Anda di halaman 1dari 44

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA NY.

RATINAH DENGAN
HIPERTENSI DI BLOK MAWARSARI I DESA GANDASARI
KECAMATAN KASOKANDEL

a. Pengkajian Keluarga
1) Data Umum

Nama Puskesmas : Kasokandel

Tanggal Pengkajian : 28 Februari 2015

Jarak untuk mencapai Puskesmas : 3 Km

Nama Kepala Keluarga : Ny. Ratinah

Umur : 55 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh harian lepas

Suku / bangsa : Sunda/Indonesia


Blok Mawarsari 1 RT 002/RW 003
Alamat : Desa Gandasari Kecamatan Kasokandel

Daftar Anggota Keluarga


Keterangan
Hubungan Keluarga

Keadaan Kesehatan
Nama Anggota

Immunisasi
Umur (thn)

Pendidikan

N
Pekerjaan
keluarga

Agama

L/
KB
O P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Ny. KK P 52 SD IRT Islam Sehat - - Menikah


Ratinah

2) Data Khusus Keluarga


a) Type Keluarga
Keluarga Ny. Ratinah termasuk kedalam tipe Nuclear Family
(Keluarga Inti), dimana anggota keluarga terdiri dari suami, istri, dan
anak.
b) Suku Bangsa
Keluarga Ny. Ratinah berasal dari suku sunda, adat dan norma yang
dianut sesuai dengan adat dan norma yang umum berlaku pada suku
sunda.
c) Status Sosial Ekonomi Keluarga
Hubungan Dengan Orang lain
Hubungan dengan orang lain cukup baik terbukti dengan keluarga
selalu berinteraksi dan berkomunikasi dengan tetangganya hanya
Ny.R karena penyakitnya sehingga membuat Ny. R jarang
berinteraksi dengan tetangganya.
Kegiatan Organisasi Sosial
Ny. Ratinah tidak aktif mengikuti kegiatan dimasyarakat atau
disekitar rumahnya karena Ny. Ratinah mempunyai keluhan
kesehatan juga harus mengurus rumah.
d) Keadaan Ekonomi
Keluarga Ny. Ratinah memenuhi kebutuhan ekonomi keluarga dari
hasil pekerjaanya sebagai buruh, berpenghasilan Rp 500.000 per
bulan. Dan sedikit-sedikit dibantu oleh anak menantunya yang
bekerja di luar.
Aktivitas Rekreasi Keluarga
Seluruh anggota keluarga hanya melakukan kegiatan bersilaturahmi
ke saudara yang lain dan menonton televisi di rumah.

3) Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga


a) Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
Tahap perkembangan keluarga saat ini berada pada tahap keluarga
dalam masa pensiun dan lansia, dengan tugas perkembangan
mempertahankan hubungan perkawinan, menyesuaikan terhadap
kehilangan pasangan, mempertahankan ikatan keluarga antar generasi.
b) Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
Tidak ada tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga Inti


Dalam keluarga Ny. Ratinah, yang mengalami masalah kesehatan yaitu
Ny. D yang menderita penyakit Hipertensi. Anggota keluarga yang lain
tidak pernah mengalami penyakit berat.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga Inti
a. Masalah Kesehatan yang Pernah Dialami
Ny. D telah menderita penyakit hipertensi semenjak 5 tahun yang
lalu. Klien merasa bahwa penyakitnya disebabkan usianya semakin
tua.
b. Masalah Kesehatan Keluarga (Keturunan)
Didalam keluarga besar, tidak ada yang menderita DM, Jantung.
Yang mempunyai penyakit serupa dengan Ny. R adalah ibu Ny. R.
c. Keadaan Kesehatan Sekarang
Dalam keluarga Ny. Ratinah yang mengalami masalah kesehatan
yaitu menderita hipertensi.

4) Keadaan Biologis Keluarga


a) Keadaan Kesehatan
Dalam keluarga Ny. Ratinah yang mengalami masalah kesehatan yaitu
menderita penyakit hipertensi dan gastritis. Sudah 5 tahun terakhir
klien menderita hipertensi.
b) Penyakit Yang Sering Diderita
Penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga adalah pusing,
demam, batuk dan pilek biasa.
c) Penyakit Kronis / Menular
Tidak pernah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis.
d) Kecacatan Anggota Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kecacatan.
e) Pola Makan
Jenis makanan : Nasi, lauk-pauk, sayur, tahu / tempe dan
kadang buah-buahan
Frekuensi : 2 3 kali sehari
Keseimbangan gizi : tidak seimbang

f) Pola Istirahat
(1) Tidur siang
Ny. R tidur + 1-2 jam sehari.
(2) Tidur malam
Ny. R biasa tidur malam pukul 21.00 WIB dan bangun pukul
05.00 WIB (lamanya + 8 jam). Ny. R jarang mengalami
gangguan tidur pada malam hari.

g) Reproduksi / Akseptor KB
Dalam keluarga Ny. Ratinah, Ny. R bukan akseptor KB karena telah
lanjut usia.
h). Kebersihan Keluarga
Kebiasaan dalam membersihkan diri anggota keluarga Ny. Ratinah
seperti mandi sebanyak 2 kali sehari dengan menggunakan sabun
mandi, menggosok gigi setiap kali mandi, kebiasaan mencuci rambut
seminggu 3 kali dengan menggunakan shampo.

