Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dede Irawan


Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 30 maret 1969
Lulusan Sekolan : 14 mei 1985
Tahun Ijazah : 1985
Nomor seri ijazah : OB 1374393
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 32063443003690001
Alamat : Kp. Lewat RT.02 RW.01 Desa Sukanagalih
Kecamatan Rajapolah Kabupaten Tasikmalaya
Tlp/Hp : 0812 1427337

Dengan ini menyatakan sebenarnya :


Nama : UKULUDIN ARSAD SIDIQ
Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 15 Juni 1969
Pekerjaan ; PNS
No. KTP : 3206351506690001
Alamat : Kp. Ciomas RT. 003 RW. 006 Desa Karangresik
Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya.
Telp/Hp : 0853 2463 1555

Teman lulus satu angkatan pada sekolah SMP Negeri Condong Tahun 1985

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak secara hukum.

Tasikmalaya, 30 Nopember 2015


Yang membuat pernyataan

DEDE IRAWAN AMK