LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :
R. Hasya Arianda, S.Ked
Ricky Renardi Pratama, S.Ked

Pembimbing :
dr.Siti Musrifah , Sp. PD., M.Sc

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIONEGORO SEMARANG
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ini telah dipresentasikan dan disetujui oleh dokter pembimbing dari :
Nama / NIM : 1. R. Hasya Arianda, S.Ked / 22010115210154
2. Ricky Renardi Pratama, S.Ked / 22010115210100
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Diponegoro Semarang
Pembimbing : dr.Siti Musrifah, Sp. PD., M.Sc

Brebes, Agustus 2017

Dokter Pembimbing

dr.Siti Musrifah, Sp. PD., M.Sc

 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. S
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Alamat : Randusanga, Kab. Brebes, Jawa Tengah
Suku bangsa : Jawa
No RM : 959439

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Demam
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS.
Demam dirasakan mendadak dan terus menerus, pusing (+) disertai mual (+) muntah
(+). 2 hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri pungung terutama punggung kanan
yang terasa terus menerus dan menjalar hingga sekitarnya. Pasien juga mengeluh
pegal egal pada seluruh badannya Pasien juga mengeluh sering buang air kecil namun
jumlahnya sedikit. Kencing berwarna keruh (+), kencing batu (-), kencing pasir (-),
keputihan (-). BAB tidak ada keluhan.

C. Riwayat penyakit dahulu :

1. Riwayat penyakit seperti ini : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat diabetes melitus :+
4. Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat operasi sekitar perut : disangkal
6. Riwayat alergi : disangkal
 D. Riwayat penyakit keluarga :
1. Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat diabetes : disangkal
4. Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal

E. Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh
BPJS. Kesan ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak lemah, dyspneu (-)

Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4M6V5=15

Tanda vital : TD : 126/78 mmHg

N : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit, kussmaul (-)

suhu : 37,3OC (axiller)

Kepala : Mesosefal, turgor dahi cukup

Kulit : Sawo matang, turgor kulit cukup, pucat (-)

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-)

Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (+)

Telinga : Discharge (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), pursed lip breathing (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Leher : Simetris, trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Paru Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Redup di SIC VI 2cm LMCS hingga basal paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra, kuat angkat
(-), sternal lift (-), pulsasi parasternal/epigastrial (-)

Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri : Sesuai ictus cordis

Batas kanan : SIC II linea parasternal kanan

Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), caput medusae (-), umbilicus tidak

menonjol, kulit mengkilat (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-)

Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), area traube timpani, liver span 10 cm

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri ketok costovertebral (+) ,

nyeri tekan balotemen +/-, pembesaran kelenjar getah bening inguinal (-)
Ekstremitas

Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Clubbing Finger -/- -/-

Capillary refill <2"/<2" <2"/<2"

Ulkus -/- -/-

LABORATORIUM

Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 9,9 L 11.0-14.0 g/dl

Hematokrit 29,9L 37-43 %

Eritrosit 3,69L 4.4-5.9jt/mm3

MCH 26,8 L 27.0-32.0

MCV 79,7 76.0-96.0

MCHC 35,7 29.0-36.0

Leukosit 9,18 3.8-10.6 ribu/mm3

Trombosit 443 H 150-400 ribu/mm3

Kimia klinik Hasil Nilai Normal

Glukosa sewaktu 282 H 70 - 115 mg/dL

Ureum 25,80 10,00 50,00 mg/dL

Creatinin 1,45 H 0,50 0,90 mg/dL

Asam urat 5,7 2,4 5,7 mg/dL

Urin Lengkap + Hasil Nilai Normal

analyzer

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak Keruh jernih

Leukosit esterase 1+ Negative

pH 5,0 4.8-7.4

Protein 1+ Negative

Blood 2+ Negative

Urobilinogen 0,2 Neg

Bilirubin Neg Neg

Keton Neg Neg

Glukosa / reduksi neg Neg

urin

Sedimen
- Epitel 3-5/LPK 0-2

- Leukosit 80-100/LPB 0-1

- Eritrosit 2-4/LPB 0-2

- Kristal Neg 0.0-10.0 /L

- Silinder Negative /LPK

-kristal Urat amorf ++/pos

- lain lain Bakteri +/pos

RADIOLOGI

Cor : CTR >0,52 (LV), elongation (-)

Pulmo : Corakan vaskuler tampak normal

Tak tampak infiltrate

Sinus costofrenicus kanan kiri lancip

Kesan : Cardiomegaly (left ventricle)

