FORMULARIO DE SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA

SRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN

II. DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL

DIRECCIN DISTRITO PROVINCIA / DEPARTAMENTO

DNI. / C.E. TELFONO / CELULAR CORREO ELECTRNICO

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)

DOMICILIO DEL REPRESENTANTE LEGAL DNI. / C.E.

III. INFORMACIN SOLICITADA (Expresin clara, concreta y completa del pedido)

IV. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (Marcar con un X)

Compia simple Medio magntico Correo electrnico Otro: _______________

FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL FECHA Y HORA DE RECEPCIN

OBSERVACIONES

NOTAS
1. Para recoger la informacin, el titular, si es persona natural, deber identificarse con su documento identidad o, si es persona jurdica, con el
documento de identidad del representante legal.
2. Al efectuarse la solicitud de informacin, esta no implica la obligacin de la Administracin Pblica de crear o producir informacin con la que no
cuente o no tenga obligacin de contar en dicho momento.