ABSTRAK
Tujuan: Dampak terapeutik yang bermanfaat dari probiotik telah dilaporkan pada
anak dengan irritable bowel syndrome (IBS) namun tidak secara konsisten pada
penyakit fungsional dengan-nyeri abdomen lainnya. Tujuan dari studi ini adalah
untuk menginvestigasi efek dari Lactobacillus reuteri DSM 17938 dalam
penatalaksanaan nyeri abdomen fungsional (functional abdominal pain (FAP) dan
IBS pada anak.
Metode: Anak (usia 4-18 tahun) yang dirujuk pada gastroenterologis pediatrik di
Rumah Sakit Zagreb dari Mei 2012 hingga Desember 2014 yang didiagnosis
dengan FAP atau IBS dirandomisasi untuk menerima L reteri DSM 17938 dengan
dosis 1x108 CFU atau plasebo setiap harinya. Studi ini adalah studi prospektif
terandomisasi, double-blind, paralel dengan terkontrol-plasebo. Gejala-gejala
dievaluasi menggunakan skala nyeri FACES oleh Wong-Baker dan skala Bristol
untuk bentuk serta konsistensi tinja.
Hasil: Data dianalisis untuk 55 (26 dalam kelompok intervensi dan 29 dalam
kelompok plasebo). Anak-anak dalam kelompok intervensi memiliki lebih banyak
hari tanpa nyeri (median 89,5 dibandingkan 51 hari, p=0,029). Nyeri abdomen lebih
ringan pada anak yang memperoleh probiotik selama bulan kedua (p<0,05) dan
keempat (p<0,01). Kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan dalam durasi
nyeri abdomen, jenis tinja ataupun hari tidak masuk sekolah. Kedua kelompok
mengalami pengurangan yang signifikan dalam derajat nyeri abdomen dari bulan
pertama hingga keempat, dengan pengurangan nyeri lebih prominen pada
kelompok intervensi (p<0,001 dibanding p=0,004).
Kesimpulan: Pemberian L reuteri DSM 17938 terasosiasi dengan kemungkinan
pengurangan intensitas nyeri dan secara signifikan lebih sedikit hari tanpa nyeri
pada anak dengan FAP dan IBS.
Kata-kata kunci: anak-anak, gangguan gastrointestinal fungsional, L reuteri DSM
17938, probiotik
PENDAHULUAN
Bakteri Lactobacillus reuteri DSM 17938 terutama telah diteliti untuk konstipasi
dan kolik infantil pada bayi yang menerima air susu ibu (ASI), dengan efikasinya
telah ditunjukkan dalam beberapa studi (18-22). Sejauh ini hanya tiga studi yang
telah mendemonstrasikan dampak dari L reuteri DSM 17938 dalam
penatalaksanaan FAP (23-25). Maka, tujuan dari studi ini adalah untuk
menginvestigasi peran L reuteri DSM 17938 dalam penanganan FAP dan IBS pada
anak.
METODE
Protokol Studi
Semua anak dengan nyeri abdomen rekuren/kronik dalam rentang usia 4-18 tahun,
yang dirujuk ke gastroenterologis pediatrik di rumah sakit Zagrep dari Mei 2012
hingga Desember 2014, diseleksi untuk berpartisipasi dalam studi. Evaluasi dari
seluruh pasien rujukan meliputi riwayat medis menyeluruh, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang laboratorium yang diusulkan oleh dokter
penanggungjawab pasien untuk mengeksklusi kausa-kausa organik yang mungkin
(gejala alarm: kehilangan berat badan >10%; retardasi/ kegagalan pertumbuhan;
gejala-gejala ekstra-intestinal berupa demam, ruam, nyeri sendi, aphthae, infeksi
saluran kemih; muntah yang sering; abnormalitas penemuan laboratorium; anemia,
peningkatan tingkat sedimentasi eritrosit; abnormalitas pada penemuan klinis
berupa organomegali, penyakit perianal, lokasi atipikal dari nyeri). Anak dengan
dugaan FGID lalu lebih lanjut dievaluasi dengan kriteria Roma III dan yang
memenuhi kriteria baik untuk FAP maupun IBS dilibatkan dalam studi (4). Kriteria
eksklusi meliputi dugaan/definit imunodefisiensi, pengobatan dengan probiotik
dan/atau produk pra-biotik tujuh hari sebelum keterlibatan dalam studi, gangguan
neoplastik ataupun penyakit kronis lainnya serta adanya bendera-bendera merah.
