Lactobacillus reuteri DSM 17938 dalam Penatalaksanaan

Nyeri Abdomen Fungsional pada Anak: Studi RCT

ABSTRAK

Tujuan: Dampak terapeutik yang bermanfaat dari probiotik telah dilaporkan pada
anak dengan irritable bowel syndrome (IBS) namun tidak secara konsisten pada
penyakit fungsional dengan-nyeri abdomen lainnya. Tujuan dari studi ini adalah
untuk menginvestigasi efek dari Lactobacillus reuteri DSM 17938 dalam
penatalaksanaan nyeri abdomen fungsional (functional abdominal pain (FAP) dan
IBS pada anak.
Metode: Anak (usia 4-18 tahun) yang dirujuk pada gastroenterologis pediatrik di
Rumah Sakit Zagreb dari Mei 2012 hingga Desember 2014 yang didiagnosis
dengan FAP atau IBS dirandomisasi untuk menerima L reteri DSM 17938 dengan
dosis 1x108 CFU atau plasebo setiap harinya. Studi ini adalah studi prospektif
terandomisasi, double-blind, paralel dengan terkontrol-plasebo. Gejala-gejala
dievaluasi menggunakan skala nyeri FACES oleh Wong-Baker dan skala Bristol
untuk bentuk serta konsistensi tinja.
Hasil: Data dianalisis untuk 55 (26 dalam kelompok intervensi dan 29 dalam
kelompok plasebo). Anak-anak dalam kelompok intervensi memiliki lebih banyak
hari tanpa nyeri (median 89,5 dibandingkan 51 hari, p=0,029). Nyeri abdomen lebih
ringan pada anak yang memperoleh probiotik selama bulan kedua (p<0,05) dan
keempat (p<0,01). Kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan dalam durasi
nyeri abdomen, jenis tinja ataupun hari tidak masuk sekolah. Kedua kelompok
mengalami pengurangan yang signifikan dalam derajat nyeri abdomen dari bulan
pertama hingga keempat, dengan pengurangan nyeri lebih prominen pada
kelompok intervensi (p<0,001 dibanding p=0,004).
Kesimpulan: Pemberian L reuteri DSM 17938 terasosiasi dengan kemungkinan
pengurangan intensitas nyeri dan secara signifikan lebih sedikit hari tanpa nyeri
pada anak dengan FAP dan IBS.
Kata-kata kunci: anak-anak, gangguan gastrointestinal fungsional, L reuteri DSM
17938, probiotik
PENDAHULUAN

Nyeri abdomen yang terkait gangguan gastrointestinal fungsional (functional

gastrointestinal disorders (FGID)) adalah permasalahan yang sering terjadi pada
kelompok usia pediatrik. Laporan prevalensi dari nyeri abdomen kronik pada anak
di negara-negara Barat adalah 0,3-19% (1). Dalam sebagian besar anak (>90%)
nyeri tidak memiliki kausa organik yang dapat diidentifikasi dan diduga memiliki
etiologi yang bersifat fungsional (2,3). Gangguan FGID didefinisikan dengan gejala
kronik atau rekuren tanpa adanya abnormalitas struktural ataupun biokimiawi (2-
4). Dua kategori yang sering ditemukan dari nyeri abdomen terkait FGID pada anak
adalah functional abdominal pain (FAP) dan irritable bowel syndrome (IBS).
Berdasarkan kriteria Roma III, FAP didefinisikan sebagai nyeri abdomen episodik
atau kontinu yang terjadi paling tidak satu kali dalam satu minggu untuk paling
tidak dua bulan, tanpa bukti adanya proses-proses inflamasi, anatomik, metabolik
ataupun neoplastik (4). Berdasarkan kriteria yang sama, IBS didefinisikan sebagai
nyeri atau ketidaknyamanan abdomen yang seringkali terkait dengan perasaan lega
setelah defekasi, perubahan frekuensi buang air dan/atau perubahan pada
konsistensi tinja (4). Patogenesis FAP dan IBS masih belum diketahui secara jelas;
hipersensitivitas viseral, gangguan motilitas, faktor-faktor psikososial dan disbiosis
intestinal dengan inflamasi derajat-rendah telah diduga terkait dengan kedua
penyakit tersebut (5-8). Disayangkan, pilihan terapeutik juga masih terbatas dan
pendekatan terbaik masih belum ditentukan. Terkait dengan nyeri akibat FGID,
beberapa randomized clinical trial (RCT) telah menunjukkan dampak bermanfaat
dari beberapa jenis probiotik namun bukti tersebut masih terbatas pada studi orang
dewasa serta penyakit IBS (9-13). Studi RCT yang didesain-baik dengan ukuran
sampel yang lebih besar untuk nyeri-terkait FGID, khususnya pada anak, masih
kurang (14-17).