Pulmo dalam batas normal

USG

Kesan :

Hepar : ukuran 13,34cm dan echostruktur meningkat, permukaan licin, sistema vaskuler dan
bilier tak prominent, tak tampak massa
Vesica fellea : ukuran dan echostruktur normal, dinding licin, massa/batu (-)

Lien : ukuran dan echostruktur normal, dinding licin, hilus lienalis tidak prominen, massa (-)

Pancreas : ukuran dan echostruktur normal, vena lienalis tak melebar, kalsifikasi (-), massa (-)

Aorta : tak tampak limfadenopati paraaorta

Ren dextra : ukuran 12cm x 6,46cm dan echostruktur normal, dinding licin, batas cortex dan
medular tegas, pyramid prominent, SPC melebar dengan dinding tipis, internal debris (+),
tampak batu di pelvis renalis dengan diameter 2,4cm

Ren sinistra : ukuran dan echostruktur, dinding licin, batas cortex dan medular tegas, pyramid
tak prominent, SPC tak melebar, tamak batu dengan diameter 0,75cm di pole media

Vesica urinaria : terisi cukup cairan, dinding licin, double layer (-),batu/massa (-)

Gaster : tampak penebalan dinding antrum dengan ukuran 0,6cm

Kesan : - fatty liver

- Batu (diameter 2,4cm) di pelvis renalis yang menyebabkan hidronefrosis berat rend
extra disertai pyelonephritis
- Mikrolitas (diameter 0,75cm) di pole media
- Gastritis

III. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Demam
2. Pusing
3. Mual
4. Muntah
5. nyeri punggung kanan
6. sering buang air kecil
7. kencing sedikit
 8. kencing berwarna keruh
9. riwayat DM
10. nyeri ketok costovertebral angle kanan
11. nyeri tekan balotemen kana
12. GDS 282
13. Creatinin 1,45
14. urin agak keruh
15. leukosit esterase urin +1
16. PH Urin 5,0
17. Proteinuri (+1)
18. Urin blood +2
19. Leukosit urin 80 100/LPB
20. Cardiomegaly left ventricle
21. Fatty liver
22. Nefrolithiasis Hidronefrosis
23. Gastritis

IV. DAFTAR MASALAH

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal

1. Pielonefritis 12/08/2016

2. DM tipe 2 12/08/2016

3. Gastritis 12/08/2016

4. Severe sepsis 12/08/2016

V. INITIAL PLAN

1. Pielonefritis

IP Dx : kulur urin, Darah rutin

IP Rx : - Infus RL 20 tpm

- ceftazidime inj 2x1gr

- ceftriaxone inj 2x1gr

- paracetamol infus 3x1

IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, darah rutin, balance cairan. ureum, kreatinin,
elektrolit

IP Ex : - menjelaskan keada penderita dan keluarganya tentang kondisi dan penyakit

yang diderita pasien, menjelaskan tentang tatalaksana dan terapi

2. DM tipe II

IP Dx : GD I/II, HBA1C, funduskopi

IP Rx : - infus NaCl 20 tpm

- Novorapid 3x6 IU (jika GDS > 200)

IP Mx : KU, TV, Tanda-tanda hipoglikemi

IP Ex : Menjelaskan kepada pasien jika ada tanda-tanda seperti keringat dingin,

gemetar, atau seakan mau pingsan, harap segera melapor ke petugas
3. Gastritis

IP Dx :-

IP Rx :- omeprazole 2x1 tab

- Ondansentron inj 3x1

IP Mx : Tanda-tanda vital, vomitus

IP Ex : - menjelaskan keada penderita dan keluarganya tentang kondisi dan penyakit

yang diderita pasien, menjelaskan tentang tatalaksana dan terapi

4. Severe sepsis

IP Dx : Darah rutin, Ureum, Creatinin

IP Rx : - Infus RL 20 tpm

- ceftazidime inj 2x1gr

- paracetamol infus 3x1

- pasang DC

IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, darah rutin, balance cairan, elektrolit, urin output

IP Ex : - menjelaskan keada penderita dan keluarganya tentang kondisi dan penyakit

yang diderita pasien, menjelaskan tentang tatalaksana dan terapi

- jika terjadi komplikasi seperti suhu meningkat, nafas cepat, dan berdebar
segera lapor ke petugas yang ada
VI. FOLLOW UP