Produk uji adalah tablet kunyah 450mg rasa jeruk dengan diameter 10,3mm. Kedua
sediaan, obat aktif dan plasebo, disuplai oleh produsen probiotik Biogaia
(Stockholm, Swedia). BioGaia tidak terlibat dalam desain, implementasi, analisis
maupun interpretasi data. Produk dikemas dalam botol yang identik dan hanya
dibedakan dengan tanda (A atau B). Produk studi aktif mengandung L reuteri DSM
17938 yang dibekukan-kering, isomalt, xylitol, sukrosa distearat, minyak kelapa
sawit, perasa lemon dan asam sitrat anhidrosa. Hitung total L reuteri yang viabel
adalah 1x108 bakteri hidup (CFU/tablet. Produk studi plasebo mengandung
formulasi identik dengan produk studi aktif dalam seluruh aspek namun tanpa
adanya bakteri hidup. Kedua produk, aktif dan plasebo, memiliki rasa, warna dan
bau yang sama. Produk-produk disimpan di bawah 25oC dan memiliki waktu hidup
dalam penyimpanan selama 24 bulan. Baik staf peneliti maupun pasien tidak
mengetahui sifat dari produk. Periode intervensi berlangsung selama 12 minggu
dan pasien diikuti selama empat minggu setelah intervensi. Selama periode
intervensi, subjek studi tidak diperbolehkan mengkonsumsi produk probiotik
ataupun pra-biotik apapun selain produk studi.
Untuk memastikan kepatuhan terhadap protokol studi, seluruh pasien diminta untuk
mengembalikan paket dengan seluruh produk yang dipakai maupun tidak dipakai.
Gejala-gejala dievaluasi dengan skala wajah (skala nyeri FACES oleh Wong-
Baker; 0-tidak nyeri, 10-paling nyeri) untuk nyeri serta skala Bristol untuk bentuk
dan konsistensi tinja (1-7 tipe, 1-gumpalan keras terpisah; 7-berair, tak ada bagian
padat) (26-29). Seluruh kejadian yang tidak diharapkan direkam dalam diari dan
pada saat kunjungan.
Titik akhir primer adalah jumlah hari tanpa nyeri dan perbedaan durasi nyeri dalam
menit antara titik awal dan akhir studi, perbedaan dalam derajat nyeri antara titik
awal dan akhir studi. Titk akhir sekunder adalah derajat nyeri yang dinilai dengan
skala FACES pada bulan pertama, kedua, ketiga dan keempat, durasi nyeri dalam
menit pada bulan pertama, kedua dan dua bulan terakhir. Variabel eksploratoris
meliputi jenis tinja per hari dalam dua bulan pertama berdasar tabel tinja Bristol,
jenis tinja perhari pada bulan kedua berdasarkan tabel tinja Bristol, jumlah hari
tanpa tinja / aktivitas (tidak masuk sekolah atau aktivitas lainnya akibat nyeri), serta
resolusi sempurna dari nyeri abdomen hingga akhir studi (jumlah anak).
Seluruh produk, baik probiotik maupun plasebo, dikemas dalam paket identik
dengan bau dan rasa yang identik serta hanya ditandai A atau B. Untuk
memastikan penyembunyian alokasi, amplop tertutup yang diberi angka secara
berurutan digunakan dan individu independen menyiapkan jadwal randomisasi.
Seluruh personel studi, orang tua dan wali tidak mengetahui kelompok dengan
intervensi. Kode randomisasi diamankan hingga seluruh data dianalisis.