Bakteri Lactobacillus reuteri DSM 17938 terutama telah diteliti untuk konstipasi
dan kolik infantil pada bayi yang menerima air susu ibu (ASI), dengan efikasinya
telah ditunjukkan dalam beberapa studi (18-22). Sejauh ini hanya tiga studi yang
telah mendemonstrasikan dampak dari L reuteri DSM 17938 dalam
penatalaksanaan FAP (23-25). Maka, tujuan dari studi ini adalah untuk
menginvestigasi peran L reuteri DSM 17938 dalam penanganan FAP dan IBS pada
anak.

METODE

Protokol Studi

Semua anak dengan nyeri abdomen rekuren/kronik dalam rentang usia 4-18 tahun,
yang dirujuk ke gastroenterologis pediatrik di rumah sakit Zagrep dari Mei 2012
hingga Desember 2014, diseleksi untuk berpartisipasi dalam studi. Evaluasi dari
seluruh pasien rujukan meliputi riwayat medis menyeluruh, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang laboratorium yang diusulkan oleh dokter
penanggungjawab pasien untuk mengeksklusi kausa-kausa organik yang mungkin
(gejala alarm: kehilangan berat badan >10%; retardasi/ kegagalan pertumbuhan;
gejala-gejala ekstra-intestinal berupa demam, ruam, nyeri sendi, aphthae, infeksi
saluran kemih; muntah yang sering; abnormalitas penemuan laboratorium; anemia,
peningkatan tingkat sedimentasi eritrosit; abnormalitas pada penemuan klinis
berupa organomegali, penyakit perianal, lokasi atipikal dari nyeri). Anak dengan
dugaan FGID lalu lebih lanjut dievaluasi dengan kriteria Roma III dan yang
memenuhi kriteria baik untuk FAP maupun IBS dilibatkan dalam studi (4). Kriteria
eksklusi meliputi dugaan/definit imunodefisiensi, pengobatan dengan probiotik
dan/atau produk pra-biotik tujuh hari sebelum keterlibatan dalam studi, gangguan
neoplastik ataupun penyakit kronis lainnya serta adanya bendera-bendera merah.

Studi ini adalah studi prospektif terandomisasi, double-blind, paralel dengan

terkontrol-plasebo yang terregistrasi pada ClinicalTrials.gov (NCT0158746).

Produk uji adalah tablet kunyah 450mg rasa jeruk dengan diameter 10,3mm. Kedua
sediaan, obat aktif dan plasebo, disuplai oleh produsen probiotik Biogaia
(Stockholm, Swedia). BioGaia tidak terlibat dalam desain, implementasi, analisis
maupun interpretasi data. Produk dikemas dalam botol yang identik dan hanya
dibedakan dengan tanda (A atau B). Produk studi aktif mengandung L reuteri DSM
17938 yang dibekukan-kering, isomalt, xylitol, sukrosa distearat, minyak kelapa
sawit, perasa lemon dan asam sitrat anhidrosa. Hitung total L reuteri yang viabel
adalah 1x108 bakteri hidup (CFU/tablet. Produk studi plasebo mengandung
formulasi identik dengan produk studi aktif dalam seluruh aspek namun tanpa
adanya bakteri hidup. Kedua produk, aktif dan plasebo, memiliki rasa, warna dan
bau yang sama. Produk-produk disimpan di bawah 25oC dan memiliki waktu hidup
dalam penyimpanan selama 24 bulan. Baik staf peneliti maupun pasien tidak
mengetahui sifat dari produk. Periode intervensi berlangsung selama 12 minggu
dan pasien diikuti selama empat minggu setelah intervensi. Selama periode
intervensi, subjek studi tidak diperbolehkan mengkonsumsi produk probiotik
ataupun pra-biotik apapun selain produk studi.