TANGG PEMERIKSAAN FISIK DAN TERAPI DAN PROGRAM

AL PROBLEM
8 08 - S : Demam (+) sesak (-), berdebar- P:
2017 debar (-), gusi berdarah (-), pusing (-), - Inf. NaCl 8 tpm
mual (-), muntah (-), lemas (-) - inj paracetamol 3x1
O: - inj odansentron 2x1
keadaan umum : komposmentis - inf omeprazole 2x1
TD : 120/80 mmHg - inj ceftriaxone 2x1 stop
HR : 80x/mnt - inj ceftazidime 2x1gr
RR :20x/mnt - inj novorapid 3x6 IU
GDS : 201 (jika GDS >200)
T : 37,8
Kulit: turgor cukup (+)
Mata: Konjungtiva palpebra pucat (-),
sklera ikterik (-/-)
Telinga: discharge (-/-)
Hidumg: discharge (-/-)
Mulut: bibir pucat (-), sianosis (-)
Leher: trakea di tengah, pembesaran
kelenjar getah bening (-)
Thorax: simetris, sel iga tidak
melebar, retraksi (-)
Jantung: I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC VI
2 cm lateral LMCS
Pe : batas atas jantung SIC II
LPS sinistra, batas kanan jantung
LPS dekstra, batas kiri jantung
 sesuai ictus, pinggang jantung
mendatar

Pulmo :
SD : vesikuler
ST : (-)

Ekstremitas :
Inferior : edem -/-

Urin rutin :
- Lekosit 80 100/LPB
- Bakteri (+)

A: - pieloefritis
- DM tipe 2
- Gastritis
- Hidronefrosis
- Nefrolithiasis
- Cardiomegaly

10 08 - S : Demam (+) sesak (-), berdebar- P:

2017 debar (-), gusi berdarah (-), pusing (-), - Inf. NaCl 8 tpm
mual (-), muntah (-), lemas (-) - inj paracetamol 3x1
O: - inj odansentron 2x1
keadaan umum : komposmentis - inf omeprazole 2x1
TD : 100/80 mmHg - inj ceftazidime 2x1gr
HR : 110x/mnt - inj novorapid 3x6 IU (jika GDS
RR :28x/mnt >200)
GDS : 247
T : 39
Kulit: turgor cukup (+)
Mata: Konjungtiva palpebra pucat (-
), sklera ikterik (-/-)
Telinga: discharge (-/-)
Hidumg: discharge (-/-)
Mulut: bibir pucat (-), sianosis (-)
Leher: trakea di tengah, pembesaran
kelenjar getah bening (-)
Thorax: simetris, sel iga tidak
melebar, retraksi (-)
Jantung: I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC VI
2 cm lateral LMCS
Pe : batas atas jantung SIC II
LPS sinistra, batas kanan jantung
LPS dekstra, batas kiri jantung
sesuai ictus, pinggang jantung
mendatar

Pulmo :
SD : vesikuler
ST : (-)

Ekstremitas :
Inferior : edem -/-

A: - pieloefritis
- DM tipe 2
- Gastritis
- Cardiomegaly
 - Hidronefrosis
- Nephrolithiasis
- Severe sepsis

12 08 - S : Demam (+) sesak (-), berdebar- P:

2017 debar (-), gusi berdarah (-), pusing (-), - Inf. NaCl 8 tpm
mual (-), muntah (-), lemas (-) - inj paracetamol 3x1
O: - inj odansentron 2x1
keadaan umum : komposmentis - inf omeprazole 2x1
TD : 120/80 mmHg - inj ceftazidime 2x1gr
HR : 80x/mnt - inj novorapid 3x6 IU
RR :20x/mnt (jika GDS >200)
GDS : 137
T : 37,8
Kulit: turgor cukup (+)
Mata: Konjungtiva palpebra pucat (-
), sklera ikterik (-/-)
Telinga: discharge (-/-)
Hidumg: discharge (-/-)
Mulut: bibir pucat (-), sianosis (-)
Leher: trakea di tengah, pembesaran
kelenjar getah bening (-)
Thorax: simetris, sel iga tidak
melebar, retraksi (-)
Jantung: I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC VI
2 cm lateral LMCS
Pe : batas atas jantung SIC II
LPS sinistra, batas kanan jantung
LPS dekstra, batas kiri jantung
sesuai ictus, pinggang jantung
mendatar

Pulmo :
SD : vesikuler
ST : (-)

Ekstremitas :
Inferior : edem -/-

A: - pieloefritis
- DM tipe 2
- Gastritis
- Hidronefrosis
- Nefrilithiasis
- Severe sepsis