JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUNAN

Tahun :

Unit yang diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tanggal ...............................
Ketua Tim Audit

No Formulir : 000/Form 1 AI/PTS/2015 Terbitan: 01 Revisi : 00 Tanggal mulai berlaku : Sesuai kesepakatan Halaman : 1/1
 PROGRAM AUDIT INTERNAL BULANAN
Tahun : 2015

Unit yang diaudit Lingkup Audit Auditor Jadwal Audit Keterangan

Dokumen, Proses Pelayanan, Nama auditor dalam satu tim Tanggal dan jam (Jumat 1 Juli Silahkan diisi bila diperlukan
TM Prilaku, Lingkungan, Sarana 2014, Pukul 10.00-10.30)
Prasarana

MR

DST

Tanggal ..............
Ketua Tim Audit
No Formulir : 000/Form 2 AI/PTS/2015 Terbitan : 01 Revisi : 00 Tanggal mulai berlaku : sesuai kesepakatan Halaman : 1/1

No. Dok : 001/Form 3 AI/PTS/2015

Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : sesuai kesepakatan
Halaman : 1/1
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT

No PERTANYAAN YA TIDAK KLAUSUL

 RINGKASAN TEMUAN AUDIT

Unit : Tanggal Pemeriksaan :

No Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektif Klausul ISO Kategori temuan Auditee

 Temuannya apa Bukti temuan Sesuai dengan Jenis temuan Nama yang diaudit
. nomor klausul (observasi, minor,
4.2.3. mayor)

Disiapkan Disetujui
Auditor Auditee

No Formulir : 001/Form 4 AI/PTS/2015 Terbitan : 01 Revisi : 00 Tanggal mulai berlaku : sesuai kesepakatan Halaman : 1/1

CATATAN TEMUAN AUDIT

Uraian Temuan audit Kategori Unit Auditor Perbaikan Tanggal selesai Status
 Tanggal.....................
Ketua Tim Audit

No Formulir : 001/Form 5 AI/PTS/2015 Terbitan : 01 Revisi : 00 Tanggal mulai berlaku : sesuai Halaman : 1/1
kesepakatan