudas de base estrecha) encuentre en el hospital, de preferencia en la unidad de
Altura de menos del 50% del QRS
cuidados intensivos.24
Ensanchamiento del complejo
K = > 6 mEq/L www.medigraphic.org.mx
QRS Neumotrax a tensin
Disminucin del voltaje de la
onda P
El neumotrax es, en mayor frecuencia, de origen trau-
Ensanchamiento y aplanamiento
de la onda P, aparecen extrass- mtico. Cuando su presentacin es espontnea, se clasi-
K = > 7 mEq/L
toles y pausas auriculares, con fica como primario cuando no se relaciona a enfermedad
intervalo del PR pulmonar o secundario cuando se vincula a una comor-
Ensanchamiento del QRS hasta bilidad como EPOC, fibrosis qustica, cncer pulmonar,
fusionarse con las ondas
K = > 8 mEq/L Bloqueos AV completos neumona necrotizante, tuberculosis, etctera. Por otro
Fibrilacin ventricular lado, en el mbito intrahospitalario, el neumotrax es re-
sultado de una complicacin posterior a un procedimiento
Figura 2. Cambios en el EKG de acuerdo al nivel de potasio srico. como colocacin de accesos vasculares centrales.25
Elguea EPA et al. RCP: manejo de las H y T 97

Las manifestaciones clnicas dependern de la can- mente esta entidad, por lo que nuevamente la ultraso-
tidad de aire que se encuentra en el espacio pleural, la nografa E-FAST, el ecocardiograma de emergencia, es
velocidad de acumulacin, la edad del sujeto y la reser- de suma utilidad (Figura 4).31
va respiratoria. Se presentar tos, disnea y dolor torci- Una vez identificado el derrame pericrdico, se debe
co. En la exploracin fsica se evidenciar hipoventila- realizar pericardiocentesis para posteriormente conti-
cin ipsilateral, disminucin de las vibraciones vocales nuar con las maniobras de reanimacin cardiopulmo-
y timpanismo a la percusin.26 nar. En los cuidados postparo se deber solicitar va-
Dependiendo de la cantidad de aire acumulado, el loracin por un cirujano cardiotorcico para valorar la
neumotrax puede ser simple o a tensin, siendo el lti- necesidad de intervencin quirrgica.
mo la causa que puede precipitar un paro cardiorrespi-
ratorio previa presentacin de choque obstructivo. Txicos
Durante la RCP debemos obtener la historia clnica
de la persona para sospechar del cuadro. La explora- Dentro de los principales agentes cardiotxicos que se
cin fsica ser complicada y el diagnstico mediante relacionan con paro cardiorrespiratorio encontramos
radiografa de trax o tomografa imposible durante el opiceos, benzodiacepinas, betabloqueadores, anta-
paro cardiorrespiratorio. Es aqu donde el ultrasonido gonistas de los canales de calcio, digoxina, cocana,
pulmonar (USGP) puede ser una herramienta de gran antidepresivos tricclicos, monxido de carbono. Los
utilidad y que se puede realizar durante las maniobras
de RCP. La ausencia de deslizamiento pleural en el
USGP tiene 70% de sensibilidad de un neumotrax.27
En caso de identificar datos de neumotrax duran-
te las maniobras, la descompresin pleural mediante
puncin en el segundo espacio intercostal a la altura
de la lnea media clavicular est indicada. En caso de
paro cardiorrespiratorio asociado a trauma, se puede
realizar una puncin torcica bilateral antes de detener
las maniobras de reanimacin y declarar la muerte. En
el estado postparo se deber colocar una sonda endo-
pleural como manejo definitivo.28