Perihal Etik
Analisis Statistik
Perbedaan antara variabel kontinu dinilai baik dengan 2-tailed Student t test untuk
nilai-nilai dengan distribusi normal atau uji Mann-Whitney untuk variabel yang
tidak terdistribusi normal. Untuk sampel berpasangan, berdasarkan distribusi,
Student t test untuk sampel berpasangan atau uji Wilcoxon digunakan. Untuk
membandingkan variabel kategorikal, uji chi-square digunakan. Perbedaan antara
kelompok studi dianggap signifikan jika nilai p <0,05. Seluruh uji statistik
dilakukan dengan dasar niat-untuk-mengobati (intention-to-treat basis), meliputi
seluruh pasien dalam kelompok yang terandomisasi. Seluruh pasien, termasuk
pasien yang menghentikan intervensi, diikuti hingga akhir periode studi dan
dilibatkan dengan analisis niat untuk mengobati (intention-to-treat analysis).
Analisis statistik dilakukan dengan peranti lunak komputer SPSS 19,0 (Chicago,
IL). Perencanaan statistik dan analisis statistik lengkap dilakukan sebelum
unblinding.
Dengan perbedaan dalam derajat nyeri dari 15%, berdasarkan studi sebelumnya
(24), perkiraan ukuran sampel yang berusaha dicapai dengan protokol berjumlah
total 126 (atau 63 anak per lengan) dengan kekuatan 90% (alfa 5%).
Tabel 1. Variabel primer: jumlah hari tanpa nyeri, perbedaan derajat dan durasi
nyeri (pada awal dan akhir studi)
Hasil Primer
Ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam jumlah hari tanpa nyeri,
dengan rata-rata 89,5 (rentang 5- 108) hari aktif dan 51 (rentang 0-107) hari pada
kelompok plasebo (P = 0,029).
Perbedaan antara kelompok dalam perubahan (akhir penelitian dan dasar acuan
dalam durasi dan derajat nyeri diperlihatkan pada Tabel 1.
Hasil Sekunder
Nyeri perut lebih tidak parah pada kelompok aktif selama bulan kedua dan keempat
(Gambar 1). Durasi nyeri serupa pada 2 bulan pertama dan kedua pada kedua
kelompok.
Gambar 1. Derajat nyeri (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale, WBF) dari
bulan pertama sampai keempat (uji Mann-Whitney U).
Tidak ada perbedaan tipe tinja menurut tabel tinja Bristol pada 2 bulan pertama dan
2 bulan kedua. Hasil kedua kelompok juga tidak berbeda dalam hal absen dari
sekolah atau kegiatan lainnya.
Kedua anak yang memakai probiotik dan plasebo mengalami penurunan yang
signifikan dalam derajat nyeri abdomen dari bulan pertama sampai keempat,
walaupun penurunan lebih menonjol pada kelompok probiotik (P <0,001 vs P =
0,004) (Tabel 2).
Tabel 2. Perbedaan derajat nyeri antara awal dan akhir penelitian yang dinilai oleh
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale per kelompok (uji Wilcoxon)
Derajat nyeri perut per Derajat nyeri perut per P
hari di bulan pertama, hari pada bulan keempat,
median (rentang) median (rentang)
Kelompok aktif 0,75 (0-2,9) 0,21 (0-1,7) <0,00
1
Kelompok 0,96 (0,3-2,8) 0,6 (0-2) 0,004
plasebo
Tidak ada perbedaan signifikan dalam jumlah anak-anak dengan nyeri perut yang
teratasi seluruhnya antara kelompok intervensi dan kelompok plasebo. Nyeri perut
yang teratasi seluruhnya sampai akhir penelitian (16 minggu) terlihat pada 16
(61,5%) anak-anak dari kelompok aktif dan 16 (55,2%) anak-anak dari kelompok
plasebo (P = 0,633).
Efek Samping
DISKUSI
Meskipun patogenesis FGID terkait nyeri perut masih harus dijelaskan, perubahan
flora usus dan peradangan tingkat rendah yang persisten dapat menjadi faktor
penentu penting (5,6,8,9). Pasien dengan IBS memiliki komposisi yang berbeda
dari mikrobiom usus dibandingkan dengan kontrol yang sehat: penurunan populasi
Bifidobacterium spp, peningkatan rasio Firmicutes dibandingkan Bacteroidetes,
dan penurunan spesies Lactobacillus semuanya telah dibuktikan (5,30 - 33). Anak-
anak dengan IBS memiliki persentase kelas gammaproteo- bacteria yang lebih
besar (34). Selanjutnya, aktivasi imun mungkin memainkan peran penting pada
pasien dengan IBS (6,35 - 37). Studi yang berbeda menunjukkan peningkatan
tingkat sitokin proinflamasi perifer dan sel inflamasi yang berbeda pada epitel kolon
dan lamina propria pasien dengan IBS (35 - 37).
Peradangan tingkat rendah dapat menyebabkan aktivasi sel mast di dekat saraf
enterik dan memicu episode nyeri (38). Karena beberapa efek mikrobiota terhadap
respons nyeri viseral dimediasi melalui interaksi mikrobiota-neuroimun, perubahan
flora gastrointestinal bisa menjadi pilihan terapeutik yang mungkin diberikan pada
kelainan FAP (6).
Dengan tujuan untuk mengubah mikroflora usus dan memodulasi respon imun,
beberapa penelitian menyelidiki peran strain probiotik yang berbeda pada FGID
terkait nyeri perut. Seperti ditunjukkan sebelumnya, strain probiotik yang berbeda
dapat memainkan peran secara berbeda, yang juga berlaku untuk mekanisme yang
berpotensi penting dalam pengembangan FAP (hipersensitivitas viseral,
dismotilitas, permeabilitas usus, fungsi kekebalan tubuh) (8). Oleh karena itu,
khasiatnya harus diuji secara terpisah dan bukti aktivitasnya harus diberikan untuk
setiap kelainan.
Hasil uji coba untuk IBS dengan probiotik bervariasi. Pengobatan dengan beberapa
strain probiotik (L acidophilus SDC 2012, Escherichia coli DSM 17252, L
plantarum 299V, Bifidobacterium infantis 35624, B lactis DN 173010, B bifidum
MIM-Bb75, campuran probiotik yang berbeda) tampaknya mengurangi nyeri
dan/atau gejala lainnya pada pasien dewasa dengan IBS (9-13). Efek bermanfaat
probiotik pada IBS dapat dijelaskan dengan membalikkan ketidakseimbangan
antara sitokin pro-inflamasi dan anti-inflamasi, peningkatan barrier mukosa usus,
dan modulasi motilitas dan sensitivitas viseral (6,8,31,32,39,40) . Beberapa strain
Lactobacilli dapat menginduksi ekspresi reseptor mikro-opioid dan cannabinoid di
sel epitel intestinal (41). Pemberian bakteri probiotik juga berdampak pada
rangsangan dan motilitas neuronal pada model hewan (L rhamnosus, L reuteri, B
infantis) (6,42-46).
Pada anak-anak dengan nyeri perut yang berhubungan dengan FGID masih kurang
banyaknya penelitian acak yang lebih besar dengan probiotik. Pemberian L
rhamnosus GG dan VSL3 dalam beberapa penelitian acak dikaitkan dengan
penurunan intensitas dan frekuensi gejala (terutama pada IBS) (28,47-49). Romano
et al (23) menyelidiki efek L reuteri DSM 17938 dalam pengobatan FAP dalam uji
coba double-blind terkontrol acak yang melibatkan 60 anak-anak.
Anak-anak dipilih secara acak untuk menerima L reuteri DSM 17938 atau plasebo
selama 4 minggu diikuti dengan tindak lanjut selama 4 minggu. Intensitas nyeri
pada kelompok probiotik menurun secara signifikan pada minggu ke 4 dan 8
dibandingkan kelompok plasebo. Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam
frekuensi nyeri pada kelompok intervensi dan kelompok plasebo. Demikian pula,
penelitian ini telah menunjukkan efek positif dari L reuteri DSM 17938 pada
intensitas nyeri tetapi juga pada jumlah hari tanpa nyeri. Weizman et al (24)
memasukkan 101 anak-anak dengan FAP dalam uji coba double-blind terkontrol
acak.
Mereka mendapatkan L reuteri DSM 17938 atau plasebo selama 4 minggu, dengan
tindak lanjut selama 4 minggu. L reuteri secara signifikan lebih unggul daripada
plasebo dalam mengurangi frekuensi dan derajat nyeri abdomen. Meskipun
penelitian ini gagal menunjukkan perbedaan dalam perubahan derajat nyeri, peneliti
dapat berspekulasi bahwa efek ini tidak muncul karena ukuran sampel yang kecil.
1. Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent
abdominal pain in Western countries: a systematic review. Am J
Gastroenterol 2005;100:186875 .
8. Lee BJ, Bak YT. Irritable bowel syndrome, gut microbiota and probiotics. J
Neurogastroenterol Motil 2011;17:25266 .
11. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, et al. The efficacy of probiotics in the therapy
of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut 2010;59:32532 .
12. Hoveyda N, Heneghan C, Mahtani KR, et al. A systematic review and meta-
analysis: probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. BMC
Gastroenterol 2009;9:15 .
15. Korterink JJ, Ockeloen L, Benninga MA, et al. Probiotics for childhood
functional gastrointestinal disorders: a systematic review and metaanalysis.
Acta Paediatr 2014;103:36572 .
19. Szajewska H, Gyrczuk E, Horvath A. Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the
management of infantile colicin breastfed infants:a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. J Pediatr 2013;162:25762 .
20. Sung V, Hiscock H, Tang ML, et al. Treating infant colic with the probiotic
Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ
2014;348:g2107 .
21. Chau K, Lau E, Greenberg S, et al. Probiotics for infantile colic: a randomized
double-blind placebo-controlled trial investigating Lactobacillus reuteri DSM
17938. J Pediatr 2014;166:748 .
26. Tomlinson D, Von Baeyer CL, Stinson JN, et al. A systematic review of faces
scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics
2010;126:e11689 .
28. Chumpitazi BP, Lane MM, Czyzewski DI, et al. Creation and initial
evaluationofa StoolFormScale forchildren.J Pediatr2010;157:5947 .
29. Gawronska A, Dziechciarz P, Horvath A, et al. A randomized double- blind
placebo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in
children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:17784 .
30. Dai C, Zheng CQ, Jiang M, et al. Probiotics and irritable bowel syndrome.
World J Gastroenterol 2013;19:597380 .
31. Hong SN, Rhee PL. Unraveling the ties between irritable bowel syndrome and
intestinal microbiota. World J Gastroenterol 2014;20: 247081 .
32. Si JM, Yu YC, Fan YJ, et al. Intestinal microecology and quality of life in
irritable bowel syndrome patients. World J Gastroenterol 2004;10:18025 .
33. Rajilic -Stojanovic M, Biagi E, Heilig HG, et al. Global and deep molecular
analysis of microbiota signatures in fecal samples from patients with irritable
bowel syndrome. Gastroenterology 2011;141: 1792801 .
37. Chadwick VS, Chen W, Shu D, et al. Activation of the mucosal immune system
in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;122:177883 .
42. Kunze WA, Mao Y-K, Wang B, et al. Lactobacillus reuteri enhances
excitability of colonic AH neurons by inhibiting calcium- dependent potassium
channel opening. J Cell Mol Med 2009;13:226170 .
43. Wang B, Mao Yk, Diorio C, et al. Lactobacillus reuteri ingestion and IKCa
channel blockade have similar effects on rat colon motility and myenteric
neurones. Neurogastroenterol Motil 2010;22:98107 .
45. McKernan DP, Fitzgerald P, Dinan TG, et al. The probiotic Bifidobacterium
infantis 35624 displays visceral antinociceptive effects in the rat.
Neurogastroenterol Motil 2010;22:102935 .
46. Perez-Burgos A, Wang L, McVey Neufeld KA, et al. The TRPV1 channel in
rodents is a major target for antinociceptive effect of the probiotic
Lactobacillus reuteri DSM 17938. J Physiol 2015;593: 394357 .
50. Saps M, Van Tilburg MA, Lavigne JV, et al. Recommendations for
pharmacological clinical trials in children with irritable bowel syndrome: the
Rome foundation pediatric subcommittee on clinical trials. Neurogastroenterol
Motil 2016;28:161931 .