PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)
UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2013/2014

Disusun Oleh
Pengelola KKN-PPM

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281,
Email:kkn@ugm.ac.id, Home Page ://www.lppm.ugm.ac.id
Telp. 0274-552432, Fax. 0274-515391

Yogyakarta
2013
 2

PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
(KKN-PPM)

LATAR BELAKANG
Kuliah Kerja Nyata-Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) sebagai manifestasi
implementasi Tridharma Perguruan Tinggi dilaksanakan oleh mahasiswa jenjang S1 dari 18 fakultas di
UGM. Konsep pelaksanaan kegiatan KKN-PPM yang dilakukan antara lain memenuhi prinsip-prinsip co-
creation, co-funding, sustainability, flexibility dan research based community services. Sebagai civitas
akademika UGM, pelaksanaan KKN-PPM tidak hanya sekedar sebagai wujud pengabdian kepada
masyarakat, akan tetapi juga sebagai potensi untuk ikut memberikan solusi atas permasalahan yang
sedang dihadapi oleh masyarakat. Kehadiran intelektual muda melalui pembaruan konsep dan luasnya
cakrawala pengetahuan diharapkan mampu meningkatkan cara pandang masyarakat dalam
menyelesaikan masalah yang dihadapi.
Pergeseran paradigma KKN-PPM dari development menjadi empowering menjadi tonggak
pemberdayaan masyarakat yang tidak hanya sekedar bekerja untuk masyarakat tetapi menjadi bekerja
bersama masyarakat. Pada hakikatnya, perubahan paradigma ini mampu memberikan wacana dan
rencana yang lebih matang dari masing-masing dosen pengusul tema dalam mengusung tema dan
membantu menyelesaikan permasalahan sosial-ekonomi, kemasyarakatan, keamanan, dan kedaulatan
masyarakat.
Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM) merancang kegiatan KKN-PPM
tidak hanya sekedar sebagai pemenuhan kuliah wajib S1 tetapi juga sebagai aksi pengabdian nyata
Universitas Gadjah Mada kepada masyarakat. Sebagai universitas kerakyatan maka sudah semestinya
apa yang sudah diolah di UGM dapat dibumikan kembali dan disebarluaskan kepada masyarakat yang
membutuhkan khususnya di Daerah Istimewa Yogyakarta, Jawa Tengah dan lainnya wilayah terdepan,
terluar dan terisolir di seluruh Indonesia.

TUJUAN
Tujuan dari program ini adalah:
Meningkatjan kepekaan penghayatan kemanusiaan
Meningkatan pemahaman dan penguasaan program-program pengabdian kepada masyarakat bagi
dosen, mahasiswa dan masyarakat
Berbagi pengalaman pengabdian dan mempromosikan program-program KKN-PPM pada
masyarakat, pemerintah daerah dan stakeholder (mitra kerjasama)
Mendorong adanya penemuan baru di lokasi KKN-PPM serta meningkatkan kualitas kegiatan KKN-
PPM yang berbasis ESD
Meningkatkan leadership (kepemimpinan), kerjasama (team work) dan enterpreneurship
Meningkatkan jejaring kerjasama dalam pelaksanaan dan pengembangan KKN-PPM di Indonesia
khususnya dan dunia pada umumnya.

PERSYARATAN PENGAJUAN
1. Usulan diajukan oleh Tim Pengusul (Ketua seorang Dosen UGM, dapat ditambah anggota sebanyak 7
orang dari dosen dan atau mahasiswa) yang disahkan oleh Fakultas atau Pusat Studi di lingkungan
UGM.
2. Seorang dosen hanya boleh mengusulkan satu (1) proposal, tetapi boleh manjadi anggota dari tim
pengusul proposal lainnya.
3. Mahasiswa pengusul kegiatan KKN-PPM tidak boleh menjadi anggota dari tim pengusul proposal
lainnya.
4. Pelaksanaan KKN-PPM yang diusulkan harus sesuai dengan panduan yang telah diatur oleh LPPM
UGM
5. Program yang diusulkan diprioritaskan untuk kegiatan yang mempunyai skema keberlanjutan program
(minimal 3 kali pelaksanaan dalam kurun waktu maksimal 3 tahun berturut-turut)
6. Kegiatan berupa aktivitas bukan investasi dan ditekankan pada kegiatan yang berkelanjutan.

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 3

7. Implementasi usulan harus melibatkan mitra di luar UGM (Pemda, Industri, Organisasi profesi, Usaha
Kecil Menengah, masyarakat umum, atau stakeholders lainnya).
8. Usulan melampirkan surat kesediaan kemitraan dan partisipasi sharing dana dalam kegiatan tersebut
9. Melampirkan surat kesanggupan untuk lokasi KKN-PPM dari Kepala Desa dan Kecamatan (format
terlampir)
10. Melampirkan surat perjanjian/MoU kerjasama antara institusi pengusul dari dalam lokasi KKN-PPM
(Kabupaten/Kota)

FORMAT USULAN
Lihat lampiran

CARA PENILAIAN PROPOSAL

1. Penilaian desk evaluation
Setiap proposal dinilai dengan menggunakan borang desk evaluasi. Proposal yang akan dipanggil untuk
mengikuti presentasi adalah proposal yang lengkap persyaratannya administrasinya.

2. Penilaian presentasi
Setiap proposal dinilai dengan borang presentasi oleh tim reviewer dengan bidang keahlian yang
relevan dengan judul/tema proposal. Proposal yang diterima untuk diimplementasikan adalah dengan
nilai total rata-rata di atas 600.

KRITERIA PENILAIAN

MATERI YANG DINILAI BOBOT

RELEVANSI
1 Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya
Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalahan berbasis ESD, yang
2
merupakan sinergi dari aspek ekonomi, sosial dan lingkungan.
3 Keberhasilan pemberdayaan Masyarakat dan Mahasiswa 30%
Ketepatan pemenuhan prinsip pelaksanaan KKN-PPM (co-creation, co-funding,
4
sustainability, flexibility dan research based community services)
5 Penumbuhan empati, jiwa kepemimpinan (leadership), kewirausahaan (enterpreunership),
kedisplinan, penghayatan dan kerjasama
CAKUPAN
1 Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan 20%
2 Besaran beban kegiatan : Jam Kerja Efektif Mahasiswa
LUARAN DAMPAK (OUTCOME)
1 Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah
2 Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat
25%
3 Ekspektasi peningkatan kualitas generasi mendatang
4 Ekspektasi peningkatan kualitas lingkungan
5. Potensi penemuan baru di lokasi
KESINAMBUNGAN PROGRAM
1 Adanya dukungan dari mitra (ditunjukkan dengan surat kesediaan ber-mitra)
2 Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan masyarakat 15%
3 Adanya keberlanjutan sinergi antara aspek ekonomi, sosial dan lingkungan
PENDANAAN
10%
1 Kesesuaian antara prioritas program dan jumlah dana yang diusulkan

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 4

LAIN-LAIN
1. Pengusul mengunggah softcopy proposal yang sudah disahkan oleh Dekan/Ketua Jurusan melalui web
www.proposal.lppm.ugm.ac.id dengan username dan password berupa username dan password email
@ugm.ac.id paling lambat 6 September 2013
2. Proposal yang diserahkan sebanyak 3 rangkap dengan sampul muka warna pink (kertas bc/buffalo
merah muda) diserahkan paling lambat 6 September 2013 di LPPM UGM Bagian Pengelolaan KKN-
PPM
3. Pengusul wajib mempresentasikan hasil implementasinya pada seminar yang dilaksanakan oleh LPPM
tanggal 11 September 13 September 2013.
4. Program ini diperuntukkan bagi kegiatan KKN-PPM UGM pada periode Semester Genap, Antar
Semester, dan semester Ganjil 2013.
5. Kemitraan yang digalang harus melibatkan fakultas/ jurusan/ pusat studi
6. Penggalangan mitra harus mendapat ijin atau dibawah kendali fakultas/ jurusan/pusat studi
7. Mahasiswa tidak diperkenankan menggalang mitra tanpa pendampingan/izin dari fakultas/jurusan
8. Beberapa lokasi yang sudah ada kerjasama dan kemitraan sebagai tema KKN-PPM semester Gasal
2013/2014 antara lain
a. Penyiapan Infrastruktur Desa Wisata Polgading di Polgading, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman (1
Unit)
b. Penguatan Kemandirian Kelompok Usaha Perempuan di Kawasan Pembangkit Listrik Tenaga
Hibrid (PLTMH) di Pantai Baru, Bantul, Yogyakarta (1 Unit)
c. Pemberdayaan Masyarakat bekerjasama dengan Dinas Sosial di Desa Ngalang, Kecamatan
Gedangsari, Kabupaten Gunungkidul (2 Unit) dan Desa Hargorejo, Kecamatan Kokap,
Kabupaten Kulon Progo (2 Unit)
d. Penyiapan Infrastruktur Pembangunan Hunian Tetap (Huntap) di Kecamatan Muntilan,
Kabupaten Magelang, Propinsi Jawa Tengah (1 Unit)

9. Keterangan lebih lanjut silakan kontak:

Bagian KKN-PPM, LPPM UGM, Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281
Email : kkn@ugm.ac.id; web ://www.lppm.ugm.ac.id, Telp. 0274-552432, Fax. 0274-515391

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 5

Lampiran 1

FORMAT PROPOSAL
a. Sampul muka
Sampul muka proposal warna merah jambu dengan ukuran kertas A-4 secara berurutan memuat (1)
Judul Implementasi kegiatan KKN-PPM: singkat dan spesifik, tetapi cukup jelas memberi gambaran
mengenai penerapan yang diusulkan, (2) Lokasi selengkapnya, (3) Nama-nama Pengusul dengan gelar
akademik, (6) Nama Jurusan, Fakultas, dan (5) Tahun, seperti contoh berikut

PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS GADJAH MADA (KKN-PPM UGM)

JUDUL

LOKASI
(Desa, Kecamatan, Kabupaten, Propinsi)

Oleh:
1. Nama Ketua (Dosen)
2. Nama Pengusul (Anggota)
3. Nama Pengusul (Anggota)
4. Nama Pengusul (Anggota)
5. Nama Pengusul (Anggota)
6. Nama Pengusul (Anggota)
7. Nama Pengusul (Anggota)
8. Nama Pengusul (Anggota)

Fakultas
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2013

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 6

b. Lembar Pengesahan
Setiap usulan program harus disertai lembar pengesahan yang menunjukkan bahwa usul yang
bersangkutan telah disetujui pimpinan fakultas/unit kerja masing-masing.

LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul kegiatan KKN-PPM : .

2. Tema yang dipilih (1 Tema) : .
3. Lokasi :
Desa : .
Kecamatan : .
Kabupaten & Provinsi : .
4. Ketua
Nama : .
Jabatan/pangkat/gol : .
Alamat : .
Telepon/HP : .
Fax : .
e-mail : .
5. Fak/Jur Pengusul : .
6. Lembaga/institusi mitra
Nama Lembaga : .
Penanggung Jawab : .
Alamat & Telp/Fax : .
Bidang Kerja/Usaha : .
7. DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas) 1:
8. Jumlah Mahasiswa : . (orang)
9. Biaya yang Diusulkan : .
10. Jumlah Dana dari Mitra1: : .
Jumlah Total Biaya : Rp. .
11. Periode Pelaksanaan : .
12. Sifat Usulan : Baru / Kelanjutan KKN-PPM sebelumnya

Yogyakarta, .........................................
Mengetahui/Menyetujui,
Dekan/Ketua Jurusan Ketua

Tanda tangan asli + stempel basah Tanda tangan asli

(....................................................................) (...........................................................)
NIP. .. NIP. ..