Tamponade cardiaco

La cantidad de lquido normal en el espacio pericrdico


es de 20 a 50 mL. Sin embargo, el tamponade no de-
pende de la cantidad de volumen acumulado sino de
la presin intrapericrdica; sta, a su vez, depende de
la relacin entre volumen, velocidad de acumulacin y Figura 3. USG de pulmn. Se aprecia la lnea que marca la pleural en
distensibilidad del pericardio. De esta manera, la acu- la que la ausencia de deslizamiento resulta en 70% de probabilidad
de neumotrax.
mulacin sbita de 150 a 200 mL ocasionar un pico
en la presin intrapericrdica y resultar en tamponade,
mientras que el derrame pericrdico crnico puede to-
lerar hasta un litro de volumen, ya que el tejido se torna Visin subcostal
ms distensible y la presin es menor.29 Derrame
Las causas de tamponade pueden ser infecciosas (vi-
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ral, bacteriana, fngica, etctera), metablicas (uremia,
mixedema), autoinmunes (lupus, artritis reumatoide, fiebre Derrame
AD
VD

reumtica), neoplsicas (primarias y metastsicas), sobre- VI


carga de volumen (insuficiencia cardiaca crnica), radio-
terapia, reacciones adversas a medicamentos, diseccin AI
artica, postinfarto agudo de miocardio y traumatismo.30 Derrame
Las manifestaciones clnicas se integran con la tra- pericrdico
da de Beck (ingurgitacin yugular, hipotensin, dismi-
nucin de ruidos cardiacos). El electrocardiograma se
observar con alternancia elctrica. En el momento del
paro cardiorrespiratorio, es un reto distinguir clnica- Figura 4. Presencia de derrame pericrdico por ecocardiograma.
98 Med Crit 2017;31(2):93-100

efectos y manifestaciones clnicas de cada uno de es- torio, la ecocardiografa es de suma utilidad: reporta
tos agentes son sumamente amplios, por lo que no se una sensibilidad de 60% para realizar el diagnstico.
abordarn en este artculo. En caso de TEP como causa de paro, usualmente se
El manejo de las intoxicaciones durante el paro car- asocia que al menos dos tercios del lecho vascular pul-
diorrespiratorio se basa en RCP de alta calidad y admi- monar se encuentran obstruidos. El incremento en la
nistracin de antdotos de ser posible, aunque no existe postcarga del ventrculo derecho (VD) ocasionar di-
evidencia de su eficacia ni modificacin en la mortali- latacin de la cavidad mencionada (Figura 5). Esto se
dad.32 Algunos se muestran en el cuadro II. detecta midiendo el dimetro del VD > 30 mm en el eje
En caso de sospecha de intoxicacin por opiceos, paraesternal o como un incremento en el rea del VD
se recomienda la administracin de 2 mg de naloxona comparado con el ventrculo izquierdo mayor a 90% en
intranasal o 0.4 mg intramusculares, repitiendo la dosis el eje apical de cuatro cmaras.36
a los cuatro minutos.33 En caso de identificar datos que correlacionen TEP
masiva con el paro, se ha observado un aumento en la
Trombosis pulmonar supervivencia administrando trombolticos (81% versus
43%).37 No existe consenso en la dosis ideal en caso
La tromboembolia pulmonar masiva puede desencade- de TEP asociada a paro. La recomendacin es utilizar
nar cuadro de choque obstructivo que, de no recibir tra- 50 mg de alteplasa en bolo y repetir la dosis despus
tamiento oportuno, ocasionar colapso cardiovascular y de 15 minutos. Cabe mencionar que se deben tener en
paro cardiorrespiratorio. cuenta las contraindicaciones para administrar trombo-
La etiologa que con mayor frecuencia se relaciona lticos: antecedente de evento vascular cerebral isqu-
con la trombosis pulmonar es trombosis venosa profun- mico en los ltimos seis meses, hemorragia cerebral
da. Otros factores de riesgo son:34 independientemente del tiempo, neoplasias o lesiones
en el sistema nervioso central, traumatismo, ciruga o
a) Riesgo alto: fractura de fmur, hospitalizacin por trauma de crneo tres semanas previas, hemorragia di-
insuficiencia cardiaca o fibrilacin auricular, prtesis gestiva en el ltimo mes, riesgo conocido de sangrado
de cadera o rodilla, politrauma, infarto agudo de mio- (coagulopatas).38
cardio, lesin de mdula espinal. En estado postparo se deber continuar el manejo
b) Riesgo intermedio: artroscopia de rodilla, enfermeda- con medidas de soporte ventilatorio, hemodinmico y
des autoinmunes, transfusiones, colocacin de catter anticoagulacin en dosis plenas, as como considerar
venoso central, quimioterapia, falla cardiaca, falla res- embolectoma.
piratoria, uso de eritropoyetina, terapia de reemplazo
hormonal, infecciones, cncer, anticonceptivos orales, Trombosis coronaria
evento vascular cerebral, estado postparto, trombofilias.
c) Riesgo bajo: reposo en cama mayor a tres das, dia- El infarto agudo de miocardio se considera una de las
betes mellitus, hipertensin arterial sistmica, edad principales causas de muerte sbita. El cuadro clnico
avanzada, obesidad, embarazo, venas varicosas.

