Anda di halaman 1dari 6

RUMAH SAKIT DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

DORIS
SYLVANUS/
UNIVERSITAS STATUS PASIEN
PALANGKARAYA Untuk Dokter Muda
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah Sakit
Gelombang Periode

REKAM MEDIK PENDIDIKAN DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

I. Identitas Pasien
A. Nama (inisial) :
B. Usia :
C. Alamat :
D. Jenis Kelamin :
E. Status Pernikahan :
F. Suku :
G. Agama :
H. Pendidikan :
I. Pekerjaan :
J. No.RM :
K. Tanggal Masuk RS :

II. Riwayat Psikiatrik


A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

1
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri :

2. Kondisi Medik Umum :

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol :

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat prenatal :

2. Riwayat masa kanak awal :

3. Riwayat masa kanak pertengahan :

4. Riwayat masa remaja :

5. Riwayat dewasa muda :

6. Riwayat pendidikan :

7. Riwayat pekerjaan :

8. Riwayat pernikahan :

9. Riwayat kehidupan beragama :

10. Riwayat psikoseksual :

11. Riwayat pelanggaran hukum :

E. Riwayat Keluarga (Gambarkan Genogram) :

2
F. Situasi Kehidupan Sekarang :

G. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya

III. Status Mental


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :

2. Perilaku dan aktivitas motorik:

3. Pembicaraan :

4. Sikap terhadap pemeriksa :

B. 1. Kesadaran :
2. Orientasi
Waktu :
Tempat :
Orang :

C. Mood dan Afek :

D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir :

2. Arus pikir :

3. Isi pikir :

E. Gangguan persepsi :

3
F. Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa :

2. Daya ingat :

3. Daya konsentrasi :

4. Kemampuan membaca dan menulis :

5. Visuospasial :

6. Intelegensi dan daya informasi :

7. Pikiran abstrak :

8. Pikiran kreatif :

9. Kemampuan menolong diri :

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial :

2. Uji daya nilai :

3. Penilaian realita :

H. Pengendalian Impuls :

I. Tilikan (Insight) :

J. Taraf dapat dipercaya :

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut


TTV
TD :
DN :
RR :
Suhu :
A. Pemeriksaan Status Internus :

B. Pemeriksaan Status Neurologikus :

4
V. Ikhtisar Penemuan Bermakna
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :

2. Perilaku dan aktivitas motorik:

3. Pembicaraan :

4. Sikap terhadap pemeriksa :

B. 1. Kesadaran :
2. Orientasi
Waktu :
Tempat :
Orang :
C. Mood dan Afek :
D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir :
2. Arus pikir :
3. Isi pikir :
E. Gangguan persepsi :
F. Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa :
2. Daya ingat :
3. Daya konsentrasi :
4. Kemampuan membaca dan menulis :
5. Visuospasial :
6. Intelegensi dan daya informasi :
7. Pikiran abstrak :
8. Pikiran kreatif :
9. Kemampuan menolong diri :
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial :
2. Uji daya nilai :
3. Penilaian realita :
H. Pengendalian Impuls :
I. Tilikan (Insight) :
J. Taraf dapat dipercaya :

VI. Formulasi Diagnostik


A. Diagnosis :

5
B. Diagnosis Banding :
1.
2.
3.
4.
5.

VII. Evaluasi Multi Aksial


Aksis I :

Aksis II :

Aksis III :

Aksis IV :

Aksis V :

VIII. Daftar Masalah Bio-Psiko-Sosial dan Pengkajian

IX. Prognosis

X. Rencana Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi :

B. Non-Farmakoterapi :

XI. Diskusi Terapi