Seluruh partisipan menerima diari dan diinstruksikan untuk menyimpan diari

mendetil setiap harinya (kepatuhan terhadap terapi, nyeri, dan diari bentuk tinja).
Setelah randomisasi, pasien mengunjungi rumah sakit dalam tiga kali kunjungan
lagi (1,3 dan 4 bulan setelah randomisasi).

Untuk memastikan kepatuhan terhadap protokol studi, seluruh pasien diminta untuk
mengembalikan paket dengan seluruh produk yang dipakai maupun tidak dipakai.

Gejala-gejala dievaluasi dengan skala wajah (skala nyeri FACES oleh Wong-
Baker; 0-tidak nyeri, 10-paling nyeri) untuk nyeri serta skala Bristol untuk bentuk
dan konsistensi tinja (1-7 tipe, 1-gumpalan keras terpisah; 7-berair, tak ada bagian
padat) (26-29). Seluruh kejadian yang tidak diharapkan direkam dalam diari dan
pada saat kunjungan.

Titik akhir primer adalah jumlah hari tanpa nyeri dan perbedaan durasi nyeri dalam
menit antara titik awal dan akhir studi, perbedaan dalam derajat nyeri antara titik
awal dan akhir studi. Titk akhir sekunder adalah derajat nyeri yang dinilai dengan
skala FACES pada bulan pertama, kedua, ketiga dan keempat, durasi nyeri dalam
menit pada bulan pertama, kedua dan dua bulan terakhir. Variabel eksploratoris
meliputi jenis tinja per hari dalam dua bulan pertama berdasar tabel tinja Bristol,
jenis tinja perhari pada bulan kedua berdasarkan tabel tinja Bristol, jumlah hari
tanpa tinja / aktivitas (tidak masuk sekolah atau aktivitas lainnya akibat nyeri), serta
resolusi sempurna dari nyeri abdomen hingga akhir studi (jumlah anak).

Randomisasi dan Blinding

Studi ini adalah studi prospektif terandomisasi, double-blind, dengan terkontrol-

plasebo. Randomisasi dilakukan menggunakan Random Allocation Software di
mana setiap pasien memperoleh angka dan menerima preparat secara berturut-turut.

Seluruh produk, baik probiotik maupun plasebo, dikemas dalam paket identik
dengan bau dan rasa yang identik serta hanya ditandai A atau B. Untuk
memastikan penyembunyian alokasi, amplop tertutup yang diberi angka secara
berurutan digunakan dan individu independen menyiapkan jadwal randomisasi.
Seluruh personel studi, orang tua dan wali tidak mengetahui kelompok dengan
intervensi. Kode randomisasi diamankan hingga seluruh data dianalisis.

Perihal Etik

Studi ini dilakukan mengikuti prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki dan panduan

praktik klinis yang baik. Protokol disetujui oleh Komite Etik rumah sakit Zagreb.
Persetujuan tertulis diperoleh dari orang tua atau wali dari tiap anak yang terlibat
dalam studi atau dari anak jika lebih tua dari sembilan tahun.

Analisis Statistik

Perbedaan antara variabel kontinu dinilai baik dengan 2-tailed Student t test untuk
nilai-nilai dengan distribusi normal atau uji Mann-Whitney untuk variabel yang
tidak terdistribusi normal. Untuk sampel berpasangan, berdasarkan distribusi,
Student t test untuk sampel berpasangan atau uji Wilcoxon digunakan. Untuk
membandingkan variabel kategorikal, uji chi-square digunakan. Perbedaan antara
kelompok studi dianggap signifikan jika nilai p <0,05. Seluruh uji statistik
dilakukan dengan dasar niat-untuk-mengobati (intention-to-treat basis), meliputi
seluruh pasien dalam kelompok yang terandomisasi. Seluruh pasien, termasuk
pasien yang menghentikan intervensi, diikuti hingga akhir periode studi dan
dilibatkan dengan analisis niat untuk mengobati (intention-to-treat analysis).
Analisis statistik dilakukan dengan peranti lunak komputer SPSS 19,0 (Chicago,
IL). Perencanaan statistik dan analisis statistik lengkap dilakukan sebelum
unblinding.