5) Lingkungan Rumah
a) Karakteristik Rumah
Rumah Ny. Ratinah adalah jenis rumah permanen, dengan lantai dan
dinding dari tembok. Ruangan dalam rumah Ny. Ratinah terdiri dari
satu ruang tamu, 1 kamar tidur, serta dapur dan jamban.

b) Kebersihan dan Kerapihan


Rumah klien sangat tidak bersih dan dan tidak rapi, barang-barang
tidak tertata dengan rapi dan banyak puntung dan abu rokok yang
berserakan di dalam rumah.
c) Penerangan
Pada siang hari, penerangan di rumah Ny. Ratinah kurang karena
kurangnya ventilasi dan juga jendela juga rumah dalam keadaan
tertutup, sedangkan pada malam hari, rumah Ny. Ratinah
menggunakan listrik yang dipasang pada setiap ruangan.
d) Ventilasi
Ventilasi di rumah keluarga Ny. Ratinah kurang baik karena luas
ventilasi yang tersedia tidak sesuai dengan luas lantai. Jendela di
rumah Ny. Ratinah tidak bisa dibuka.

e) Jamban
Jamban yang digunakan yaitu milik pribadi, tipe WC jongkok. Jamban
tampak kotor.
f) Sumber Air Minum
Sumber Air minum berasal dari mata air, dan jika minum biasanya air
dimasak sampai mendidih, air tampak bening, tidak berbau dan tidak
berasa.
g) Pemanfaatan Halaman
Rumah Ny. Ratinah mempunyai halaman yang digunakan dengan
menanam pohon.
h) Pembuangan Air Kotor
Air limbah rumah tangga dibuang keselokan, saluran air limbah tidak
tertutup, mengalir dengan lancar.
i) Pembuangan Sampah
Sampah biasanya dikumpulkan terlebih dahulu dalam wadah kresek,
lalu dibuang ke balumbang.
j) Sumber Pencemaran
Tidak ada sumber pencemaran di sekitar rumah Ny. Ratinah yang
dapat menyebabkan pencemaran di lingkungan keluarga Ny. Ratinah.
k) Mobilitas Geografis Keluarga
Ny. R menghabiskan masa tua di lingkungan sekarang, keluarga Ny.
Ratinah tidak punya rencana untuk pindah ketempat lain.
l) Perkumpulan Keluarga dan Intraksi dengan masyarakat
Ny. R jarang berkumpul dengan masyarakat sekitar karena harus
bekerja, mengurus rumah dan juga mempunyai masalah kesehatan.
m) Sistem Pendukung Keluarga
Dalam keluarga Ny. Ratinah, sistem pendukung adalah Ny. Ratinah
sendiri. Dalam bidang kesehatan, keluarga Ny. Ratinah tidak memiliki
kartu Jamkesmas.
n). Pola Komunikasi Keluarga
Komunikasi dalam keluarga Ny. Ratinah sangat terbuka, semua
masalah keluarga dibicarakan bersama secara musyawarah sebelum
mengambil keputusan.

6) Struktur Keluarga
a) Pola Komunikasi Keluarga
Komunikasi dalam keluarga Ny. Ratinah terbuka, semua masalah
keluarga dibicarakan bersama secara musyawarah sebelum mengambil
keputusan.
b) Struktur Kekuatan Keluarga
Keluarga Ny. Ratinah adalah keluarga dengan peran masing-masing
yang jelas.
c) Struktur Peran (formal/informal)
Dalam keluarga, Ny. Ratinah merupakan kepala keluarga dan pencari
nafkah..
d) Nilai dan Norma Keluarga
Keluarga Ny. Ratinah selalu berpegang teguh dan menjunjung tinggi
nilai dan norma yang berlaku pada lingkungan dan masyarakat pada
umumnya.
e) Sistem Pendukung Keluarga
Dalam keluarga Ny. Ratinah, sistem pendukung adalah anak
kandungnya yang telah bekerja dan dapat membantu ekonomi
keluarganya, selain itu Ny. Ratinah memiliki saudara-saudara yang
tinggal disekitar rumahnya.

7) Fungsi Keluarga
a) Fungsi Afektif
Dalam keluarga Ny. Ratinah, masing-masing anggota keluarga saling
memperhatikan dan saling menyanyangi satu dan lainnya. Masing-
masing anggota keluarga merasa sebagai bagian dari struktur keluarga
yang saling membutuhkan.
b) Fungsi sosial
Ny. Ratinah tidak aktif mengikuti pengajian ataupun kegiatan sosial di
lingkungan rumah.
c) Fungsi Reproduksi
Tidak ada kelainan reproduksi, Ny. R sudah menopouse

d) Fungsi perawatan kesehatan


Keluarga belum mampu mengenal masalah kesehatan yang di derita
oleh Ny.R Seperti dibawah ini :
Keluarga tidak mengetahui pengertian hipertensi dan gastritis
Keluarga tidak mengetahui penyebab, tanda dan gejala hipertensi
dan gastritis
Kemampuan keluarga dalam mengambil keputusan yang tepat
Keluarga juga belum mampu memahami sejauh mana sifat dan
luasnya masalah
keluarga tidak merasa takut terhadap ancaman kesehatan yang
ditimbulkan bila secara terus-menerus dibiarkan.
Kemampuan Keluarga dalam memelihara/memodifikasi lingkungan
Keluarga Tn. R belum mampu memodifikasi lingkungan untuk
meningkatkan kesehatan
Kemampuan keluarga dalam menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada.
Keluarga tidak menggunakan fasilitas atau pelayanan kesehatan di
masyarakat seperti puskesmas, posyandu dan rumah sakit terlihat
dengan sikap keluarga apabila ada anggota keluarga yang sakit
hanya diberikan obat warung saja.
8). Psikologis (Stress dan Koping) Keluarga
1. Keadaan emosi
mental
Keadaan emosi seluruh angggota keluarga relatif stabil, menurut keluarga
jarang sekali terjadi pertengkaran di dalam rumah.
2. Stressor
Stressor Jangka Panjang
Ny. R mengatakan khawatir dengan keadaan penyakitnya yang
susah sembuh

Stressor Jangka Pendek


Ny. R takut kalau sewaktu-waktu tekanan darahnya naik dan
membuat keadaannya semakin buruk.
3. Kemampuan
Keluarga Berespon Terhadap Situasi
Keluarga tidak menyadari adanya masalah kesehatan dan resiko dari
penyakit hipertensi dan gastritis.
4. Strategi Koping
yang Digunakan
Dalam keluarga Ny. Ratinah, bila ada masalah maka akan dilakukan
musyawarah untuk menyelesaikannya.
5. Strategi Adaptasi
Fungsional
Tidak ada

9). Spiritual Kultural Keluarga


e) Ketaatan Beribadah
Seluruh anggota keluarga Ny. Ratinah beragama islam dan
menjalankan sholat 5 waktu setiap harinya.
f) Keyakinan Tentang Kesehatan
Menurut keluarga, sehat itu penting, Ny. Ratinah berharap
penyakitnya cepat sembuh.
g) Nilai dan Norma
Nilai dan norma keluarga sama dengan nilai dan norma yang ada di
masyarakat, tidak ada yang bertentangan.
h) Adat yang Mempengaruhi Kesehatan
Dalam keluarga tidak ada adat yang bertentangan dengan kesehatan.
10). Harapan Keluarga
Ny. Ratinah berharap cepat sembuh, dapat mempunyai kartu
jamkesmas, apabila ada anggota keluarga yang sakit maka dapat
berobat gratis.
11). Pengkajian Fisik Keluarga

No Pemeriksaan Ny. Ratinah


1 Penampilan
2 Kesadaran Compos mentis
3 Tanda-tanda Vital
180/100 mmHg
Tekanan darah 88 x/m
24 x/m

36,2
Nadi

Respirasi

Suhu

Berat badan
4 Kepala
Simetris
Bentuk Beruban, distribusi merata
Tidak ada luka, tampak bersih

Rambut

Kulit kepala
5 Mata
Simetris
Bentuk Tidak anemis
Tidak ikteric

Baik
Konjungtiva

Sclera

Fungsi penglihatan
6 Hidung
Simetris
No Pemeriksaan Ny. Ratinah
Bentuk hidung Fungsi Penciuman baik

Fungsi penciuman
7 Telinga
Simetris
Bentuk Fungsi pendengaran baik,


Fungsi pendengaran
8 Mulut
Simetris
Bentuk Berwarna coklat
Tidak ada caries

Bibir

Gigi
9 Leher
Simetris
Bentuk Tidak meninggi
Tidak membesar

Bebas
JVP

KGB

Pergerakan
10 Dada
Simetris
Pergerakan Vesikuler
Regular

Bunyi nafas

Bunyi jantung
11 Abdomen
Datar
No Pemeriksaan Ny. Ratinah
Bentuk 8 x / menit

Bising usus
12 Ekstrimitas

Atas Pergerakan bebas


Pergerakan bebas
Pergerakan
5 5

Bawah
5 5

Pergerakan


Kekuatan otot

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


A. PENGKAJIAN INDIVIDU
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : RT 02/ RW 03 Desa Gandasari
Tgl. Pengkajian : Sabtu, 28 Februari 2015

2. Status Kesehatan Utama


Nyeri Kepala (pusing)

3. Riwayat Kesehatan Sekarang


Kepala terasa berat, nyeri bertambah bila banyak beraktifitas dan
berkurang jika diistirahatkan atau sedang tiduran, skala nyeri 3 (0-5)

4. Riwayat Kesehatan Dahulu


Klien mengatakan sebelumnya jarang sakit, dan tidak pernah mengalami
penyakit berat yang membuat klien harus dirawat di rumah sakit.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga


Tidak dapat dikaji, klien lupa

6. Tinjauan Sistem
Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : CM
Penampilan Umum : Postur tubuh agak membungkuk,
kulit keriput, klien tampak susah berjalan.

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Poulse / Nadi : 74 x menit
Respirasi Rate : 21 x/menit
Suhu : 36,6 Celcius

Integumen
Warna kulit putih, elastisitas kulit menurun, kuku panjang dan kotor
(pada jari kaki dan tangan)

Sistem Hemopoietik
Tidak ditemukan adanya perdarahan pada bagian tubuh tertentu
Kepala
Rambut hampir seluruhnya beruiban, distribusi merata, rambut kering,
rambut tidak mudah dicabut, Kulit kepala kering, rambut kotor, tidak
ditemukan nyeri, massa dan lesi.
Mata
Posisi dan bentuk kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis,
Sklera tidak ikterik pupil isokor, pergerakan bola marta baik.
Telinga
Daun telinga elastis, bentuk simetris, cerumen +/+, penggunaan alat
bantu tidak ada, fungsi pendengaran menurun +/+.
Mulut dan Tenggorokan
Mukosa bibir dan mulut merah muda, lembab, lidah tidak kotor fungsi
perasa baik, gigi sudah ada yang tanggal, nyeri mengunya/menelan
(-), bicara klien jelas.
Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
peningkatan JVP. Pergerakan leher bebas.
Sistem Pernapasan
Bentuk dada simetris, pergerakan pernapasan simetris, pola napas
regular, frekuensi pernapasan 21 x / menit, batuk, bunyi napas
vesikuler.
Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung S1, S2 reguler, tidak ada bunyi patologis, akral teraba
hangat, CRT > 2 detik

Sistem Gastrointestinal
Abdomen datar, kulit keriput. Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat
masa, BU + 9 x/menit BAB jarang.
Sistem Perkemihan
Frekuensi BAK 2 - 3 x sehari, warna kuning jernih, BAK lancar tidak
ada gangguan, klien dapat menahan BAK sampai ke tempat mandi.
Sistem Genitoreproduksi
Tidak dikaji
Sistem Muskuloskeletal
Atas
Bentuk simetris, jari-jari lengkap, kekuatan otot 4/4, edema tidak
ada
Bawah
Bentuk simetris, atropi otoit (+), kemampuan berjalan tanpa
tongkat minimal, pergerakan sendi minimal, jari-jari lengkap,
kekuatan otot
5/5, edema tidak ada.
Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid (-).

7. Psikososial dan Spiritual


Psikososial
Klien jarang bersosialisasi dengan tetangganya karena klien sulit
melakukan aktifitas di luar rumah (tidak bisa berjalan jauh),
kemampuan mobilisasi klien berkurang.
Spiritual
Klien beragama islam, klien melakukan ibadah rutin dengan keadaaan
terbatas.
Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1 Ya Tidak

1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? v

2 Apakah klien sering merasa gelisah v

3 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? v

4 Apakah klien sering was-was atau kuatir? v

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP 2

1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan v

2 Ada masalah atau banyak fikiran v

3 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain?


4 Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?

5 Cenderung mengurung diri? v

Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF


8. Pengkajian Fungsional Klien
KATZ Indeks :

Termasuk kategori yang manakah klien ?


A. Mandiri dalam makan, kontinensia(BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu lagi fungsi lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
lagi fungsi lain
G. Ketergantuangan untuk semua fungsi diatas.
H. Lain-lain (minimenal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan
kategori di atas )

Modikasi dari Barhel Indeks


Termasuk yang manakah klien ?

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN


BANTUAN
Frek : 2 X
1 Makan 5 10 Sehari
Jml : Sedikit
Jenis: Nasi dan
lauk-pauk
Frek : 2-3 X
2 Minum 10 10 Jml : 2 gelas
sehari
Jenis: air putih

3 Berpindah dari kursi roda 5 10


ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet ( cuci 0 10 Frek : sehari
muka, menyisir rambut, sekali
gosok gigi)

5 Keluar masuk toilet 5 10


(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)

6 Mandi 5 15 Frek : sehari


sekali kadang-
kadang tidak
mandi

7 Jalan di permukaan datar 5 10

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10

10 Kontrol Bowel 5 10 Frek : tidak tentu


Frek : 2-3x//hr
11 Kontrol Bladder (BAK ) 5 10 Warna :kuning
pekat
Frek : Tidak
12 Olah raga/latihan 5 10 pernah OR
Jenis:

13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10
waktu luang

Total Skore 110

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

9. Status Mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?

02 Hari apa sekarang ?

03 Apa nama tempat ini ?

04 Dimana alamat anda ?

05 Berapa umur anda ?

06 Kapan anda lahir ?

07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?

08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

09 Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangi 3 dari


setiap angka baru, semua secara menurun

Total Skore Salah 5, betul 5

Score Total :
Interpretasi hasil
a. Salah 0-3 Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat

Aspek Kognitif dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam)


Orientasi
Registrasi
Perhatian
Kalkulasi
Mengingat kembali
Bahasa
NILAI
NO ASPEK KOGNITIF NILAI KRITERIA
KLIEN
MAKS
Menyebutkan dengan
1 Orientasi 5 4 benar

o Tahun
o Musim panas

o Tanggal

o Hari senin

o Bulan
Dimana kita sekarang
Orientasi 5 4 berada ?

o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa Barat

o Kota..

o PSTW..

o Wisma ruang
perawatan khusus.
Sebutkan nama 3 objek
2 Registrasi 3 1 (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan
masing-masing objek.
Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek
tadi (Untuk Disebutkan )

o Objek Pena
o Objek Kursi

o Objek Cangkir
Minta klien untuk
3 Perhatian dan 5 3 memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7
kalkulasi
sampai 5 kali/tingkat

o 93
o 86

o 79

o 72

o 65

4 Mengingat 3 1 Minta klien untuk


mengulangi ketiga objek
pada no 2 (regiatrasi)
tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing-masing
objek.
2 Tunjukan pada klien
5 Bahasa 9 suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.

o Jam tangan
o Selimut

Minta klien untuk


mengulang kata berikut :
tak ada jika, dan, atau,
1 tetapi. Bila benar nilai 1
point

o Pernyataan benar 2
buah

(Contoh tak ada,


tetapi).

Minta klien untuk


3 mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3
langkah :

Ambil kertas di tangan


anda, lipat 2, taruh di
lantai

o Ambil kertas di tangan


anda
o Lipat 2

o Taruh di lantai
1
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
1
o Tutup mata anda

Perintahkan klien untuk


menulis satu kalimat dan
menyalin gambar

o Tulis satu kalimat

o Menyalin gambar

TOTAL NILAI 21

Interpretasi Hasil

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

<17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

10. Keseimbangan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di bawah ini, dan 1 bila
menunjukan kondisi berikut :

NO GERAKAN 0 1

A Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan


Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) 0
1
dengan mata terbuka.
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali
gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisa) dengan 0
1
mata terbuka.
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) 0
1
dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali
gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) dengan 0
1
mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa 0
1
mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa 0
1
mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
dengan mata tertutup
Kien menggerakan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
Perputaran leher 0
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk 1
dukungan kaki : keluhan vertigo, pusing atau keadaan
tidak stabil
Gerakan menggapai sesuatu 0
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu 1
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-
jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan.
Membungkuk 0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek- 1
objek kecil (misalnya pulpen ) dari lantai, memegang
objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-
usaha yang keras untuk bangun.

B Komponen gaya berjalan atau pergerakan


Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan 0
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk 1
dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat 0
1
melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(Menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (>5 cm)
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari 0
1
samping klien).
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai.
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari 0
1
samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang
sakit
Penyimpangan pada jalur pada saat berjalan (lebih 0
1
baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi.
Berbalik 0
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, 1
bergoyang, memegang objek untuk dukungan

TOTAL NILAI 11
Interpretasi hasil :
0-5 : Resiko jatuh rendah
6 - 10 : Resiko jatuh sedang
11 - 15 : Resiko jatuh tinggi

Pengkajian Fungsi Perawatan Keluarga


Tanggal Masalah Data Fungsi Perawatan kesimpulan
Keluarga
1 2 3 4
28/03/2015 Masalah Kesehatan : 1. Keluarga tidak bisa Ketidaktahuan
Hipertensi menyebutkan saat ditanya keluarga
Masalah Keperawatan : mengenai pengertian, tanda mengenal
1. Resiko komplikasi dan gejala dari hipertensi masalah
akibat hipertensi pada 2. Keluarga tidak dapat hipertensi.
Ny. D menyebutkan penyebab
Yang ditandai dengan : terjadinya hipertensi.
DS : 3. Keluarga tidak dapat
1. menyebutkan faktor yang
klien mengatakan tidak mempengaruhi masalah
tahu apa itu hipertensi
hipertensi 4. Keluarga mengatakan tidak
2. tahu akibat tekanan darah
Klien mengatakan tidak tinggi
tahu makanan apa 5. Keluarga mengatakan kalau
yang harus dihindari keadaan klien saat ini
3. disebabkan oleh
Klien mengatakan penyakitnya.
dirinya senang makan 6. Keluarga mengatakan tidak
ikan asin tahu cara melakukan
DO : perawatan pada klien
1. Tekanan darah 180 /
dengan hipertensi
100 mmHg
2. Klien tidak bisa
menjawab ketika
ditanya bahaya
hipertensi terhadap
sistem tubuh lain
28/03/2015 1. Keluarga tidak bisa Ketidaktahuan
menyebutkan saat ditanya keluarga
Masalah Kesehatan : mengenai pengertian, mengenal
Gastritis penyebab, jenis, tanda dan masalah
Masalah Keperawatan : gejala gastritis. gangguan
2. Gangguan rasa nyaman : 2. Keluarga tidak gastritis
mual pada Ny. D dapat menyebutkan akibat
Yang ditandai dengan: bila gastritis tidak diobati
3.Keluarga tidak memahami
DS : cara perawatan di rumah
1. Klien mengatakan
mual
2. Klien mengatakan
jarang makan karena
selalu mual
3. Klien mengtakan
memiliki penyakit
maag
DO :
1. Klien tampak lemah
2. Porsi makan tidak
habis
Pengkajian Keluarga Mandiri

Kategori
Tanggal Masalah Masalah Kriteria Keluarga Mandiri
kesehatan keperawatan masalah
1 2 3 4 5 6 7
1
28/03/201 Hipertensi Risiko

5 komplikasi (KM I)

28/03/201 Gastritis Gangguan 2

5 rasa nyaman
(KM I)
: mual

Dari hasil penilaian keluarga mandiri diatas, dapat disimpulkan bahwa keluarga
Tn.M masuk pada kategori keluarga mandiri (KM I) yaitu dengan skor : 1 4

Penapisan / Prioritas Masalah

Risiko Komplikasi

No Kriteria nilai skor Pembenaran


1 Sifat masalah tidak atau 3/3x1 1 Masalah yang terjadi kurang sehat
kurang sehat dan perlu tindakan segera .

2 Kemungkinan masalah Tindakan mudah dilakukan tetapi


1/2x2 2
dapat diubah : mudah risiko komplikasi bisa terjadi
mengingat kebiasaan makan klien
Potensi masalah untuk Masalah dapat dicegah jika klien
merubah kebiasaan makan klien
3 dicegah : tinggi
Keluarga menyadari adanya
Menonjolnya masalah : 3/3x1 1
masalah
ada masalah berat, harus
4
segera ditangani

2/2x1 1

4
Gangguan rasa nyaman : mual

No Kriteria Nilai Skor Pembenaran


1 Sifat masalah : tidak 3/3x1 1 Memerlukan tindakan secara cepat
atau kurang sehat dan tepat untuk mengatasi masalah.

Keluarga mempunyai sumber daya


Kemungkinan masalah
untuk mengatasi masalahnya
2 2/2x2 1
dapat diubah : mudah

Masalah yang terjadi dapat


Potensi masalah untuk
diperbaiki
dicegah : cukup
3 2/3x1 2/3

Keluarga menyadari adanya masalah


Menonjolnya masalah :
dan perlu penanganan supaya klien
dapat makan dan tidak mual.
Masalah harus segera
4 2/2x1 1
ditangani

11 / 3
b. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas
1) Risiko komplikasi pada Ny. Ratinah berhubungan dengan ketidaktahuan
keluarga mengenal masalah hipertensi
2) Gangguan rasa nyaman: mual Ny. Ratinah berhubungan dengan
Ketidaktahuan keluarga mengenal masalah gangguan gastritis.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN KRITERIA EVALUASI


N DIAGNOSA
INTERVENSI
O KEPERAWATAN
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR
1. Resiko tinggi Setelah 3x30,
. komplikasi : Tidak terjadi keluarga mampu:
hipertensi pada Ny. komplikasi 1. Mengenal
D, Istri Ny. Ratinah akibat masalah
berhubungan dengan hipertensi hipertensi
dengan:
ketidakmampuan
1.1. Hipertensi adalah
keluarga merawat 1.1. Menyebutkan 1.1. Respon verbal suatu keadaan Kaji sejauh mana keluarga
anggota keluarga pengertian (menyebutkan dimana tekanan memahami pengertian
yang mengalami hipertensi pengertian darah melebihi hipertensi
hipertensi) normal (sistolik Berikan pujian atau respon
hipertensi
>160 mmHg dan positif terhadap ungkapan
diastole >95 yang tepat
mmHg) Diskusikan/ informasikan
dengan keluarga tentang
pengertian hipertensi yang
tepat
2.2 Respon verbal
1.2. Menyebutkan (menyebutkan 1.2. Faktor penyebab
penyebab minimal 3 hipertensi adalah:
hipertensi dan faktor a. Penuaan Diskusikan/ berikan informasi
faktor pemicu penyebab b. Merokok kepada keluarga tentang :
hipertensi hipertensi dan c. Sering a. Penyebab hipertensi
faktor memakan b. Faktor pemicu hipertensi
pemicunya) makanan
berlemak
d. Sering minum
kopi
e. Stress/ banyak
pikiran
Faktor pemicu
hipertensi:
a. Yang
tidak dapat
dikontrol seperti
usia, jenis
kelamin, dan
keturunan
b. Yang
dapat dikontrol:
kegemukan,
kurang
olahraga,
1.3. Menyebutkan merokok,
tanda dan 2.3 Respon verbal konsumsi
gejala (menyebutkan alcohol,
hipertensi minimal 5 konsumsi garam Diskusikan dengan keluarga
tanda dan , dan kolesterol tentang tanda dan gejala
gejala tinggi hipertensi
hipertensi) 1.3. Tanda dan gejala Tanyakan pada klien, gejala
hipertensi : apa saja yang dirasakan oleh
a. Sakit kepala/ klien sesuai dengan materi
pusing penyuluhan
b. Sukar tidur
Beri reinforcement positif bila
c. Telinga
ada tanda dan gejala yang
berdengung
dirasakan mirip
d. Mata terasa
berat dan
pandangan
2. Mengambil
kabur
keputusan untuk
e. Mudah lelah
menanggulangi
f. Dada berdebar
hipertensi
g. Berat pada
dengan:
tengkuk
2.1. Menyebutkan
akibat
hipertensi 2.1 Respon verbal
(menyebutkan
minimal 3
akibat Diskusikan pada klien tentang
hipertensi) akibat yang muncul dari
2.1. Akibat hipertensi : hipertensi
a. Stroke Observasi respon klien setelah
b. Perdarahan mengetahui akibat hipertensi
c. Gagal jantung
d. Gagal ginjal
e. Gangguan pada
2.2. Keluarga mata
mengatakan 2.2 Respon verbal f. Penyempitan
mau (mengatakan pembuluh
menanggulan mau darah
gi hipertensi menanggulang
i hipertensi) Berikan motivasi dan
dorongan agar keluarga mau
3. Merawat menanggulangi masalah
2.2. Adanya kesadaran
anggota hipertensi
keluarga untuk mengambil
dengan keputusan dalam
hipertensi menyelesaikan
3.1. Menyebutkan hipertensi
perawatan
anggota 3.1. Respon verbal
keluarga yang (menyebutkan
hipertensi minimal 3 cara
perawatan Berikan informasi tentang
hipertensi) cara perawatan anggota
keluarga dengan hipertensi
3.1. Perawatan Tanyakan pada klien
hipertensi: bagaimana cara perawatan
a. Istirahat yang hipertensi sesuai materi yang
cukup, hindari diberikan
kerja berat. Berikan reinforcement positif
b. Saat pusing
muncul, jangan
melakukan
olahraga
c. Hindari hal-hal
yang dapat
mengakibatkan
jatuh
d. Kontrol
tekanan darah
secara teratur
ke pelayanan
kesehatan yang
ada
e. Berobat ke
dokter bila
keadaan
bertambah
3.2. Menyebutkan
parah
prinsip diet
f. Menggunakan
dan makanan 3.2. Respon verbal obat-obatan
yang harus (menyebutkan tradisional:
dihindari oleh minimal 3 bawang putih,
penderita jenis makanan mentimun,
hipertensi yang harus mengkudu, Tanyakan pada klien tentang
dihindari pada daun seledri makanan apa saja yang harus
penderita dihindari penderita hipertensi
hipertensi) 3.2. Prinsip diet Berikan reinforcement positif
hipertensi : atas jawaban yang tepat
a. Makanan Diskusikan dengan klien
beraneka ragam tentang prisip diet pada
dengan gizi penderita hipertensi
seimbang
b. Jumlah garam
yang
dikonsumsi
sesuai
kebutuhan
penderita ( -
sendok
perhari)

Makanan yang
harus dihindari
klien :
a. Makanan
berlemak tinggi
(otak, paru,
minyak kelapa,
gajih)
b. Makanan yang
diolah dengan
garam natrium
(biscuit, craker,
keripik)
c. Makanan dan
minuman
kaleng (sarden,
sosis, kornet,
soft drink)
d. Makanan yang
diawetkan
(dendeng,
asinan, ikan
asin, pindang,
udang kering,
telur asin, selai)
e. Susu full
cream,
mentega,
margarine,
keju,
mayonaise)
f. Bumbu-bumbu
(saus, tauco,
penyedap)
g. Makanan dan
minuman yang
mengandung
alohol (tape,
duren,
minuman
beralkohol)
4. Modifikasi Lingkungan yang aman Diskusikan dengan keluarga
lingkungan Respon verbal meliputi: tentang lingkungan yang
(keluarga mampu aman bagi anggota keluarga
menyebutkan a. Cahaya tidak terlalu yang menderita hipertensi
lingkungan yang gelap atau tidak
aman bagi remang-remang
b. Lantai tidak licin,
penderita
benda-benda tidak
hipertensi) berserakan dan jika
menggunakan karpet
tepinya direkatkan
c. Perabot rumah
tangga diletakan
teratur, kursi atau
tempat tidur tidak
terlalu tinggi
d. Permukaan tangga
datar dan tepinya
diberi tanda
e. Pinggir dinding
kamar mandi di beri
pegangan, lantai
kamar mandi tidak
licin dan toilet tidak
terlalu tinggi.
f. Tempat tidur kokoh
g. Alat dapur dan
kompor aman

5. Memanfaatkan 5.1. Respon verbal Pentingnya Mendiskusikan dengan


pelayanan (keluarga memanfaatkan keluarga tentang pentingnya
kesehatan yang dapat pelayanan kesehatan: pemeriksaan ulang serta
ada menyebutkan pemeriksaan diri dan keluarga
pentingnya ke pelayanan kesehatan
a. Mendapatkan
memanfaatkan Memotivasi keluarga untuk
pengobatan yang
pelayanan membawa seluruh anggota
tepat dan benar
kesehatan keluarga untuk melakukan
b. Mencegah
yang ada) check-up atau kontrol ke
komplikasi lebih
lanjut pelayanan kesehatan
c. Dapat berkonsultasi
langsung dengan
5.2. Respon petugas kesehatan
nonverbal sehingga klien
(keluarga memperoleh
memanfaatkan informasi yang
pelayanan benar
kesehatan d. Dapat obat yang
yang ada) tepat dan dosisnya
sesuai dengan sakit
yang dialami
Gangguan rasa Setelah 3 X 30
2. nyaman : mual Keluarga pertemuan keluarga
berhubungan dengan mampu:
ketidaktahuan mengetahui
keluarga mengenal mengetahui 1. Mengenal
masalah gangguan tentang masalah
gastritis. penyakit Gastritis (maag)
Gastritis dan
1.1 Menyebutk
perawatannya an 1. Kaji pengetahuan keluarga
1.1 Respon verbal Gastritis (maag) adalah
pengertian tentang penyakit Gastritis
(Menyebutkan suatu peradangan pada (Maag)
Gastritis
(Maag) pengertian permukaan lapisan 2. Diskusikan dengan keluarga
Gastritis/Maag lambung sehingga tentang :
) terjadi perlukaan akibat Pengertian Gastritis
asam lambung (Maag)
1.2 Menyebutk Penyebab Gastritis (Maag)
an Tanda dan gejala Gastritis
penyebab (Maag)
Gastritis 3. Beri re-inforcement atas
(Maag) keberhasilan keluarga
4. Diskusikan dengan keluarga
mengenai akibat lanjut dari
Gastritis (Maag)
5. Motivasi keluarga agar mau
menanggulangi masalah
Gastritis (Maag) pada
keluarganya
6. Beri re-inforcment atas
keberhasilan keluarga.
7. Diskusikan dan
demonstrasikan cara
melakukan perawatan pada
Ny. R dengan Gastritis
(Maag)
8. Minta keluarga untuk
mendemonstrasikan
9. Berikan pujian untuk tindakan
Penyebab Gastritis
positif dan fasilitasi bila
(Maag) adalah : belum benar
1.3 Menyebutk
an jenis, 1. Obat-obatan,
tanda dan 1.2 Respon verbal misalnya aspirin,
gejala (menyebutkan asam mafenamat
Gastritis karena merangsang
penyebab
(Maag) asam lambung
gastritis/maag)
2. Meminum Alkohol
3. Merokok
4. Bakteri, karena
mengeluarkan zat
yang merangsang
2. Mengambil produksi asam
keputusan untuk lambung
menanggulangi 5. Cidera fisik
penyakit Gastritis 6. Kopi
(Maag) 7. Stres
1.3 Respon Verbal
2.1 Menyebutkan (menyebutkan Tanda dan gejala
akibat 1. Kaji pengetahuan keluarga
penyakit jenis tanda dan Gastritis (maag) tentang akibat lanjut bila
Gastritis gejala Gastritis Gastritis (Maag) tidak diobati
(Maag) bila (Maag) 1. Nyeri Ulu Hati 2. Diskusikan dengan keluarga
tidak diobati 2. Mual dan mengenai akibat lanjut dari
Kembung Gastritis (Maag)
3. Kembung 3. Motivasi keluarga agar mau
4. Nyeri pada perut menanggulangi masalah
sehabis makan Gastritis (Maag) pada
keluarganya
4. Beri re-inforcment atas
keberhasilan keluarga.

2.1 Respon verbal


2.2 Keluarga
mengatakan (menyebutkan
ingin akibat pada Akibat lanjut bila
menanggulan penderita Gastritis (Maag) tidak
gi penyakit Gastritis diobati :
Gastritis (Maag) yang
(Maag) tidak diobati) 1. Perlukaan
berlanjut sehingga
lambung jadi bolong
dan terjadi
2.2 Respon verbal perdarahan
(menyatakan 2. Radang pada
lapisan perut
ingin
(Peritonitis)
menanggulangi
masalah Adanya kesadaran
Gastritis untuk mengambil
keputusan dalam
(Maag) yang
menanggulangi dan
terjadi pada menyelesaikan
Ny. D) masalah.

Respon psikomotor
(melaksanakan 2 1. Diskusikan dan
3. Merawat
prilaku dalam demonstrasikan cara
anggota keluarga
melakukan perawatan pada
dengan masalah merawat Ny. R
Perawatan penderita Ny. R dengan GASTRITIS
Gastritis (Maag) dengan Gastritis
Gastritis (Maag) : (MAAG)
(Maag)
1. Hindari makan
makanan yang
merangsang
pengeluaran asam
lambung seperti
kopi, alkohol,
makanan yang asam,
pedas.
2. Makan teratur
3. Minum obat
secara teratur dan
sesuai dosis obat
4. Hindari stres
dengan beribadah
5. Ketika sedang
nyeri makanlah
makanan yang
lembek yang mudah
dicerna dan tidak
Respon verbal merangsang asam
(Ny. R menyatakan
4. Memodifika menggunakan obat 1. Minta keluarga untuk
si lingkungan tradisional untuk mendemonstrasikan
untuk mengatasi mengatasi gastritis) Jenis obat tradisional 2. Berikan pujian untuk tindakan
dengan cara positip dan fasilitasi bila
untuk mengatasi
keluarga dapat belum benar.
menyebutkan gastritis:
jenis obat Bengkuang
tradisional untuk Cara : bengkuang di
mengatasi parut, diperas airnya,
gastritis dan cara diminum setiap hari
membuatnya selama gejala maag ada,
dapat dicampur dengan
gula aren
Kunir
Cara : Siapkan kunir
( koneng gede) lalu
parut dan peras airnya
atau dapat membeli
Respon psikomotor langsung di tukang
(Ny. R berobat ke
jamu, Campur air kunir
Puskesmas)
dengan madu. Minum
setiap hari selama
gejala maag masih ada 1. Kaji kemana biasanya
5. Memanfaatkan
keluarga membawa anggota
fasilitas keluarga yang sakit untuk
kesehatan dengan berobat
Memeriksakan Ny. R ke
membawa Ny. R 2. Motivasi keluarga untuk pergi
fasilitas kesehatan ke fasilitas kesehatan yang
ke Puskesmas
adalah awal keterlibatan terjangjau
dengan perawat dalam 3. Fasilitasi keluarga saat ingin/
menanggulangi masalah akan pergi ke fasilitas
kesehatan yang dikehendaki