R Regulasi kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah, sakit dan

umah, sakit dan atau program.

D Dokumen berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya
O Observasi bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior
S Simulasi peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior
W Wawancara

Elemen
Standar Penilaian Regulasi Ket Regulasi D O S W
EP 1 Kebijakan Pelayanan Farmasi Lengkap Di Mutu
Pedoman Pelayanan Farmasi Di Mutu
Pedoman Pengorganisasian Farmasi Di Mutu
EP 2
SK Pengangkatan Kepala Instalasi (SPV)
Uraian Jabatan Kepala Instalasi dan
Apoteker
PKPO 1 STRA & SIPA Kepala Instalasi Farmasi &
Apoteker Klinik
Catatan Supervisi
EP 3 Bukti Riview Manajemen Pengelolaan
Obat
EP 4
Formularium RS & Daftar Informasi Obat
EP 5 Laporan IKP
EP 6 Laporan IKP
EP 1 SK Tim Farmasi & Terapi beserta Tupoksi Ada
Kebijakan Pedoman Formularium Di Mutu
Kebijakan Menambah dan Mengurangi Obat Di Mutu
SPO Pengelolaan Minmax Stok Perbekalan Farmasi Ada
SPO Penanganan Ketidaktersediaan Obat diLuar
Formularium Di Mutu
SPO Pengadaan Obat di Luar TFT Di Mutu
SPO Obat Sampel Akan diajukan
SPO Pengelolaan Hibah Perbekalan Farmasi Di Mutu
PKPO 2 SPO Obat Donasi Di Mutu
EP 2 Formulir Laporan Penggunaan Obat Baru
& KTD
Formulir Laporan Monitoring Efek
Samping Obat
Formulir Usulan Obat
Formulir PTO
 EP 3 Catatan SPV ttg Kepatuhan Penulisan
Formularium
EP 4 Notulen Rapat TFT
EP 1 SPO Farmasi Tutup/Terkunci Di Mutu
SPO Penanganan Ketidaktersediaan Obat diLuar
Formularium Di Mutu
SPO Penanganan Perbekalan Farmasi Kosong/Tidak
Tersedia Di Mutu
PKPO 2.1
SPO Pengadaan Obat di Luar TFT Di Mutu
SPO Alur Pengadaan Perbekalan Farmasi Di Mutu
SPO Pengelolaan Minmax Stok Perbekalan Farmasi Ada
EP 2
EP 3 MOU dengan Pemasok
EP 1 SPO Penanganan Ketidaktersediaan Obat diLuar
Formularium Di Mutu
PKPO 2.1.1 SPO Penanganan Perbekalan Farmasi Kosong/Tidak
Tersedia Di Mutu
EP 2 Bukti Komfirmasi
EP 3 Sosialisasi SPO
EP 1 Pedoman Pelayanan Ins.Farmasi (Penyimpanan) Di Mutu
Kebijakan Pelayanan Farmasi (Penyimpanan) Di Mutu

Kebijakan Pelabelan Obat yang Keluar dari Wadah Asli Di Mutu

Akan diajukan
SPO Penyimpanan Perbekalan Farmasi di RSU SMC (Revisi)
SPO Penempelan Label Di Mutu
SPO Pemantauan Suhu Di Mutu
PKPO 3 EP 2
EP 3 Ceklist Pemantauan Suhu

Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi

Ceklist Penyimpanan Napza
Ceklist Penyimpanan Obat di Trolly
Emergency
EP 4 Catatan Supervisi
EP 5
EP 1 Panduan Bahan-bahan Berbahaya dan Beracun Di Mutu
Kebijakan Pengelolaan NAPZA Di Mutu
Kebijakan Pelabelan Obat dan Bahan Kimia Di Mutu
Kebijakan Pelaporan Obat dari Unit Di Mutu
 Kebijakan Pengelolaan Radioaktif Akan diajukan
SPO Penyimpanan Bahan-Bahan Berbahaya Di Mutu

SPO Inspeksi Berkalan Penyimpanan Perbekalan Farmasi Di Mutu

SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan
Pelaporan Narkotika Di Mutu
PKPO 3.1
SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan
Pelaporan Psikotropika Di Mutu
SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan
Pelaporan Prekursor Di Mutu
EP 2
Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi
EP 3 Buku observasi Napza diunit
keperawatan
Kartu Stok NAPZA
EP 4 Laporan Narkotika dan Psikotropika
EP 1
Panduan High Alert Medicine (Daftar HAM) Revisi Pengajuan
Kebijakan High Alert Medicine
SPO Pencampuran Elektrolit Pekat Ada
PKPO 3.2 SPO Penempelan Label Di Mutu
EP 2
Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi
EP 3
Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi
Ep 1 Kebijakan Pengelolaan Radioaktif Akan diajukan
SPO Penyimpanan Produk Nutrisi Di Mutu
SPO Penyimpanan Obat Sampel Akan diajukan
SPO Penyimpanan Obat Donasi Di Mutu
SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah
(Rekonsiliasi) Di Mutu
Kebijakan Rekonsiliasi Obat Di Mutu
PKPO 3.3 EP 2
Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi
EP 3 Tidak menyimpan obat radioaktif
EP 4 Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi
EP 5
Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi
EP 6
Tidak menyimpan obat untuk penelitian
 EP 1 Kebijakan Penyimpanan Obat Emergency dan Standar
Obat di Masing-masing Unit Di Mutu
SPO Pengelolaan Obat di Trolly Emergency Di Mutu

PKPO 3.4 SPO Inspeksi Berkalan Penyimpanan Perbekalan Farmasi Di Mutu

SPO Penggantian Obat Emergency Akan diajukan
EP 2 Ceklist Penyimpanan Obat di Trolly
Emergency
EP 3 Catatan Supervisi
EP 1 Kebijakan Penarikan Obat Di Mutu
Kebijakan Pengelolaan Obat Kadaluarsa Di Mutu
Kebijakan Pelayanan Farmasi Di Mutu
Pedoman Pelayanan Farmasi Di Mutu
SPO Penarikan Obat Di Mutu
PKPO 3.5
SPO Pergantian Sediaan Farmasi Rusak, ED dan
Kadaluarsa Di Mutu
SPO Pemusnahan Obat Di Mutu
EP 2 Berita Acara Penarikan Obat
EP 3 Berita Acara Pemusnahan Obat
EP 1
Kebijakan Penulisan Resep Revisi Pengajuan

BUAT SK Staf Medis yang berwenang untuk melakukan

peresepan/permintaan obat dan Intruksi Pengobatan Akan diajukan
SPO Penulisan Resep yang Lengkap dan Aman Di Mutu
PKPO 4 SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah
(Rekonsiliasi) Di Mutu
Kebijakan Rekonsiliasi Obat Di Mutu
EP 2 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
EP 3 Catatan Apoteker Klinik tentang
Rekonsiliasi
EP 4 Rekam Medis
EP 1 Kebijakan Penulisan Resep
SPO Penulisan Resep yang Lengkap dan Aman
EP 2 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
PKPO 4.1
EP 3 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
 EP 4 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
EP 1 SIP Dokter

BUAT Daftar Staf Medis yang berwenang

untuk membuat/menulis resep
PKPO 4.2 EP 2
BUAT Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal:
obatkemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)
EP 3 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
EP 1 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
PKPO 4.3
EP 2
Lembar Rekonsiliasi Obat & Rekam Medis
EP 1 Kebijakan Pelayanan Farmasi Di Mutu
Panduan Pelayanan Farmasi Di Mutu
Kebijakan Persiapan dan Penyaluran Obat Akan diajukan
PKPO 5 EP 2 Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk
petugas terkait
EP 3
EP 4
EP 1 Kebijakan Penyaluran Obat Seragam Di Mutu
Kebijakan yang Menetapkan Staf yang Berwenang Telaah
Resep Di Mutu
SPO Telaah Resep Di Mutu
Kebijakan Penelaahan Resep Di Mutu
Kebijakan Waktu Tunggu Di Mutu

Kebijakan Pelabelan Obat yang Keluar dari Wadah Asli Di Mutu

BUAT Kebijakan dan SPO Penulisan Etiket Akan diajukan
PKPO 5.1 SPO Penempelan Label Di Mutu
EP 2 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
EP 3 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep & ETIKET
EP 4 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
EP 5 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep & ETIKET
 EP 6 Laporan Respon Time
EP 1 Kebijakan & SK yang menetapkan staf yang Berwenang
Memberikan Obat Di Mutu
Pedoman Pengorganisasian & Uraian Jabatan Urjab diajukan
SPO Penerimaan Resep Rawat Inap Ada
SPO Pengerjaan Resep Rawat Inap Ada
PKPO 6 SPO Penyerahan Resep Rawat Inap Ada
SPO Penerimaan Resep Rawat Jalan Ada
EP 2 STR & SIP Staf yang Berwenang
memberikan Obat
EP 3 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
EP 1 SK Staf Medis yang berwenang untuk telaah resep Di Mutu
SPO Telaah Resep Di Mutu
SPO Komfirmasi Dokter Di Mutu
Kebijakan Penelaahan Resep Di Mutu
PKPO 6.1 SPO Double Cek Akan diajukan
EP 2 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
EP 3 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
PKPO 6.2 EP 1 Kebijakan Rekonsiliasi Obat Di Mutu
SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah
(Rekonsiliasi) Di Mutu
EP 2 Form Rekonsiliasi
EP 3 Form Monitoring Efek Samping Obat
Catatan Terintegrasi
EP 1 Panduan Patient Safety dalam MPO Di Mutu
Pedoman Pelaporan IKP Ada
SK Panitia Keselamatan Pasien Ada
PKPO 7
Kebijakan Pemantauan dan Pelaporan ESO Akan diajukan
EP 2 Laporan PTO
EP 3 Laporan MESO
EP 1 Panduan Patient Safety dalam MPO Di Mutu
Pedoman Pelaporan IKP Ada
BUAT Kebijakan identifikasi dan pencatatan efek obat
yang tidak diharapkan didalam status pasien serta
pelaporannya Akan diajukan
BUAT Kebijakan identifikasi KNC dan Pelaporannya Akan diajukan
EP 2 Laporan IKP/KTD
 Laporan KNC
PKPO 7.1
EP 3 Laporan IKP/KTD
Laporan KNC
EP 3 Laporan IKP/KTD
Laporan KNC
EP 3 Laporan IKP/KTD
Laporan KNC
Analisa RCA atau FMEA atas IKP yang
terjadi