Programa Nacional de Nivelacin 2017: T.U.M. B.

Traumatismo Craneoenceflico
H
I
D
A
L
Dr. Luis Daniel Snchez Arreola
Especialista en Medicina de Urgencias
G
Coord. Captulo Prehospital SMME O
Subdireccin Hospital General Villa SEDESA CDMX
Coordinacin Mdica Sistema 9-1-1 SEGOB daniel.sanchez911@outlook.com
 Objetivos de la ponencia

1. Relacionar la cinemtica del trauma al potencial de Lesin

Traumtica Cerebral. H
2. Incorporar el reconocimiento de manifestaciones fisiopatologas y I
datos histricos significativos de la TCE a la evaluacin del
paciente de trauma para formular una impresin en el campo. D
3. Comparar y contrastar la fisiopatologa, manejo y consecuencias
potenciales de los tipos de TCE primaria y lesin cerebral
A
secundaria.
L
4. Identificar criterios para la decisin en el cuidado del paciente con
LTC de acuerdo al modo de transporte, nivel de cuidado
G
prehospitalario y hospital receptor con los recursos necesitados
para el apropiado manejo del paciente con TCE. O
 Caso Clnico de atencin prehospitalaria
Usted es enviado a un servicio de emergencia en un sitio en construccin
donde un trabajador de 60 aos de edad perdi el equilibrio y call de
aproximadamente 8 metros de altura al piso de concreto.
H
La escena es segura. La evaluacin primaria revela que el paciente mantiene
su va area y respiracin normalmente. Una laceracin de 8 cm. en el lado
derecho de su cuero cabelludo est sangrando copiosamente pero es I
rpidamente controlada con presin directa y un vendaje compresivo.
D
Su pulso es de 116 por minuto y su piel est caliente, rosada y bien
perfundida. El abre sus ojos espontneamente y sigue rdenes; sin embargo, A
el no recuerda los eventos posteriores a su cada. El se muestra algo
confundido al intentar responder algunas preguntas (ECG 14). Le aplicas L
oxgeno va mascarilla no recirculante.

Durante la inmovilizacin espinal, l habla palabras incomprensibles y solo

G
abre sus ojos y retira sus extremidades al estmulo doloroso (ECG 9).
O
Introduccin
1.6 millones de visitas anuales a las salas de emergencia por trauma de crneo,
500,000 con lesin traumtica cerebral, 80% lesiones medias, 50,000 declarados
muertos antes de llegar al hospital.

50 al 90% de los paciente que sobreviven a una lesin por traumatismo de crneo
H
tendrn una lesin o dficit neurolgico permanente.
I
Accidentes de transito constituye la principal causa de traumatismos de crneo en
personas menores de 65 aos. D
Las cadas son la primer causa de traumatismo de crneo en personas de la tercera A
edad.
L
La cabeza es la parte anatmica mas lesionada en victimas de trauma
multisistmico lo que determina su gravedad.
G
O
 Aspectos importantes
Los pacientes con lesin cerebral constituyen un reto en la atencin
prehospitalaria pues pueden estar combativos, y los intentos por intubar pueden
ser extremadamente difcil (TRISMUS Y VMITO).
H
La intoxicacin por drogas o alcohol o la presencia de shock por otras lesiones I
puede poner trabas a la evaluacin.
El 60% de las muertes por TEC ocurre en forma instantnea. D
A
L
G
O
Fig 5.3.1: Evaluacin de un paciente con traumatismo de crneo.
Clasificacin

H
I
D
A
L
Fig 5.3.2: Trauma de crneo abierto. Fig 5.3.3: Trauma de crneo cerrado.
G
O
 Lesiones de alta energa

H
I
D
A
L
G
O
Fig 5.3.4: Ejemplo de lesin de alta energa, partido de ftbol americano.
 Mecanismo de lesin
Cadas.
H
Golpes o contusiones directas.
I
Lesiones de golpe/contragolpe. D
Heridas penetrantes. A
Fig 5.3.5: Signos de un TC severo. L
Heridas por proyectil de arma de fuego.
G
Rotaciones de cabeza y cuello. O
 Trauma cerrado: cinemtica