Dengan perbedaan dalam derajat nyeri dari 15%, berdasarkan studi sebelumnya
(24), perkiraan ukuran sampel yang berusaha dicapai dengan protokol berjumlah
total 126 (atau 63 anak per lengan) dengan kekuatan 90% (alfa 5%).

Karena rendahnya tingkat perekrutan, seluruh peneliti yang terlibat memutuskan

bahwa analisis interim akan dilakukan setelah 55 anak telah direkrut dalam studi.
Prosedur unblinding dilakukan hanya ketika analisis statistik telah diperoleh dan
hasil-hasil terfinalisasi. Tujuan dari hal ini adalah untuk membandingkan hasil dan
untuk menentukan ukuran sampel aktual untuk studi yang lengkap.

Tabel 1. Variabel primer: jumlah hari tanpa nyeri, perbedaan derajat dan durasi
nyeri (pada awal dan akhir studi)

Kelompok aktif Kelompok plasebo Nilai p

(n=26), median (n=29), median
(rentang) (rentang)
Jumlah hari tanpa 89,5 (5 108) 51 (0 107) 0,029
nyeri
Perbedaan derajat
nyeri antara bulan
pertama dan keempat 0,42 (-0,31 2,9) 0,23 (-1,2 2,2) 0,481
(dalam skala FACES
Wong-Baker)
Perbedaan durasi
nyeri antara dua bulan
pertama dan dua 6,3 (-40 170) 23 (-32 395) 0,143
bulan kedua (dalam
menit)
HASIL

Dasar Demografi dan Dasar Karakteristik Lainnya

Bagan alur pelayanan disajikan dalam konten digital tambahan, Gambar 1

(http://links.lww.com/MPG/A860). Anak-anak yang intervensinya dihentikan
adalah anak-anak yang tidak patuh terhadap pengobatan. Secara keseluruhan, data
dari 55 anak dianalisis (26 pada kelompok intervensi dan 29 pada kelompok
plasebo; konten digital tambahan, Gambar 1, http://links.lww.com/MPG/A860).
Tidak ada perbedaan sehubungan dengan jenis kelamin dan usia antara intervensi
(15 anak perempuan dan 11 anak laki-laki; usia rata-rata 10,5 tahun, kisaran 5,4-17
tahun) dan kelompok plasebo (17 anak perempuan dan 12 laki-laki; usia rata-rata
9,5 tahun, kisaran 5,5-16,5 tahun).

Hasil Primer

Ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam jumlah hari tanpa nyeri,
dengan rata-rata 89,5 (rentang 5- 108) hari aktif dan 51 (rentang 0-107) hari pada
kelompok plasebo (P = 0,029).

Perbedaan antara kelompok dalam perubahan (akhir penelitian dan dasar acuan
dalam durasi dan derajat nyeri diperlihatkan pada Tabel 1.

Hasil Sekunder

Nyeri perut lebih tidak parah pada kelompok aktif selama bulan kedua dan keempat
(Gambar 1). Durasi nyeri serupa pada 2 bulan pertama dan kedua pada kedua
kelompok.
 Gambar 1. Derajat nyeri (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale, WBF) dari
bulan pertama sampai keempat (uji Mann-Whitney U).

Tidak ada perbedaan tipe tinja menurut tabel tinja Bristol pada 2 bulan pertama dan
2 bulan kedua. Hasil kedua kelompok juga tidak berbeda dalam hal absen dari
sekolah atau kegiatan lainnya.

Kedua anak yang memakai probiotik dan plasebo mengalami penurunan yang
signifikan dalam derajat nyeri abdomen dari bulan pertama sampai keempat,
walaupun penurunan lebih menonjol pada kelompok probiotik (P <0,001 vs P =
0,004) (Tabel 2).

