Anda di halaman 1dari 1

CV.

WIJAYA UTAMA
CONTRAKTOR - DAGANG UMUM - SUPPLIER

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALFIAN JONI

Jabatan : Direktur CV. WIJAYA UTAMA


Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akte
Pendirian Perusahaan No. 20 Tanggal 14/11/2007 pada Notaris
SARLINAWATI, SH dan Akte Perubahan No. 27 Tanggal 16/03/2012
Notaris NURSUHADI, SH., M.Kn.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak dalam pengawasan pengadilan ,tidak bangkrut atau pailit,kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana, apabila CV. WIJAYA UTAMA memenangkan tender Rehabilitasi
Jaringan Irigasi D.I. Lawe Bulan Kab. Aceh Tenggara (Otsus Aceh) Dokumen Lelang
Nomor : 18.a.PML/DP/POKJA-XXIX/IV/2017 Tanggal 28 April 2017.

2. Apabila dikemudian hari, di temui bahwa tidak sesuai dengan pernyataan yang telah saya
sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar
hitam (Black List) dan tidak diperkenankan ikut serta dalam pengadaan barang/jasa di dalam
jangka waktu 2 ( dua ) tahun serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan rasa tanggung jawab.

Kutacane, 05 Mei 2017


Rekanan
CV. WIJAYA UTAMA

ALFIAN JONI
Direktur

Office : Jl. Lawe Rutung Macang Lade No. 11


Home : Komplek Badar Indah Kutacane Aceh Tenggara
Telp/HP. 081376519848, email : wijayautamacv@yahoo.com