Dentro de las manifestaciones clnicas se presen-


tarn disnea, tos, ansiedad, dolor torcico. As mismo,
podemos identificar fiebre, hemoptisis, sncope y datos
de trombosis venosa profunda; taquicardia sinusal en
40% de los casos.35
De no contar con diagnstico preciso mediante an-
giotomografa pulmonar previo al paro cardiorrespira-
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Cuadro II. Antdotos especficos para distintos txicos.
Txico Antdoto
Este documento es elaborado por Medigraphic
Antagonistas del calcio 4-aminopiridina, Glucagn, Gluconato
clcico
Digoxina Anticuerpos antidigitales
Organofosforados Atropina
Benzodiacepinas Flumazenilo
Opiceos Naloxona Figura 5. Ventana apical cuatro cmaras donde se identifica creci-
miento de las cavidades derechas en un paciente con tromboembo-
Monxido de carbono Oxgeno
lismo pulmonar masivo.
Elguea EPA et al. RCP: manejo de las H y T 99

clsico se presenta con dolor torcico opresivo irradia- iniciar tratamiento mientras se continan las maniobras
do a hombro o mandbula, acompaado de descarga de RCP (Figura 1).41
adrenrgica. El diagnstico se realiza obteniendo elec-
trocardiograma de 12 derivaciones, identificando ele- CONCLUSIN
vacin del segmento ST en dos o ms de ellas. Por
otro lado, tambin se puede presentar infarto agudo de El manejo de la RCP durante asistolia y AESP se debe
miocardio sin elevacin del ST en el que con elevacin enfocar en la calidad de las compresiones, administra-
de marcadores cardiacos como troponina, mioglobina cin de adrenalina e identificacin de la causa. El abor-
y/o CPK-CKMB se realizar el diagnstico. Ecocardio- daje de las H y las T abarca desde el momento previo
grficamente, se identificar alteracin en la movilidad al paro, durante el paro y en los cuidados postparo. El
regional de la pared afectada.39 manejo en muchos casos se puede iniciar durante las
Durante el paro cardiorrespiratorio, el ultrasonido o maniobras y deber continuar hasta un abordaje defini-
ecocardiograma no son de utilidad para realizar el diag- tivo en estado postparo. El ultrasonido y/o la ecocardio-
nstico. El electrocardiograma no mostrar datos de- grafa de emergencia son una gran herramienta durante
bido a que no hay actividad elctrica. Los marcadores la reanimacin; sin embargo, nunca se deber dar ma-
bioqumicos sern de utilidad slo si fueron tomados yor importancia a obtener una imagen que a continuar
antes del colapso cardiovascular, ya que despus de con las compresiones.
las compresiones cardiacas es normal encontrarlas ele-
vadas. De cualquier manera, el manejo se centrar en BIBLIOGRAFA
continuar con maniobras de RCP de alta calidad y fr-
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macos, ya que la tromblisis no est recomendada en Bhanji F, et al. Part 1: executive summary: 2015 American
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tener entrenamiento especializado en reanimacin Callaway CW, et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life
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se considera la ms til en este sentido y permite me- Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias. Med Intensiva.

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