SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Bersama ini saya :

Nama :
Umur :
No.Kartu Identitas : (KTP/SIM/PASPORT)
Alamat :

Hubungan terhadap pasien : istri/suami/saudara/orangtua

Sebagai mewakili dari pasien atas nama :
Nama :
Umur :
No.Kartu Identitas : (KTP/SIM/PASPORT)
Alamat :

Dengan ini saya SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis berupa

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar tanpa paksaan
apapun.
.,
Yang Melakukan Tindakan Yang Membuat Pernyataan

Saksi I, Saksi II,