Tabel 2. Perbedaan derajat nyeri antara awal dan akhir penelitian yang dinilai oleh
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale per kelompok (uji Wilcoxon)
Derajat nyeri perut per Derajat nyeri perut per P
hari di bulan pertama, hari pada bulan keempat,
median (rentang) median (rentang)
Kelompok aktif 0,75 (0-2,9) 0,21 (0-1,7) <0,00
1
 Kelompok 0,96 (0,3-2,8) 0,6 (0-2) 0,004
plasebo

Titik Akhir Eksplorasi

Tidak ada perbedaan signifikan dalam jumlah anak-anak dengan nyeri perut yang
teratasi seluruhnya antara kelompok intervensi dan kelompok plasebo. Nyeri perut
yang teratasi seluruhnya sampai akhir penelitian (16 minggu) terlihat pada 16
(61,5%) anak-anak dari kelompok aktif dan 16 (55,2%) anak-anak dari kelompok
plasebo (P = 0,633).

Efek Samping

Tidak ada efek samping.

DISKUSI

Penelitian ini menunjukkan pengurangan intensitas nyeri abdomen pada anak-anak

dengan FAP dan IBS yang diobati dengan L reuteri DSM 17938 selama 3 bulan,
dan terus berlanjut pada bulan berikutnya setelah menghentikan pengobatan. Anak-
anak yang menerima L reuteri juga menjalani jauh lebih hari tanpa mengalami
nyeri.

Meskipun patogenesis FGID terkait nyeri perut masih harus dijelaskan, perubahan
flora usus dan peradangan tingkat rendah yang persisten dapat menjadi faktor
penentu penting (5,6,8,9). Pasien dengan IBS memiliki komposisi yang berbeda
dari mikrobiom usus dibandingkan dengan kontrol yang sehat: penurunan populasi
Bifidobacterium spp, peningkatan rasio Firmicutes dibandingkan Bacteroidetes,
dan penurunan spesies Lactobacillus semuanya telah dibuktikan (5,30 - 33). Anak-
anak dengan IBS memiliki persentase kelas gammaproteo- bacteria yang lebih
besar (34). Selanjutnya, aktivasi imun mungkin memainkan peran penting pada
pasien dengan IBS (6,35 - 37). Studi yang berbeda menunjukkan peningkatan
tingkat sitokin proinflamasi perifer dan sel inflamasi yang berbeda pada epitel kolon
dan lamina propria pasien dengan IBS (35 - 37).

Peradangan tingkat rendah dapat menyebabkan aktivasi sel mast di dekat saraf
enterik dan memicu episode nyeri (38). Karena beberapa efek mikrobiota terhadap
respons nyeri viseral dimediasi melalui interaksi mikrobiota-neuroimun, perubahan
flora gastrointestinal bisa menjadi pilihan terapeutik yang mungkin diberikan pada
kelainan FAP (6).

Dengan tujuan untuk mengubah mikroflora usus dan memodulasi respon imun,
beberapa penelitian menyelidiki peran strain probiotik yang berbeda pada FGID
terkait nyeri perut. Seperti ditunjukkan sebelumnya, strain probiotik yang berbeda
dapat memainkan peran secara berbeda, yang juga berlaku untuk mekanisme yang
berpotensi penting dalam pengembangan FAP (hipersensitivitas viseral,
dismotilitas, permeabilitas usus, fungsi kekebalan tubuh) (8). Oleh karena itu,
khasiatnya harus diuji secara terpisah dan bukti aktivitasnya harus diberikan untuk
setiap kelainan.

Hasil uji coba untuk IBS dengan probiotik bervariasi. Pengobatan dengan beberapa
strain probiotik (L acidophilus SDC 2012, Escherichia coli DSM 17252, L
plantarum 299V, Bifidobacterium infantis 35624, B lactis DN 173010, B bifidum
MIM-Bb75, campuran probiotik yang berbeda) tampaknya mengurangi nyeri
dan/atau gejala lainnya pada pasien dewasa dengan IBS (9-13). Efek bermanfaat
probiotik pada IBS dapat dijelaskan dengan membalikkan ketidakseimbangan
antara sitokin pro-inflamasi dan anti-inflamasi, peningkatan barrier mukosa usus,
dan modulasi motilitas dan sensitivitas viseral (6,8,31,32,39,40) . Beberapa strain
Lactobacilli dapat menginduksi ekspresi reseptor mikro-opioid dan cannabinoid di
sel epitel intestinal (41). Pemberian bakteri probiotik juga berdampak pada
rangsangan dan motilitas neuronal pada model hewan (L rhamnosus, L reuteri, B
infantis) (6,42-46).

