C5 2 NOV 2016

Fiziopatologia aterosclerozei

Ateroscleroza face parte din categoria arteriosclerozelor = afeciuni ale vaselor de snge
caracterizate prin ngroarea i indurarea peretelui arterial cu reducerea progresiv a lumenului
acestora i generarea de tablouri clinice ischemice n teritoriile respective.
ATS ateros = terci: reprezint o entitate aparte caracterizat prin depunere de lipide i
elemente fibroase n zone vasculare suprasolicitate hemodinamic (a. coronare, a. cerebrale).
Principala cauz de mortalitate n lumea civilizat.
Romnia 35 45% decese.
ATS debuteaz silenios i se termin zgomotos.
Factorii de risc aterogen acioneaz asimetric i asincron asupra celor 3 sectoare structural
funcionale:
endotelial
lipidic
trombocite coagulare fibrinoliz
Nu se poate preciza care este sectorul iniial afectat.
Exist 3 tipuri de arterioscleroz:

Ateroscleroza (ATS)
este tipul predominant (rspunztor de > 50% din mortalitatea de cauz global n rile
industrializate)
afecteaz primar arterele elastice (aorta, carotide, iliace)
arterele musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)
este principala cauz a bolii coronariene, AVC, bolii arteriale periferice, anevrismului de aort

Arterioscleroza
afecteaz primar arterele mici i arteriolele (HTA, DZ)

Scleroza i calcificarea mediei tip MoncKeberg (rar)

Factori de risc ai aterosclerozei

Factori de risc majori

hiperlipoproteinemiile
HTA
fumatul

Factori posibili de risc

DZ
obezitate
stres
stare postmenopauz
antecedente familiale i factori genetici
contraceptive orale
infecii cronice
Factori de risc constituionali
vrst
sex

Factori de risc neinfluenabili

vrsta (>45 la B i >55 la F)
sexul (B>F, premenopauza)
ereditatea (antecedente familiale de boli coronariene)
afeciuni genetice ale metabolismului lipidic

Factori de risc influenabili

Clasici
fumatul
obezitatea
hiperlipidemia / dislipidemia
HTA
DZ (cu sau fr insulinonorezisten)
sedentarismul
stress-ul psihic
Nou
markeri serici de inflamaie n special CRP utilizat n aprecierea riscului cardiovascular
hiperhomocistinemia pe fondul deficitului de vitamina B i de acid folic agraveaz disfuncia
endotelial prin creterea aderrii trombocitelor i monocitelor i a produciei de radicali
liberi de O2
lipoproteina (a) LDL modificat ce conine apo(a) cu structur similar plasminogenului ce
agraveaz structura endotelial prin inhibarea formrii plasminei (i deci a fibrinolizei) i
favorizarea depunerii de colesterol
infeciile (Chlamidia pneumonie, Hp, CMV au fost identificate la nivelul plcii de aterom
fr a fi precizat ns un rol cauzal al infeciei n producerea leziunilor)
bolile autoimune (LES)
boala parodontal

Hiperlipoproteinemiile
-lipidele serice reprezint factorul cel mai des implicat n evoluia ATS
-LDL Col (oxidate) sunt considerate factor primar de injurie
-s-a stabilit o legtur direct ntre Col. plasmatic > 250 mg/dl i LDL-Col > 190 mg/dl ce determin
creterea riscului aterogen astfel:
reducerea Col cu 10% scade riscul cu 20%
reducerea Col. cu 20-25 mg/dl scade riscul cu:
54% la vrsta de 40 de ani
39% la vrsta de 50 de ani
27% la vrsta de 60 de ani

-HDL Col este asociat invers cu riscul coronarian

riscul apare la valori ale HDL Col < 35 mg/dl
raportul Col total/HDL Col > 5 este element de risc pentru cardiopatia ischemic
TG rol controversat (nu reprezint un risc independent)
HiperTG este un marker pentru creterea VLDL, IDL, LDL Col
Asociate pozitiv cu valoarea TG sunt: vrsta, obezitatea, STG, DZ, fumatul
Lp(a) constituie factor de risc independent

Hipertensiunea arterial
Acioneaz ca un factor de risc ATS prin urmtoarele mecanisme:
afectarea fizic a endoteliului vascular (fora de frecare forfecare Sher Stress) reprezint
un factor determinant n localizarea plcii de aterom. Endoteliul reacioneaz prin
reorganizarea citoscheletului celular i modificarea formei pentru obinerea unui impact
minim al forelor de frecare forfecare (n zonele de curbur sau/i de bifurcaie)
creterea transportului de LDL Col n peretele vascular
creterea ratei de oxidare a LDL Col
disfuncia endoteliului scade eliberarea NO

Fumatul, factor major de risc (de 2-3 ori > la fumtori)

efectul este direct proporional cu durata i numrul de igri fumate/zi
efect mai marcat la femei (prin abolirea efectului protector al estrogenilor)
monoxidul de carbon produce disfuncie endotelial
crete adezivitatea plachetar
intensific generarea de PDGF

Diabetul zaharat
Mortalitatea asociat cu ATS este de 2 ori mai mare la diabetici pentru c:
hiperglicemia determin tulburri metabolice subsecvente
modificri cantitative i calitative ale LP serice
HTA ce dubleaz riscul aterogen, obezitatea
rezistena la insulin, hiperinsulinismul sau insulinoterapia
Hiperglicemia poate produce urmtoarele defecte endoteliale:
stimularea proliferrii endoteliului
tulburarea eliberrii de prostaglandine
creterea permeabilitii endoteliului
dereglarea vasorelaxrii dependente de endoteliu (prin secreie sczut de NO)
formarea de colagen de tip IV i de fibronectin
creterea glicozilrii proteinelor extracelulare i n special a AGE ce se leag de receptorii
specifici ai celulelor endoteliale i ai CMN pe care le stimuleaz

Obezitatea
IMC cu valori >30 kg/m i obezitatea de tip abdominal sunt considerate proaterogene.
Obezitatea se coreleaz direct cu ali factori de risc pe care i amplific sau i induc:
cu HTA (prin hiperinsulinism i stimulare simpatic)
modificri lipidice: hiperTG, creterea HDL Col, scderea HDL
alimentaie neadecvat: exces de grsimi i HC
scderea activitii fizice
Infeciile virale
Virusurile din familia Herpes, HIV tip I, Chlamidia, micoplasme, pot afecta celulele
endoteliale.
Infecia viral crete aderena leucocitelor i trombocitelor printr-un mecanism suplimentar:
exprimarea la suprafaa celulelor endoteliale a unor glicoproteine virale.

Homocisteina
pare s acioneze independent de ali factori de risc acceptai n patogeneza bolilor vasculare
complicaiile trombolitice i aterosclerotice ale homocistinuriei (boal metabolic cu
transmitere autosomal-recesiv) determin cel mai frecvent deficiena de cistation
sintetaza a sugerat c bolnavii cu homocisteinurie i cu hiperhomocisteinemie prezint risc
crescut de boli vasculare
Homocisteina se formeaz prin dimetilarea metioninei provenite din diet.

Factori antiaterogeni
monoxidul de azot (NO)
AG polinesaturai
substane antioxidante (vitaminele E, C)

Rolul endoteliului n ATS

-n debutul fenomenelor ATS
-n condiii normale endoteliul are rol de barier ntre torentul sanguin i structurile vasculare
-el prezint o permeabilitate selectiv numai pentru aminoacizi, glucoz, lipoproteine cu molecul
mic (HDL), microelemente
-endoteliul intact mpiedic coagularea sngelui
-rol antitrombotic ce se manifest prin:
prezena glicocalixului (protein ncrcat negativ)
sinteza de inhibitori ai agregrii plachetare (PGI2 i NO)
sinteza de proteine antitrombotice (antitrombina III, trombomodulina)
sinteza de tPA (activatorul tisular al plasminogenului)
creterea permeabilitii vasculare
aderarea monocitelor i trombocitelor
activarea proagregant a endoteliului
diminuarea capacitii vasodilatatorii

PROCESUL ATEROGENETIC CUPRINDE 3 FAZE:

1. Faza precoce
-influxul focal i acumularea de LDL-Col n teritoriile arteriale predispuse la leziuni aterosclerotice
-dei se consider dpdv clinic o boal sistemic, ATS se caracterizeaz printr-o topografie focal a
leziunilor, mai ales n zonele de ramificaie i de curbur ale tractului arterelor, zone de
suprasolicitare mecanic
-aceste arii predispuse dezvoltrii plcilor aterosclerotice se caracterizeaz prin:
permeabilitatea crescut a endoteliului pentru proteine sau lipoproteine plasmatice: albumin,
fibrinogen, LDL-Col
acumularea de colesterol n intima
reducerea grosimii glicocalixului de pe suprafaa endotelial
recrutare spontan a monocitelor n intima
spaiul endotelial mrit fa de normal
Evenimentul princeps n cascada aterogenetic ce urmeaz acumulrii de LDL n intima este:
A. ptrunderea monocitelor sanguine n spaiul subendotelial, proces ce presupune urmtoarelor
etape:
contactul ntre Mo i celulele endoteliale
migrarea transendotelial a Mo
activarea i diferenierea Mo n macrofage (Mo ajunge n spaiul subendotelial se
difereniaz n macrofage care genereaz o gam larg de produi: specii reactive ale
oxigenului i azotului, proteaze, lipaze)
B. formarea celulelor spumoase din macrofage prin inglobarea LDL modificate (apar striuri lipidice)

2. Faza de tranziie
-necroza celulelor spumoase (eliberarea lipidelor n spaiul extracelular)
-migrarea i proliferarea celulelor musculare netede n intima induse de PDGF (produs de T, celule
endoteliale, macrofage, CMN), IL1, IL6, TNF, trombina
Cele 2 fenomene (necroza celulelor spumoase i migrarea CMN) determin caracterul ireversibil al
leziunilor aterosclerotice)

3. Faza terminal
-ruperea plcilor ateromatoase
superficial (endoteliu)
profund (+stratul de colagen)
-n ATS avansat se evideniaz o component inflamatorie autoimun
-leziunile ateromatoase se nregistreaz pe
coronare (dup vrsta de 15-20 ani)
cerebrale (dup vrsta de 25-30 ani)