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 7

SUSUNAN PROPOSAL KKN-PPM

Halaman Muka
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
A. Judul, Lokasi dan pemilihan tema besar (Tentukan satu tema besar dari 16 tema tersedia)
B. Latar belakang
1. Pemilihan Lokasi kegiatan dan permasalahan
2. Solusi
3. Teknologi/Metoda/kebijakan/konsep ESD yang akan digunakan untuk mengatasi masalah
4. Lembaga yang bersedia menjadi mitra Program KKN-PPM
5. Profil kelompok sasaran
C. Tujuan dan Manfaat
D. Hasil Yang Diharapkan
1. Indikator Keberhasilan/Produk yang dihasilkan
2. Hasil Kegiatan KKN-PPM (dicapai oleh lembaga)
E. Lingkup Program KKN-PPM
1. Kelompok Sasaran
2. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi Partisipatif KKN-PPM
F. Operasionalisasi Program KKN-PPM
1. Tempat dan Jadwal Pelaksanaan
2. Persiapan dan Pembekalan khusus tema
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Rencana Keberlanjutan Program/Road map pemberdayaan masyarakat yang di tempuh
untuk mencapai tujuan
G. Monitoring Dan Evaluasi Program
H. Pembiayaan
I. Tim Pelaksana Program KKN-PPM
J. Lampiran
1. Peta Lokasi Pelaksanaan Program KKN-PPM
2. Rincian Pembiayaan
3. Biodata Ketua beserta Anggota Tim Pengusul dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
yang diusulkan
4. Surat Perjanjian Kerjasama Institusi Pengusul dan Calon Wilayah Kegiatan KKN-PP M
5. Surat Kesediaan lokasi KKN-PPM (menggunakan Form yang ditentukan LPPM)
6. Surat Keterangan Kesediaan Mitra

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 8

Deskripsi kegiatan disusun dengan urutan sebagai berikut:

DESKRIPSI KEGIATAN

A. Judul, Lokasi dan Tema besar KKN-PPM

Judul mencerminkan penyelesaian atas suatu masalah nyata yang ada pada komunitas di wilayah
tertentu (sebutkan). Sebutkan juga daerah lokasi pada suatu dusun, desa, kecamatan, kabupaten, dan
propinsi. Setiap proposal melingkupi sekurang-kurangnya 1 desa/kelurahan

Tema kegiatan KKN-PPM adalah sebagai berikut:

1. Pengembangan Kehidupan Sosial-Budaya berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme
2. Pemberdayaan Masyarakat melalui Pendidikan
3. Pemberdayaan Perempuan dan Kelompok Rentan
4. Perbaikan Tata Pamong dan Tata Kelola Pemerintahan
5. Pengembangan Kesadaran Politik dan Hukum
6. Usaha Mikro Kecil dan Menengah
7. Peningkatan Produksi Pertanian, Perikanan, Peternakan, dan Kehutanan
8. Pengembangan Sumberdaya Alam
9. Pengelolaan Lingkungan
10. Peningkatan Kesehatan Masyarakat
11. Pengembangan Infrastruktur Wilayah
12. Energi Baru danTerbarukan
13. Pengembangan Teknologi Informasi dan Komputer untuk pembangunan berkelanjutan
14. Kebencanaan
15. Peningkatan Ketahanan dan atau Keamanan Nasional
16. Pemberantasan Buta Aksara