Pada anak-anak dengan nyeri perut yang berhubungan dengan FGID masih kurang
banyaknya penelitian acak yang lebih besar dengan probiotik. Pemberian L
rhamnosus GG dan VSL3 dalam beberapa penelitian acak dikaitkan dengan
penurunan intensitas dan frekuensi gejala (terutama pada IBS) (28,47-49). Romano
et al (23) menyelidiki efek L reuteri DSM 17938 dalam pengobatan FAP dalam uji
coba double-blind terkontrol acak yang melibatkan 60 anak-anak.

Anak-anak dipilih secara acak untuk menerima L reuteri DSM 17938 atau plasebo
selama 4 minggu diikuti dengan tindak lanjut selama 4 minggu. Intensitas nyeri
pada kelompok probiotik menurun secara signifikan pada minggu ke 4 dan 8
dibandingkan kelompok plasebo. Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam
frekuensi nyeri pada kelompok intervensi dan kelompok plasebo. Demikian pula,
penelitian ini telah menunjukkan efek positif dari L reuteri DSM 17938 pada
intensitas nyeri tetapi juga pada jumlah hari tanpa nyeri. Weizman et al (24)
memasukkan 101 anak-anak dengan FAP dalam uji coba double-blind terkontrol
acak.

Mereka mendapatkan L reuteri DSM 17938 atau plasebo selama 4 minggu, dengan
tindak lanjut selama 4 minggu. L reuteri secara signifikan lebih unggul daripada
plasebo dalam mengurangi frekuensi dan derajat nyeri abdomen. Meskipun
penelitian ini gagal menunjukkan perbedaan dalam perubahan derajat nyeri, peneliti
dapat berspekulasi bahwa efek ini tidak muncul karena ukuran sampel yang kecil.

Sebaliknya, penelitian yang dilakukan di Iran (memasukan 80 anak) menunjukkan

penurunan intensitas nyeri tanpa perbedaan antara L reuteri dan kelompok kontrol
(25). Namun, penelitian ini gagal memberikan data penting mengenai jenis plasebo,
prosedur penyimpangan, tingkat putus sekolah, dan penyembunyian alokasi.

Keterbatasan utama penelitian kami, yang harus dipertimbangkan saat menafsirkan

hasilnya, adalah bahwa analisis sementara telah dilakukan karena tingkat
perekrutan yang rendah, yang berarti bahwa perkiraan ukuran sampel tidak tercapai.
Bahkan dengan ukuran sampel yang kecil, penelitian kami mampu menunjukkan
efek menguntungkan dari L reuteri terhadap derajat nyeri dan jumlah hari tanpa
nyeri. Juga, dapat dikatakan bahwa anak-anak yang menerima plasebo juga
menunjukkan nyeri yang berkurang.
Penurunan derajat nyeri kurang menonjol dan perbedaannya secara statistik
signifikan namun demikian periode 'run-in' pada awal penelitian mungkin
membantu dalam mengevaluasi efek plasebo (50). Efek plasebo pada nyeri perut
yang berhubungan dengan FGID adalah fakta yang terkenal, yang juga dijelaskan
dalam penelitian lain (51,52). Kesimpulannya, pemberian L reuteri DSM 17938
mengurangi intensitas nyeri selama intervensi dan efeknya berlanjut selama 1 bulan
setelah penghentian intervensi. Lebih lanjut, jumlah hari tanpa nyeri juga
meningkat secara signifikan pada anak yang diobati dengan FAP dan IBS. Studi
dengan ukuran sampel yang lebih besar harus dilakukan untuk mengkonfirmasi
efek ini pada populasi anak-anak.
 REFERENSI

1. Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent
abdominal pain in Western countries: a systematic review. Am J
Gastroenterol 2005;100:186875 .

2. DiLorenzoC, CollettiR, LehmannH, et al. Chronic abdominal pain in children:

a technical report of the American Academy of Pediatrics and the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition:
AAP Subcommittee and NASPGHAN Committee on Chronic Abdominal
Pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:24961 .

3. American Academy of Pediatrics, North American Society for Pediatric

Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in
children. Pediatrics 2005;115:8125 .

4. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional

gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527
37 .

5. Simren M, Barbara G, Flint HJ, et al. Intestinal microbiota in functional bowel

disorders: a Rome foundation report. Gut 2013;62:15976 .

