NO

1
2

8
9

10

11

12
13
14

15

16
17
18
19
20
21
22
23
24
BUTIR KEGIATAN BIDAN AHLI

BUTIR KEGIATAN

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fataologis kegawadaruratan kebidanan

Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pd kasus fatologis kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pd kasus fatologis Kegawadaruratan kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus kegawadaruratan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan persiapan pelyan asuhan kebidanan pdkilen/pasien pd kasus patologis kegawadaruratan kebidanan
Mempersiapkakn alat dan obat pd kasus patologis kebidanan kegawadarauratan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawadaruratan kebidanan

Melakukan KIE kilen/pasien di dalam masyrakat

Melakukan konseling pdkilen/pasien pd kasus kegawadaruratan kebidanan

Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan tugas sebagai penanggung jawab pukesmas Pembantu / Poskesdes/Bides
Melakukan tugas sebagai koordinator KIA Puskesmas
Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit
Melakukan tugas jaga On Call
Melaksanakan pelyanan kesehatan masyarakat membentuk dan atau membina daerah binaan
Melaksanakan musyawarah masyarakat desa
Melakukan pembinaan pada bidan praktek swasta, polindes, pustu dan bides
Melaksankan kegiatan advokasi kebidanan lintas program dan sektor di TK Kab
 ANGKA
SATUAN HASIL Bidan Ahli
KREDIT
1 Kegiatan 0.001 Bidan Ahli muda
10 kegiatan 0.01 Bidan Ahli muda

10 kegiatan 0.01 Bidan Ahli muda

10 kegiatan 0.007 Bidan Ahli muda

10 kegiatan 0.01 Bidan Ahli muda

10 kegiatan 0.01 Bidan Ahli muda

10 rencana 0.02 Bidan Ahli muda

10 kegiatan 0.02 Bidan Ahli muda

10 kegiatan 0.02 Bidan Ahli muda

10 kegiatan 0.04 Bidan Ahli muda

1 kegiatan 0.025 Bidan Ahli muda

10 kegiatan 0.13 Bidan Ahli muda

10 rujukan 0.05 Bidan Ahli muda
10 rujukan 0.2 Bidan Ahli muda

10 Laporan 0,02 Bidan Ahli muda

10 laporan 0.02 Bidan Ahli muda

1 semester 0.001 Bidan Ahli muda
1 semester 0.013 Bidan Ahli muda
Tiap 8 jam 0.16 Bidan Ahli muda
Tiap 8 jam 0.16 Bidan Ahli muda
Laporan 0.025 Bidan Ahli muda
laporan 0.025 Bidan Ahli muda
laporan 0.03 Bidan Ahli muda
laporan 0.04 Bidan Ahli muda
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. Sukaraman, S.Sos M. Kes 1 Nama Amuharti,SST
2 NIP 19700227 199302 2 005 2 NIP 197102271992032005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / IIId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Ahli Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Taba Teret 5 Unit Kerja Puskesmas Bentiring

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL
KUANT/ OUTPUT WAKTU
/MUTU

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 150 Kegiatan 100 4

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fataologis

2 0.010 100 Kegiatan 100 4
kegawadaruratan kebidanan
Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
3 0.010 100 Kegiatan 100 4
kegawatdaruratan kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pd kasus
4 0.007 100 kegiatan 100 4
fatologis kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
5 0.010 100 Kegiatan 100 4
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus
6 0.010 100 Kegiatan 100 4
kegawadaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
7 0.020 100 Klie/pasien 100 4
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan persiapan pelyan asuhan kebidanan pdkilen/pasien pd kasus
8 0.020 100 Kegiatan 100 4
patologis kegawadaruratan kebidanan
Mempersiapkakn alat dan obat pd kasus patologis kebidanan
9 0.020 100 Kegiatan 100 4
kegawadarauratan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis
10 0.040 100 Kegiatan 100 4
kegawadaruratan kebidanan

11 Melakukan KIE kilen/pasien di dalam masyrakat 0.025 15 Kegiatan 100 4

Melakukan konseling pdkilen/pasien pd kasus kegawadaruratan

12 0.130 100 Kegiatan 100 4
kebidanan

13 Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 0.050 75 rujukan 100 4

Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan

14 0.020 40 rujukan 100 4
kebidanan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs
15 0.020 100 Laporan 100 4
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis
16 0.020 100 Laporan 100 4
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tugas sebagai penanggung jawab pukesmas Pembantu /
17 0.001 1 Semester 100 4
Poskesdes/Bides

18 Melakukan tugas sebagai koordinator KIA Puskesmas 0.013 1 Semester 100 4

 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL
KUANT/ OUTPUT WAKTU
/MUTU

19 Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 0.160 8 jam 100 4

20 Melakukan tugas jaga On Call 0.160 8 jam 100 4

21 Melaksanakan pelyanan kesehatan masyarakat membentuk dan atau 0.025 15 Laporan 100 4
membina daerah binaan

22 Melaksanakan musyawarah masyarakat desa 0.025 6 Laporan 100 4

Melakukan pembinaan pada bidan praktek swasta, polindes, pustu dan

23 0.030 25 Kegiatan 100 4
bides

Melaksankan kegiatan advokasi kebidanan lintas program dan sektor di

24 0.040 30 Kegiatan 100 4
TK Kab
-
JUMLAH 0.867

Taba Teret, 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Amuharti, SST Amuharti,SST