B. Latar Belakang
1. Lokasi kegiatan.Jelaskan secara rinci
a. lokasi kegiatan (lengkapi dengan peta lokasi, lampiran 1),
b. Identifikasi potensi unggulan di lokasi/masyarakat
c. Identifikasi masalah yang dihadapi oleh masyarakat sehingga perlu dilakukan pengatasan
masalah.
d. Rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki oleh KKN-
PPM.
2. Solusi. Jelaskan tentang
a. Peran KKN-PPM di lokasi tersebut
b. Usulan penyelesaian permasalahan berbasis hasil kahian
c. Bagaimana cara pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara
berkelanjutan.
3. Sebutkan
a. Teknologi/Metoda/kebijakan/konsep ESD yang akan digunakan untuk mengatasi
permasalahan.
b. Uraikan alasannya mengapa memilih metoda tersebut.
4. Sebutkan lembaga yang bersedia menjadi mitra Program KKN-PPM
a. Nama lembaga
b. Profil singkat lembaga mitra,
c. Jumlah lembaga mitra,
d. Kesediaan adanya dana pendamping dari lembaga mitra,
e. Bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan
program KKN-PPM berlangsung.
f. Surat kesediaan mitra dilampirkan (Lampiran 6)
5. Profil kelompok sasaran
a. Nama/identitas kelompok masyarakat
Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013
 9

b. Potensi kelompok/masyarakat
c. Permasalahannya dari berbagai aspek
d. Usaha yang sudah dilakukan kelompok untuk memajukan daerahnya

C. Tujuan dan Manfaat

Uraikan capaian yang menjadi tujuan/target program KKN-PPM:
1. Bagi Mahasiswa:
2. Bagi Masyarakat
3. Bagi Lembaga

D. Hasil Yang Diharapkan

1. Produk Kegiatan KKN-PPM (dicapai oleh Tim KKN-PPM). Jelaskan secara rinci indikator capaian
produk Program KKN-PPM yang dituju

No Judul Program Utama Indikator yang ingin dicapai Satuan

1 Pelatihan UMKM Jumlah UKM baru yang mandiri Unit UMKM
2 Peningkatan efisiensi pelayanan Persentase Peningkatan layanan Persen
publik melalui database kependudukan
kependudukan
dst

(misalnya: peningkatan produksi, efisiensi biaya, perbaikan sistem, peningkatan partisipasi

masyarakat, peningkatan swadana dan swadaya masyarakat/pemda, dll. yang dihasilkan oleh
Program KKN-PPM untuk kelompok sasaran dan lingkungan sekitarnya.)

2. Hasil Kegiatan KKN-PPM (dicapai oleh lembaga)

Potensi adanya penemuan baru di lokasi dan dalam jangka panjang untuk suatu seri Program KKN-
PPM dalam tema tertentu yang dilaksanakan secara berkelanjutan harus dapat mewujudkan
capaian hasil yaitu meningkatnya keberdayaan masyarakat secara terukur (seperti kenaikan income
perkapita, penurunan emisi CO2, peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM), Indeks
Pembangunan Gender (IPG), penurunan angka kematian ibu melahirkan, peningkatan umur
harapan hidup, dll.

E. Lingkup Program KKN-PPM

1. Kelompok Sasaran
a. Sebutkan kelompok sasaran program KKN-PPM. Tentukan jenis dan jumlah kelompok
sasaran (petani, nelayan, murid sekolah, dll) serta lokasi kelompok sasaran yang menjadi
bagian KKN-PPM .
b. Sebutkan jika pernah dilakukan pendampingan terhadap kelompok sasaran, dan berapa lama.
2. Perencanaan/Persiapan, Pelaksanaan dan Evaluasi Partisipatif KKN-PPM
Sebutkan ringkasan kegiatan mulai dari persiapan hingga evaluasi berupa kegiatan partisipatif yang
sudah dan akan dilakukan bersama masyarakat/kelompok sasaran.