6. Chichlowski, Rudolph C. Visceral pain and gastrointestinal microbiome. J

Neurogastroenterol Motil 2015;21:17281 .

7. Kovacic K. Current concepts in functional gastrointestinal disorders. Curr Opin

Pediatr 2015;27:61924 .

8. Lee BJ, Bak YT. Irritable bowel syndrome, gut microbiota and probiotics. J
Neurogastroenterol Motil 2011;17:25266 .

9. Whelan K. Probiotics and prebiotics in the management of irritable bowel

syndrome: a review of recent clinical trials and systematic reviews. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2011;14:5817 .
10. Ford AC, Quigley EMM, Lacy BE, et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and
synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation:
systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109:154761 .

11. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, et al. The efficacy of probiotics in the therapy
of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut 2010;59:32532 .

12. Hoveyda N, Heneghan C, Mahtani KR, et al. A systematic review and meta-
analysis: probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. BMC
Gastroenterol 2009;9:15 .

13. McFarland LV, Dublin S. Meta-analysis of probiotics for the treatment of

irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2008;14:265061 .

14. Guandalini S, Cernat E, Moscoso D. Prebiotics and probiotics in irritable bowel

syndrome and inflammatory bowel disease in children. Benef Microbes
2015;6:20917 .

15. Korterink JJ, Ockeloen L, Benninga MA, et al. Probiotics for childhood
functional gastrointestinal disorders: a systematic review and metaanalysis.
Acta Paediatr 2014;103:36572 .

16. Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, et al. Probiotics in gastrointestinal

diseases in children: hard and not-so-hard evidence of efficacy. JPediatr
Gastroenterol Nutr 2006;42:45475 .

17. Vandenplus Y, Benninga M. Probiotics and functional gastrointestinal

disorders in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:S1079 .

18. SavinoF,CordiscoL,TarascoV,etal.LactobacillusreuteriDSM17938 in infantile

colic: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics
2010;126:e52633.

19. Szajewska H, Gyrczuk E, Horvath A. Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the
management of infantile colicin breastfed infants:a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. J Pediatr 2013;162:25762 .
20. Sung V, Hiscock H, Tang ML, et al. Treating infant colic with the probiotic
Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ
2014;348:g2107 .

21. Chau K, Lau E, Greenberg S, et al. Probiotics for infantile colic: a randomized
double-blind placebo-controlled trial investigating Lactobacillus reuteri DSM
17938. J Pediatr 2014;166:748 .

22. Coccorullo P, Strisciuglio C, Martinelli M, et al. Lactobacillus reuteri (DSM

17938) in infants with functional chronic constipation: a double
blind,randomized,placebocontrolledstudy.JPediat2010;157:598602 .

23. Romano C, Ferrau V, Cavataio F, et al. Lactobacillus reuteri in children with

functional abdominal pain (FAP). J Paediatr Child Health 2014;50:E6871 .

24. Weizman Z, Blumin V, Abu-Abed J, et al. A randomized controlled trial of

Lactobacillus reuteri DSM 17938 in functional abdominal pain of childhood. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(suppl 1):109 .

25. Eftekhari K, Vahedi Z, Kamali Aghdam M, et al. A randomized double- blind

placebo-controlled trial of Lactobacillus reuteri for chronic functional
abdominal pain in children. Iran J Pediatr 2015;25:e2616 .

26. Tomlinson D, Von Baeyer CL, Stinson JN, et al. A systematic review of faces
scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics
2010;126:e11689 .

27. Koh H,LeeMJ, KimMJ, et al.Simplediagnosticapproachto childhood fecal

retention using the Leech score and Bristol stool form scale in medical practice.
J Gastroenterol Hepatol 2010;25:3348 .

28. Chumpitazi BP, Lane MM, Czyzewski DI, et al. Creation and initial
evaluationofa StoolFormScale forchildren.J Pediatr2010;157:5947 .
29. Gawronska A, Dziechciarz P, Horvath A, et al. A randomized double- blind
placebo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in
children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:17784 .