Nip: 19700227 199302 2 005 NIP. 197102271992032005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
1 Kegiatan 0.001 Bidan Ahli muda
10 k 0.01 Bidan Ahli muda
10 k 0.01 Bidan Ahli muda
10 k 0.007 Bidan Ahli muda
10 k 0.01 Bidan Ahli muda
10 k 0.01 Bidan Ahli muda

10 0.02 Bidan Ahli muda

10 k 0.02 Bidan Ahli muda
10 k 0.02 Bidan Ahli muda
10 k 0.04 Bidan Ahli muda
1 ke 0.025 Bidan Ahli muda
10 k 0.13 Bidan Ahli muda
10 r 0.05 Bidan Ahli muda
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL
KUANT/ OUTPUT WAKTU
/MUTU
10 r 0.2 Bidan Ahli muda
10 L 0,02 Bidan Ahli muda
10 l 0.02 Bidan Ahli muda
1 se 0.001 Bidan Ahli muda
1 se 0.013 Bidan Ahli muda
TARGET

BIAYA

-
TARGET

BIAYA

-
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Oktober 2014 s/d 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/
AK Kual/ Mutu Waktu Biaya
Output
1 2 3 4 5 6

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 150 100 4 -

2
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fataologis 0.010 100 100 4 -
kegawadaruratan kebidanan

3
Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus 0.010 100 100 4 -
patologis kegawatdaruratan kebidanan

4
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pd 0.007 100 100 4 -
kasus fatologis kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
5 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.010 100 100 4 -
kebidanan

6
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 0.010 100 100 4 -
:kasus kegawadaruratan kebidanan

7
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada 0.020 100 100 4 -
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan persiapan pelyan asuhan kebidanan
8 pdkilen/pasien pd kasus patologis kegawadaruratan 0.020 100 100 4 -
kebidanan
9
Mempersiapkakn alat dan obat pd kasus patologis 0.020 100 100 4 -
kebidanan kegawadarauratan kebidanan

10
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus 0.040 100 100 4 -
patologis kegawadaruratan kebidanan
11 Melakukan KIE kilen/pasien di dalam masyrakat 0.025 15 100 4 -

12
Melakukan konseling pdkilen/pasien pd kasus 0.130 100 100 4 -
kegawadaruratan kebidanan
13 Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 0.050 75 100 4 -

14
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 0.020 40 100 4 -
kegawatdaruratan kebidanan

15
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada 0.020 100 100 4 -
kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidanan

16
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus 0.020 100 100 4 -
patologis kegawatdaruratan kebidanan

17
Melakukan tugas sebagai penanggung jawab pukesmas 0.001 1 100 4 -
Pembantu / Poskesdes/Bides
18 Melakukan tugas sebagai koordinator KIA Puskesmas 0.013 1 100 4 -
19 Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 0.160 8 100 4 -
20 Melakukan tugas jaga On Call 0.160 8 100 4 -

21
Melaksanakan pelyanan kesehatan masyarakat membentuk 0.025 15 100 4 -
dan atau membina daerah binaan
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/
AK Kual/ Mutu Waktu Biaya
Output
1 2 3 4 5 6
22 Melaksanakan musyawarah masyarakat desa 0.025 6 100 4 -

23
Melakukan pembinaan pada bidan praktek swasta, polindes, 0.030 25 100 4 -
pustu dan bides

24
Melaksankan kegiatan advokasi kebidanan lintas program 0.040 30 100 4 -
dan sektor di TK Kab
- - - - -
JUMLAH

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 TUGAS TAMBAHAN
2 KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

0.110 110 88 4 - 237.33 79.11

0.085 85 88 4 - 249.00 83.00

0.085 85 85 4 - 246.00 82.00

0.060 85 85 4 - 246.00 82.00

0.085 85 85 4 - 246.00 82.00

0.085 85 85 4 - 246.00 82.00

0.170 85 85 4 - 246.00 82.00

0.170 85 90 4 - 251.00 83.67

0.170 85 90 4 - 251.00 83.67

0.340 85 90 4 - 251.00 83.67

0.300 12 90 4 - 246.00 82.00

1.105 85 90 4 - 251.00 83.67

0.300 60 85 4 - 241.00 80.33

0.800 40 85 4 - 261.00 87.00

0.170 85 85 4 - 246.00 82.00

0.170 85 85 4 - 246.00 82.00

0.001 1 95 4 - 271.00 90.33

0.013 1 95 4 - 271.00 90.33

0.160 8 95 4 - 271.00 90.33
0.160 8 95 4 - 271.00 90.33

0.375 15 90 4 - 266.00 88.67

 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
0.150 6 90 4 - 266.00 88.67