H
I
D
A
Fig 5.3.6: Trauma directo. Fig 5.3.7: Golpe/contragolpe.
L
G
O
Fig 5.3.8: Angulacin forzada.
 Anatoma, revisin

H
I
D
A
L
G
O
Fig 5.3.9: Huesos del crneo.
 Anatoma, revisin

H
I
D
A
L
G
O
Fig 5.3.10: Vista superior del hueso esfenoides en la base del crneo.
 Anatoma, revisin

H
I
D
A
L
G
O
Fig 5.3.11: Anatoma cerebral.
 Anatoma, revisin

H
I
D
A
L
G
O
Fig 5.3.12: Estructura interna del cerebro.
 Conceptos

PPC Presin de Perfusin Cerebral (7-5 mmhg)

H
PAM Presin Arterial Media (70 150 mmhg)
I
PIC Presin Intra Craneana (70 mmhg)
D
A
L
PPC = PAM PIC G
O
 Fisiopatologa

ALTERACIN DEL METABOLISMO CEREBRAL

1.- HIPOXEMIA O2 bajo
2.- HIPERCAPNIA PaCo2 Alto
H
I
Vasodilatacin Secundaria
Edema cerebral D
Aumento del liquido cerebral
A
AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEANA
L
G
Fig 5.3.13: Menor de edad, vctima O
de traumatismo de crneo. HIPEROXIGENAR
 Ley de Monrow Kelly
Hueso del Crneo

H
I
D
A
EQUILIBRIO
L
G
Liquido O
Parnquima
cefalorraqudeo
cerebral
 Presin arterial media (PAM)

PAM = TA DIASTOLICA + 1/3 SIATOLICA-DIASTOLICA

H
Valores Normales : 85 a 105 mmhg
I
D
PIC
A
PERFUNDIR L
G
O
 IMPORTANTE

H
I
D
A
L
G
Fig 5.3.14: Toma de tensin arterial.
O
Fig 5.3.15: Oximetra de pulso.
Clasificacin

Lesiones Cerebrales Primarias

H
1.- Hemorragia. I
2.- Ruptura vascular. D
3.-Lesin del tallo Cerebral.
A
4.- Fractura del crneo.
Fig 5.3.17: Ejemplo de fractura de crneo. L
G
O
Fig 5.3.16: Lesiones cerebrales primarias.
Clasificacin

Hundidas
Fractura de Crneo
Desplazadas H
Lineales I
D
A
L
G
O
Fig 5.3.18: Tomografa, fractura de crneo.
Clasificacin
Lesiones Cerebrales Secundarias

Con efecto de masa intracraneal H

1.- Contusin parenquimatosa.
2.- Hematomas intracraneales. I
3.- Edema e hipertensin endocraneana.
D
Lesin Cerebral Hipxico Isqumica
Fig 5.3.19: Manejo avanzado de Va area,
A
trauma de crneo.
1.- Hipoxia. L
2.- Hipercapnia.
3.- Acidosis. G
4.- Hipotensin.
O
Clasificacin

H
I
D
A
L
G
O
Fig 5.3.20: Contusin Parenquimatosa.
 Hematomas

Hematoma Epidural
- Por arriba de la dura madre y debajo de la lamina interna H
del crneo.
I
- De origen ARTERIAL.
D
Hematoma Subdural A
- Por debajo de la dura madre y por arriba del parnquima L
cerebral.
G
- De origen venoso.
O
 Hematomas

H
I
D
A
L
G
Fig 5.3.21: Hematoma epidural. O
 Hematomas

H
I
D
A
L
G
O
Fig 5.3.22: Hematoma subdural.
 Hematomas

H
I
D
A
L
Fig 5.3.24: Hematoma, tomografa.
G
Fig 5.3.23: Hematoma, vista intracraneal.
O
 Hematoma epidural

Periodo Lucido
H
Caracterstico del Hematoma. I
D
Periodo de lucidez , donde el paciente se encuentra sin datos
de alteracin neurolgica, seguido de una perdida sbita del A
estado de alerta con grave deterioro del estado de alerta y
signos de focalizacin. L
G
TRASLADAR AL PACIENTE DE ACUERDO A LA CINEMTICA O
DEL EVENTO
 H
I
D
A
L
G
O
Fig 5.3.25: Edema y aumento de la PIC.
TRIADA DE CUSHING