30. Dai C, Zheng CQ, Jiang M, et al. Probiotics and irritable bowel syndrome.
World J Gastroenterol 2013;19:597380 .

31. Hong SN, Rhee PL. Unraveling the ties between irritable bowel syndrome and
intestinal microbiota. World J Gastroenterol 2014;20: 247081 .

32. Si JM, Yu YC, Fan YJ, et al. Intestinal microecology and quality of life in
irritable bowel syndrome patients. World J Gastroenterol 2004;10:18025 .

33. Rajilic -Stojanovic M, Biagi E, Heilig HG, et al. Global and deep molecular
analysis of microbiota signatures in fecal samples from patients with irritable
bowel syndrome. Gastroenterology 2011;141: 1792801 .

34. SaulnierDM,RiehleK,MistrettaTA,etal.Gastrointestinal microbiome signatures

of pediatric patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology
2011;141:178291 .

35. Liebregts T, Adam B, Bredack C, et al. Immune activation in patients with

irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007;132:91320 .

36. Spiller R, Lam C. An update on post-infectious irritable bowel syndrome: role

of genetics, immune activation, serotonin and altered microbiome. J
Neurogastroenterol Motil 2012;18:25868 .

37. Chadwick VS, Chen W, Shu D, et al. Activation of the mucosal immune system
in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;122:177883 .

38. Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, et al. Activated mast cells in

proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel
syndrome. Gastroenterology 2004;126:693702 .
39. OMahony L, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and
Bifidobacteriuminirritablebowelsyndrome:symptomresponsesandrelationship
to cytokine profiles. Gastroenterology 2005;128:54151 .

40. Ma D, Forsythe P, Bienenstock J. Live Lactobacillus rhamnosus [corrected] is

essential for the inhibitory effect on tumor necrosis factor alpha-induced
interleukin-8 expression. Infect Immun 2004;72: 530814 .

41. Rousseaux C, Thuru X, Gelot A, et al. Lactobacillus acidophilus modulates

intestinalpain and induces opioidand cannabinoid receptors. Nat Med
2007;13:357 .

42. Kunze WA, Mao Y-K, Wang B, et al. Lactobacillus reuteri enhances
excitability of colonic AH neurons by inhibiting calcium- dependent potassium
channel opening. J Cell Mol Med 2009;13:226170 .

43. Wang B, Mao Yk, Diorio C, et al. Lactobacillus reuteri ingestion and IKCa
channel blockade have similar effects on rat colon motility and myenteric
neurones. Neurogastroenterol Motil 2010;22:98107 .

44. Kamiya T, Wang L, Forsythe P, et al. Inhibitory effects of Lactobacillus reuteri

on visceral pain induced by colorectal distension in SpragueDawley rats. Gut
2006;55:1916 .

45. McKernan DP, Fitzgerald P, Dinan TG, et al. The probiotic Bifidobacterium
infantis 35624 displays visceral antinociceptive effects in the rat.
Neurogastroenterol Motil 2010;22:102935 .

46. Perez-Burgos A, Wang L, McVey Neufeld KA, et al. The TRPV1 channel in
rodents is a major target for antinociceptive effect of the probiotic
Lactobacillus reuteri DSM 17938. J Physiol 2015;593: 394357 .

47. Guandalini S, Magazzu G, Chiaro, et al. VSL#3 improves symptoms in

children with irritable bowel syndrome: a multicenter, randomized, placebo-
controlled, double-blind, crossover study. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2010;5:2430 .
48. Bausserman M, Michail S. The use of Lactobacillus GG in irritable bowel
syndrome in children: a double-blind randomized control trial. J Pediatr
2005;147:197201 .

49. Francavilla R, Miniello V, Magista ` AM, et al. A randomized controlled trial

of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain. Pediatrics
2010;126:e144552 .

50. Saps M, Van Tilburg MA, Lavigne JV, et al. Recommendations for
pharmacological clinical trials in children with irritable bowel syndrome: the
Rome foundation pediatric subcommittee on clinical trials. Neurogastroenterol
Motil 2016;28:161931 .

51. Saps M, Youssef N ,Miranda A ,et al. Multicenter, randomized, placebo

controlled trial of amitriptyline in children with functional gastrointestinal
disorders. Gastroenterology 2009;137:12619 .

52. Kirsch I. Role of placebo in irritable bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol

Nutr 2011;53(suppl 2):412.