F. Operasionalisasi Program KKN-PPM

1. Tempat dan Jadwal Pelaksanaan

Desa/ Kabupaten/ Propinsi Jumlah

No Dusun Kecamatan
Kelurahan Kota Mahasiswa
1 Dusun A
2 Dusun B
3 Dusun C
Dst

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 10

2. Persiapan dan Pembekalan Khusus Tema

a. Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN-PPM dijabarkan sejak perencanaan sampai dengan
penyerahan laporan serta penilaian.
b. Materi persiapan dan pembekalan KKN-PPM yang perlu diberikan kepada mahasiswa sesuai
masing-masing tema (diluar materi pembekalan umum dari LPPM UGM)
c. Jadwal pelaksanaan kegiatan KKN-PPM

No Kegiatan Bulan 1 Bulan 2

Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 5 Mg. 6 Mg. 7 Mg. 8
1 Observasi
2 Perencanaan
3 Sosialisasi
Program A
Program B
Program C
Pelaporan
Responsi
Ds dst
t

3. Pelaksanaan
Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil
yang diharapkan dari kegiatan KKN-PPM yang diajukan
1) Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan kelompok sasaran
2) Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang
dideskripsikan pada latar belakang. Road map (peta jalan) menuju terwujudnya tujuan
kegiatan KKN-PPM yang diusulkan.
3) Rencana Keberlanjutan yang meliputi perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut
program yang berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan
masyarakat serta phasing out strategy dari kegiatan ini.

G. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan

a. Jadwal DPL untuk melakukan monitoring kegiatan
b. Indikator yang harus dimonitoring
c. Cara melakukan monitoring dan evaluasi

H. Pembiayaan.
Uraikan sumber dan jumlah dana yang digunakan, rencana pengeluaran, dan rincian pembiayaan
(Lampiran 2).

I. Tim Pelaksana Program KKN-PPM

Berikan gambaran ringkas formasi Tim Pelaksana yang melibatkan Tim Pengusul Program (Ketua Tim
Pengusul adalah dosen UGM dan maksimal 7 orang anggota), organisasi/institusi pengusul, lembaga
mitra kerja, LPPM)

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 11

LAMPIRAN

Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program KKN-PPM dan foto/dokumentasi permasalahan/kondisi di

lokasi

Lampiran 2. Rincian Pembiayaan

Kontribusi
Jumlah Vol Jml. Sat Fak/
Uraian Kegiatan Satuan Mahasiswa
(IDR) . (IDR) Jur/ Mitra LPPM
peserta
PS
II. PERSIAPAN
1.Observasi
2.Sosialisasi Program
3.Pembekalan
4. .........dst
SUB TOTAL II
III. PELAKSANAAN PROGRAM
1. Pengadaan bahan
2. Bantuan Akomodasi
3...........dst
SUB TOTAL III
IV. PELAPORAN
1. LRK
2. LPK
3. Dokumentasi &
Publikasi
SUB TOTAL IV
TOTAL

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 12

Lampiran 3. Biodata Ketua beserta Anggota Tim Pengusul Program

CURRICULUM VITAE

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat, Tgl. Lahir :
4. Program Studi :
Fakultas :
5. Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
6. No. HP :
7. E-mail :
8. Pendidikan :

No Nama Perguruan Tinggi Gelar Tahun Selesai Bidang Studi

dan lokasinya

9. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir):

No Judul Tahun Kedudukan

10. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir):

No Judul Tahun Kedudukan

11. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini

No Institusi Jabatan Periode Kerja

Yogyakarta,..2013

Tanda Tangan
Nama
NIP

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 13

Kriteria DPL
1. Aktif terdaftar sebagai tenaga pendidik di UGM dan sudah memiliki legalitas (SK) untuk melakukan
pembimbingan kepada mahasiswa
2. Bersedia mengikuti penerjunan dan penarikan mahasiswa KKN-PPM di lokasi dan mengunjungi lokasi
KKN-PPM sekurang-kurangnya tiga (3) kali selama periode KKN-PPM berlangsung
3. Dosen Pembimbing Lapangan diharapkan mempunyai bidang keahlian yang sesuai dengan tema yang
diajukan dan berasal dari tim pengusul dan mengikuti semua proses pengusulan sejak awal
4. Dosen Pembimbing Lapangan diwajibkan mengikuti pembekalan/TOT yang diadakan oleh LPPM UGM
5. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan/kebijakan penyelenggaraan pengelolaa KKN-PPM yang
ditetapkan oleh LPPM UGM

Biodata Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

CURRICULUM VITAE

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat, Tgl. Lahir :
4. Program Studi :
Fakultas :
5. Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
6. No. HP :
7. E-mail :
8. Pendidikan :

No Nama Perguruan Tinggi Gelar Tahun Selesai Bidang Studi

dan lokasinya

9. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir):

No Judul Tahun Kedudukan

10. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir):

No Judul Tahun Kedudukan

11. Pengalaman sebagai DPL/Korkab/Korta

No Lokasi Tema Semester/Tahun Keterangan
(DPL/Korkab/Korta)

Yogyakarta,..2013

Tanda Tangan
Nama
NIP

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 14

Lampiran 4. Surat Kesediaan Lokasi KKN-PPM (Wajib Ada)

Berupa Borang Rekomendasi Lokasi KKN-PPM atau Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Lokasi KKN-
PPM oleh Kepala Desa/Lurah setempat yang diketahui (dilegalisir) oleh Kecamatan.

.
KOP DESA/KELURAHAN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KESEDIAAN

JUDUL :

LOKASI : Desa ..................

Kecamatan ........
Kabupaten .........
Propinsi .............

PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS GADJAH MADA

PELAKSANA : 1. ..(Ketua)
2. ..(Anggota 1)
3. ..(Anggota 2)
4. ..(Anggota 3)
5. ..(Anggota 4)
6. ..(Anggota 5)
7. ..(Anggota 6)
8. ..(Anggota 7)

PESERTA : ......... Mahasiswa (1 Unit)

PELAKSANAAN : ......... s.d ........... Tahun .......

KETERANGAN : Bersedia menerima tim KKN-PPM dari Universitas Gadjah

Mada untuk melaksanakan KKN-PPM di Desa ............... Kec.
......... Kab. ....... Selama .......... bulan, dari ....... s.d ..........

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tempat, tanggal, bulan,2013

Camat Lurah/Kepala Desa

Ttd dan Stempel Materai 6000, ttd dan Stempel

(Nama Terang) (Nama Terang)

NIP. NIP

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013

 15

Lampiran 5. Surat Kesediaan Mitra

Berupa surat pernyataan bermaterai yang ditantatangani oleh pimpinan mitra sebagai
kesanggupan/kesediaan pihak mitra untuk menjalin kerjasama kemitraan dengan kegiatan KKN-PPM
UGM. Kemitraan dapat dinyatakan dalam bentuk sharing program, partisipasi kegiatan, logistik, peralatan,
pendanaan dan lain-lainnya. Surat pengantar kesediaan kepada mitra dapat diusulkan oleh instansi dosen
pengusul tema (fakultas/jurusan), pusat studi, atau LPPM UGM.

KOP MITRA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KESEDIAAN KEMITRAAN

JUDUL :

LOKASI : Desa ..................

Kecamatan ........
Kabupaten .........
Propinsi .............

PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS GADJAH MADA

PELAKSANA : 1. ..(Ketua)
2. ..(Anggota 1)
3. ..(Anggota 2)
4. ..(Anggota 2)
5. ..(Anggota 4)
6. ..(Anggota 5)
7. ..(Anggota 6)
8. ..(Anggota 7)

PESERTA : ......... Mahasiswa (1 Unit)

PELAKSANAAN : ......... s.d ........... Tahun .......

KETERANGAN : Bersedia menjalin kemitraan dengan KKN-PPM dari

Universitas Gadjah Mada Untuk melaksanakan KKN-PPM di
Desa ............... Kec. ......... Kab. ....... Selama .......... bulan, dari
....... s.d .......... dalam bentuk

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan,2013

Pimpinan

Materai 6000, ttd dan Stempel

(Nama Terang)

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2013