H
I
D
A
L
G
O
Patrones respiratorios (1)

Respiracin de Cheyne Stocks

Espiracin Atxica Kussmaul H
Respiracin Agnica Biot I
D
A
L
G
O
Patrones respiratorios (2)

H
Fig 5.3.27: Respiracin acidtica o de Kussmaul. I
D
A
L
G
Fig 5.3.28: Respiracin peridica de Cheyne-
Stokes. O
Fig 5.3.26: Patrones respiratorios.
 Signos y sntomas

1.- Antecedente de Trauma. H

2.- Lesiones asociadas. I
3.- Estado de alerta.
D
4.- Reflejos Pupilares (ANISOCORIA).
A
5.- Reflejos Anormales.
6.- Signos especficos.
L
G
O
Antecedente de traumatismo
H
I
D
A
L
G
O
 Lesiones asociadas
H
I
D
A
L
G
Fig 5.3.30: Simples. O
Fig 5.3.29: Trauma multisistmico.
 Estado de alerta

H
1. ALERTA
I
2. ESTUPOR
3. SOMNOLENCIA
D
4. COMA A
L
AVDI G
Escala de Coma de Glasgow O
 H
I
D
A
L
G
O
Fig 5.3.31: Escala de
Coma de Glasgow.
 Reflejos pupilares

H
I
D
A
L
G
Fig 5.3.32: Evaluacin de
reflejo pupilar. Fig 5.3.33: Fisiologa del reflejo pupilar.
O
 Reflejos anormales

Babinsky H
Descerebracin I
Decorticacin
D
A
L
G
Fig 5.3.34: Reflejos anormales, presentes en un Trauma de O
crneo.
 Signos especficos

H
I
Fig 5.3.35: Equimosis retroauricular. D
A
L
Fig 5.3.37: Equimosis periorbitaria. G
O
Fig 5.3.36: Otorraga.
 Clasificacin prehospitalaria

Contusin Simple ( sin perdida del Edo. alerta).

H
Concusin ( ECG 15 Confusin , somnolencia) . I
D
TEC grado I ( ECG 15-13) Sin lesin evidente.
A
TCE grado II (ECG 13 -9) Lesin evidente.
L
G
TCE Grado III (ECG 9) trauma grave (coma). O
CUIDADO

H
I
D
A
L
G
O
 Tratamiento (1)
OBJETIVOS
H
1.- Inmovilizar I
2.- ABCDE D
2.- Ventilar y O2
A
3.- Perfundir
L
4.- Trasladar
G
O
 Estabilizacin cervical y va area. Tratamiento (2)

La administracin de oxgeno en alta concentracin a travs de mascarilla de no

reinhalacin. Pacientes con excitacin psicomotora se benefician con la sola administracin de
oxgeno. H
Medidas para la prevencin de aspiracin.
I
Va area artificial orotraqueal, en sujetos con trauma severo y/o GCS < 8 puntos o cnula
oral. D
Ventilacin asistida e hiperventilacin (PCO, <35, >30 mm hg). A
Va (s) venosa (s) y reanimacin circulatoria, si procede. Monitorizacin cardiaca y oxmetro
de pulso. L
.
Estabilizacin y traslado rpido, seguro. Si las condiciones lo permiten la elevacin de la G
cabeza en 30 grados beneficia el retorno venoso cerebral.

Informe a centro regulador solicitud de recuperador y destino.

O
Evaluacin continua.
 Referencias Bibliogrficas

PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario 7

ed. 2011. H
Ultrasound Clin 7 (2012) 255278. I
Emergency Trauma Care: Current Topics And Controversies Volume I. D
Emergency Medicine Practice , March 2013 Volume 15, Number 3.
A
Programa Avanzado de apoyo vital en trauma, ATLS 7 ed. 2004.
L
G
American Journal of Emergency Medicine (2005) 23, 833837.
O