0.750 25 90 4 - 266.00 88.67

1.200 30 90 4 - 266.00 88.67

- - - -
7.014 84.84

84.84
lai Capaian SKP
(Baik)

,.20
Pejabat Penilai

Amuharti, SST
Nip: 197002271993022005
4.
UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KE
a. Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) 84.84 x 60% 50.90

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 401

8. Nilai Rata-rata 80.20 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

82.98
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARIPEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
 8. REKOMENDASI

tanggal .................
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
PENILAIAN P
PEGAWAI N
......................................................................
......................................................................
1 YANG DINILAI
a. Nama

H. Sukaraman, S.Sos M. Kes b. Nip

NIP. 19700227 199302 2 005 c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
10 DITERIMA TANGGAL, d. Jabatan Pekerjaan
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
Amuharti,SST a. Nama
NIP. 197102271992032005 b. NIP.
11. Diterima tanggal, .............. c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
Atasan Pejabat Penilai, d. Jabatan Pekerjaan
 e. Unit Organisasi
I Putu Sura Artika, SKM. MM 3 ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP. 196004061983031025 a. Nama
T PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal.........................

N PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal, .....................

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
........................ JANGKA WAKTU PENILAIAN
........................ BULAN : .... Januari s/d .... Desember .........

Amuharti,SST

197102271992032005

ng, TMT Penata TK I / IIId

Bidan Ahli Muda
Puskesmas Bentiring

H. Sukaraman, S.Sos M. Kes

19700227 199302 2 005
ng, TMT Penata / III c
Kepala Puskesmas
 Puskesmas Taba Teret
PENILAI
I Putu Sura Artika, SKM. MM
 DATA BIDAN

NO NAMA NIP
1 nama bidan nip bidan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PANGKAT / GOLONGAN JABATAN
pangkat bidan Bidan Pelaksana
4.
UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KE
a. Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) 79.13 x 60% 47.48

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 401

8. Nilai Rata-rata 80.20 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

79.56
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARIPEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
 8. REKOMENDASI

tanggal .................
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
PENILAIAN P
PEGAWAI N
......................................................................
......................................................................
1 YANG DINILAI
a. Nama

H. Sukaraman, S.Sos M. Kes b. Nip

NIP. 19700227 199302 2 005 c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
10 DITERIMA TANGGAL, d. Jabatan Pekerjaan
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
Amuharti,SST a. Nama
NIP. 197102271992032005 b. NIP.
11. Diterima tanggal, .............. c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
Atasan Pejabat Penilai, d. Jabatan Pekerjaan
 e. Unit Organisasi
I Putu Sura Artika, SKM. MM 3 ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP. 196004061983031025 a. Nama
T PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal.........................

N PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal, .....................

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
........................ JANGKA WAKTU PENILAIAN
........................ BULAN : .... Januari s/d .... Desember .........

Amuharti,SST

197102271992032005

ng, TMT Penata TK I / IIId

Bidan Ahli Muda
Puskesmas Bentiring

H. Sukaraman, S.Sos M. Kes

19700227 199302 2 005
ng, TMT Penata / III c
Kepala Puskesmas
 Puskesmas Taba Teret
PENILAI
I Putu Sura Artika, SKM. MM
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN BIDAN
NAMA / NIP : Amuharti,SST / 197102271992032005
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata TK I / IIId

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
Melaksanakan anamnesa klien/pasien
2 pada kasus fataologis kegawadaruratan
Melaksanakan Pemeriksaan fisik
kebidanan
3 klien/pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan
Membuat diagnosakebidanan
kebidanan sesuai dg
4 hasil pengkajian pd kasus fatologis
kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
5 dengan hasil pengkajian pada kasus
patologis
Melakukan kegawatdaruratan kebidanan
kolaborasi dengan tim
6 kesehatan lain pada :kasus
kegawadaruratan kebidanan
7 Err:509
Menyusun rencana operasional asuhan
8 kebidanan pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
9 Err:509
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
10 klien/pasien kasus patologis
kegawadaruratan kebidanan

Melakukan KIE kilen/pasien di dalam

11 masyrakat

Melakukan konseling pdkilen/pasien pd

12 kasus kegawadaruratan kebidanan

Melakukan rujukan klien/pasien kasus

13 fisiologis

Melakukan rujukan klien/pasien kasus

14 patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

15 klien/pasien pada kasus patoloigs
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan
16 kebidanan kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tugas sebagai penanggung
17 jawab pukesmas Pembantu /
Poskesdes/Bides
Melakukan tugas sebagai koordinator KIA
18 Puskesmas

19 Melakukan tugas jaga/shif di

tempat/rumah sakit
20 Melakukan tugas jaga On Call

Melaksanakan pelyanan kesehatan

21 masyarakat membentuk dan atau
membina daerah binaan

Melaksanakan musyawarah masyarakat

22 desa
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Melakukan pembinaan pada bidan

23 praktek swasta, polindes, pustu dan
bides

Melaksankan kegiatan advokasi

24 kebidanan lintas program dan sektor di TK
Kab
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML