Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER INVESTIGASI KLB MALARIA

NO. KUESIONER : . Tanggal wawancara : .

PUSKESMAS : . KABUPATEN : .

I. IDENTITAS
1. N A M A : UMUR :. Tahun Bulan
2. ALAMAT : JLN. .. RT. RW.
KEL./ DESA . Kecamatan

II. RIWAYAT PENYAKIT


1. GEJALA / KELUHAN DAN TANDA :
Demam Menggigi Menggigil berulang
Mengigil dg keringat berlebihan Mual dan / Muntah Kejang-kejang
Urine berwarna merah Tidak sadar/pingsan . . . . . . . . .
2. Tanggal mulai merasakan gejala : . . . . . . . . . . . .
3. Setahun yang lalu pernah sakit seperti sekarang : Ya / tidak , kapan . . . . . . . .
4. Kondisi penderita saat wawancara : Sakit / sembuh / meninggal / dirawat
Bila dirawat, dimana : . . . . . . . . . . . Bila meninggal, Kapan : . . . . . . . .

III. RIWAYAT PENGOBATAN


1. Kapan mendapat pengobatan pertama kali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Obat yang sudah diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. RIWAYAT KONTAK


Apakah di rumah / sekitar rumah / tempat kerja ada yang sakit
seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , dimana : . . . . . . . . . . .
Apakah sebulan sebelum sakit pergi ke luar daerah ? Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , kemana : . . . . . . . . . . .

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
- Sediaan yang diambil sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hasil Lab : + / - , jenis plasmodium : . . . . . . . .
- Sebelum sakit pernah diambil darah pada ujung jari : ya / tidak
Hasil Lab : + / - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .