SGD 7

LBM 2

Step 1
1. Serologi :
- Px tentang antigen dan antibody secara in vitro
2. Epitope
- Bagian antigen yang akan melekat pada antibody
3. Fragmen
- Pecahan dari bagian yang lebih besar
4. Molekul non self
- Materi atau benda yang asing bagi tubuh
5. Molekul self
- Materi atau benda yang ada di dalam tubuh
6. Autoimun
- Kegagalan antibody mengenali self dan non self atau kegagalan system
imun untuk mempertahankan self tolerance.
7. Self tolerance
- Keadaan normal dimana limfosit tidak memberikan respon yang kuat
terhadap autoantigen
8. MHC (Major Histocompatibility Complex)
- Molekul protein yang berguna untuk mengenali fragmen antigen
9. ANA (Anti-Nuklear Antibody)
- Sel yang ditemukan pada penderita lupus

Step 2
1. Bagaimana mekanisme self tolerance?
2. Apa etiologi autoimun?
3. Mengapa pada pasien ditemukan bercak merah pada pipi dan hidung
menyerupai kupu-kupu, tidak sakit dan tidak gatal?
4. Mengapa pada pasien sendinya terasa sakit?
5. Apa saja macam-macam penyakit autoimun?
6. Apa interpretasi dari kasus di skenario?
7. Apa diferensial diagnosis dari kasus di scenario?
8. Apa pemeriksaan penunjang untuk penderita autoimun?
9. Apa perbedaan molekul non self dan self?
10.Bagaimana penatalaksanaan dari kasus tersebut?
11.Apa itu MHC? Fungsinya? Dan apa hubungannya dengan autoimun?
12.Bagaimana mekanisme terjadinya autoimun?
Step 3
1. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus tersebut?
Diberi obat anti malaria.
Bisa juga diberi kortikosteroid dengan dosis yang sangat sedikit.
2. Apa perbedaan molekul non self dan self?
Self Non self
Dihasilkan di dalam tubuh manusia Berasal dari luar
sendiri
Contoh : antibody Contoh : antigen
Dibuat di tubuh Didapatkan dari luar tubuh
Sebagai pertahanan tubuh Sebagai penyerangan tubuh

3. Apa itu MHC? Fungsinya? Dan apa hubungannya dengan autoimun?

- MHC : protein yang di gunakan untuk mengenali fragmen antigen.
- Hubungannya dengan autoimun adalah, autoimun tidak dapat mengenal
antigen, mana yang non self dan self, sehingga kemungkinan MHC rusak.
- Kegagalan ekspresi MHC dapat menjadi salah satu penyebab autoimun

4. Bagaimana mekanisme self tolerance?

- Mekanisme central : berhubungan dengan produksi dan maturasi di
sumsum tulang dan timus
- Mekanisme perifer : sudah beredar di darah tepi.
- Self tolerance dari sel T, ada sel regulator yang menahan regulasi dari sel
T.
- tolerance T dan B secara umum hampir sama, pada central setelah
dikenalkan oleh self antigen, sel limfosit akan mengalami apoptosis dan
untuk sel T ada mekanisme sel regulator T.

5. Jelaskan etiologi autoimun?

a. Penyebab pasti belum diketahui
b. Factor keturunan
- DM 1, lupus, arthritis rheumatoid.
c. Karena obat-obatan
 Konsumsi obat-obat dapat menimbulkan imunogenisitas.
d. Aktivasi sel B
Sel B akan teraktivasi jika ada virus dari luar yang dapat membuat
aktif sel B.
e. Kegagalan ekspresi MHC II

f. Kegagalan autoregulasi
Sel T regulator gagal untuk mensupresi limfosit T

g. Jenis kelamin (wanita lebih rentan menderita autoimun, karena

dipengaruhi oleh hormone estrogen dan prolaktin)
h. Ras (ras kulit putih)
i. Umur (15-40 tahun)

6. Bagaimana mekanisme terjadinya autoimun?

Antigen : antigen menyerupai antibodi
Antibody :
- MHC II
- Sel regulasi (autoregulasi) : saat proses edukasi di timus, sel T yang
dihasilkan masih ada yang self dan non self, sel regulasi ini fungsinya
untuk mengeliminasi yang self
- Protein yang beguna untuk apoptosis inaktif : setelah sel B menyerang ke
antigen biasanya sel B akan mati, dan yang tersisa akan di apoptosis, tp
ini tidak di apoptosis, sehingga terjadi penumpukan sel B.

7. Apa saja macam-macam penyakit autoimun?

Menurut organ :
a. Organ spesifik
- Kelenjar limfoid, lambung, pancreas, ginjal, hati. Kalau yang terkena di
paru-paru ada lesi di permukaan. Kalau di wajah juga ada ruam-ruam.
b. Non- organ spesifik
- Pembentukan antibody dan antigen yang tersebar luas di tubuh,
sehingga terbentuk anti-DNA.
8. Apa pemeriksaan penunjang untuk penderita autoimun?
- Sedian apus darah tepi : untuk mengetahui leukosit
- Sitogenetika : mengetahui dari gennya
(cari clustery keluarga)

9. Mengapa pada pasien ditemukan bercak merah (macula) pada pipi dan
hidung menyerupai kupu-kupu, tidak sakit dan tidak gatal?

10.Mengapa pada pasien sendinya terasa sakit?

Ada hubungan dengan hipersensitivitas tipe 3, ada penumpukan antibody Ig
G dan Ig M di membrane synovial, mengakibatkan sendi sakit dan bengkak
sehingga susah digerakkan.

11.Apa diagnosis sementara dari kasus di skenario?

Masuk ke dalam penyakit autoimun
Dari anamnesis : sejak 6 bulan yang lalu, sering kelelahan, sendi sakit
terutama ketika bangun tidur
dan pemeriksaan fisik : bercak merah dikedua pipi dan hidung tanpa gatal
dan nyeri, sendi jari tangan bengkak, merah, kaku dan sakit kalau digerakan.
Diagnosis sementara yaitu SLE.

12.Apa diferensial diagnosis dari kasus di scenario?

- Arthritis rheumatoid
- LED
Step 4
Kegagalan self
tolerance

genetik

Autoimun lingkungan

imunologi

Spesifik Non spesifik

 STEP 7
1. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus tersebut?
2. Apa perbedaan molekul non self dan self?
3. Apa itu MHC? Fungsinya? Dan apa hubungannya dengan autoimun?
MHC (mayor histokontability complex)
MHC merupakan merupakan peptida yang berfungsi untuk memperknalkan antigen terhadap
limfosit T pada non self-reaktif. Setiap sel limfosit yang imatur memiliki potensi self-reaktif nanti sel
reaktif dikenalkan antigen pada lolekul MHC sendiri yang di hasilkan oleh APC menjadi Anergi
(inaktif).
Sumber : Robbins, Stanley L. & Ramzi Vinay Kumar. 2003. Buku Ajar Patologi
Robbins. Vol 1. Eds 7

MHC DENGAN AUTO IMUN !!!

Sel-sel pada sistem imun non spesifik dan spsesifik memiliki reseptor yang di khususkan untk
mengenalakan spesifisitas . hanya molekul yang memiliki epitop ( antigen yang membuat kontak fisik
dengan reseptor antibodi) yang akan di kenal sel sistem imun.

Sel B mengenal epitop pada molekul yang utuh sedangkan sel T mengenal epitop pada fragmen
antigen(peptida) yang diikat oleh molekul pada permukaan APC yang di sebut MHC(Major
histocompatibility complex).

- Regulasi ekspresi MHC disandi oleh gen yang terletak di regio yang luas dikromosom 6.
Kelompok tersebut yang menentukan ekspresi molekul-molekul permukaan sel tubuh.
- Aktivator transkrip MHCII berikatan dengan regio promotor dari gen MHCII.

MHC terdiri dari MHCI dan MHCII

MHCI mengumpulkan peptidaplasma kemudian mampu mempertontonkan fragmen

dari virus/mikroba. Pada sel umum.
MHCII mengumpulkan peptida dari protein yang berasal dari vesikelnintra sel, oleh karena
itu mampu mendisplay peptida yang berasal dari protein patogen yang hidup dalam
makrofag. Lebih spesifik didalam makrofag.
BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM JILID II EDISI V

4. Bagaimana mekanisme self tolerance?

Mekanisme self-tolerance dalam keadaan normal :
- Penyingkiran sel autoreaktif saat berkembang
- Penekanan respons yang tidak dikehendaki terjadi di kemudian hari
Imunologi dan infeksi
5. Jelaskan etiologi autoimun?
Faktor keturunan
Penyakit autoimun mpy persamaan predisposisi genetik. Bgmn hal tsb
diturunkan, umumnya kompleks dan diduga terjadi atas pengaruh beberapa gen.

Infeksi dan kemiripan molekuler

Antigen mikroba : M protein Streptokok grup A
Self antigen dg struktur mirip : antigen ditemukan pada otot polos
Penyakit yg terjadi karena kemiripan molekular : demam reuma
Sequestered antigen
Adalah antigen sendiri yg karena letak anatominya, tdk terpajan dg sistem imun.
Pd keadaan normal sequestered antigen tdk ditemukan sistem imun. Perubahan
anatomik dlm jarinagn spt inflamasi (sekunder oleh infeksi, kerusakan iskemia
atau trauma) dpt memajankan sequestered antigen dg sistem imun yg tdk terjadi
pd keadaan normal

Kegagalan autoregulasi
Regulasi imun berfungsi utk mempertahankan homeostasis. Gangguan dpt
terjadi pd presentasi antigen, infeksi yg meningkatkan respons MHC, kadar
sitokin yg rendah(misalnya TGF-beta) dan gangguan respons imun trhdp IL-2.
Pengawasan beberapa sel autoreaktif diduga bergantung pd sel Ts atau Tr. Bila
terjadi kegagalan sel Ts atau Tr, maka sel Th dpt dirangsang shg menimbulkan
autoimunitas.

Aktivasi Sel B poliklonal

Autoimuitas dpt trjd oleh karena aktivasi sel B poliklonal oleh virus (EBV), LPS
(Lipopolisakarida) dan parasit malaria yg dpt merangsang sel B scr langsung yg
menimbulkan autoimunitas. Antibodi yg terbentuk terdiri dr berbagai
autoanibodi

Obat-obatan
Antigen asing dpt diikat oleh permukaan sel dan menimbulkan reaksi kimia dg
antigen permukaan sel tsb yg dpt mengubah imunogenitasnya. Trombositopenia
dan anemia hemolitik mrpkn contoh penyakit umum dr penyakit autoimun yg
dicetuskan obat

Imunologi Dasar FK UI

6. Bagaimana mekanisme terjadinya autoimun?

 Autoimunitas terjadi akibat gagalnya mekanisme normal yang berperan untuk
mempertahankan self-tolerance sel B, sel T atau keduanya. Potensi untuk
autoimunitas ditemukan pada semua individu oleh karena selama perkembanganya,
limfosit dapat mengekspresikan reseptor spesifik untuk banyak self-antigen yang
mudah terpajan dengan system imun. Autoimunitas terjadi oleh karena dikenalnya
self-antigen yang menimbulkan aktivasi, proliferasi serta differensiasi sel autoreaktif
menjadi sel efektor yang menimbulkan kerusakan jaringan

(Baratawidjaja Karnen Garna.2006.Imunologi Dasar Edisi Keenam.Jakarta:Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia)

7. Apa saja macam-macam penyakit autoimun?

1. Penyakit autoimun menurut organ
o Penyakit autoimun organ spesifik
Contoh organ yang terkena penyakit autoimun adalah kelenjar tiroid,
lambung dan pangkreas.

o Penyakit autoimun non organ spesifik

Penyakit autoimun non organ spesifik terjadi karena dibentuknya antibodi
terhadap autoantigen yang tersebar luas didalam tubuh msalnya anti DNA.

2. Penyakit autoimun menurut mekanisme

o Penyakit autoimun melalui antibodi
1. Anemia hemolitik autoimun(AHA)
2. Miastenia gravis
Adalah penyakit kronis yang disebabkan gangguan dalam transmisi
neuromuskuler.timbulnya miastenia gravis berhubungan dengan
timus,umumnya penderita ini menunjukkan timoma atau hipertrofi timus
dan bila kelenjar timus diangkat, penyakit kadang-kadang dapat
menghilang.

3. tirotoksikosis(penyakit grave, hipertiroidism)

ditimbulkan oleh produksi hormon tiroid(tiroxin) yang
berlebihan.gambaran klinik dan patologinya adalah lemas, gelisah,
keringat berlebihan, palpitasi, berat badan menurun dan tidak tahan
panas(heat intolerance).

4. anemia pernisiosa
ditimbulkan defek pematangan sel darah merah karena gangguan
absorbsi vitamin B12.dengan keluhan lemas, pucat, tidak nafsu makan
dan berat badan menurun.

o Penyakit autoimun menurut antigen antibodi

 1. lupus eritematosus sistemik(SLE)
2. Artritis reumatoid
3. sicca complex
penyakit inflamasi kromis yang menyerang kelenjar eksokrin. Organ sasaran
adalah epitel duktus kelenjar lakrimal dan ludah.ciri dari penyakit ini adalah
mata kering(keratokonjungtiva sicca) dan kulit kering( xerostomia).

4. sindrom goodpasturede
adalah penyakit paru dan ginjal yang jarang tetapi progresif.

5. demam reuma
adalah gejala sisa nonsupuratif dari penyakit streptokok A, biasanya
berupa faringitis yang bermanifestasi 2-4 minggu pasca infeksi
akut.gambaran klinis yaitu artritis, karditis, chorea( gerakan tidak terkontrol,
tidak teratur dari otot muka, lengan dan tungkai).

6. sindrom pasca perikardiotomi dan sindrom pasca infark miokard(penyakit

dressler)
berupa inflamasi akut yang terjadi sesudah terjadi kerusakan pada
jaringan jantung.

7. skleroderma
penyakit yang kronis, proresif, menimbulkan cacat. Cirinya ialah
peningkatan endapan kolagen dikulit dan kadang diorgan internal.

8. trombositopenia idoplastik(TSI)
ditimbulkan oleh antibodi yang merusak trombosit.gambaran klinis adalah
perdarahan pada gusi dan saluran gastrointestinal dan kencing.

9. penyakit bulosa( vesikuler)

penyakit kulit kronis yang terjadi karena dekstruksi jembatan-jembatan
interselular(dermosom) yang menggangu kohesi epidermis.

3. Penyakit autoimun menurur reaksi selular

1. Sklerosis multipel adalah penyakit neuromuskuler yang sering menunjukkan
relaps dengan periode eksaserbasi dan remisi yang terjadi lebih sering pada
wanita dibanding pria.
2. Ensefalomielitis diseminasi akut(EMDA),dapat terjadi setelah diberikan vaksinasi(
rabies, campak dan influenza)
3. Sindrom gullian barre( polineuritis idiopatik akut)
4. Goiter (pembesaran kelenjar tiroid)
4. Penyakit autoimun melalui mekanisme selular dan humoral
1. Diabetes melitus tipe I( insulin dependent diabetes melitus/IDDM,juvenile DM),
terjadi akibat detruksi imunologik sel beta dari sel langerhans pangkreas yang
memproduksi insulin.
 2. Tiroiditis kronis( tiroiditis hashimoto) adalah penyakit tiroid yang terutama
mengenai wanita pada usia 30-50 tahun.
3. Polimiositis-dermatomiositis merupakan penyakit inflamsi akut dan kronis dari
otot- otot(polimiositis) yang sering mengenai kulit(dermatomiositis).
(IMUNOLOGI DASAR,FK UI)

8. Apa pemeriksaan penunjang untuk penderita autoimun?

Peny autoimun organ spesifik
- tiroiditis Hashimoto
- Tirotoksis Graves ELISA, imunofluorensi atau radioimmunoassay
Peny autoimmune non-organ spesifik
- SLE ANA (+), a-ds DNA (+), ENA (+)
- artritis rheumatoid penetapan factor rheumatoid, ANA (+)
Imunologi dan Infeksi
9. Mengapa pada pasien ditemukan bercak merah (macula) pada pipi dan hidung
menyerupai kupu-kupu, tidak sakit dan tidak gatal?

Sinar matahari (ultra violet) kulit merusak DNA dan jejas jaringan melepas
kandungan sel kompleks imun DNA atau anti DNA pelepasan mediator oleh sel darah
keluar dari jaringan.
Sumber : Robbins, Stanley L. & Ramzi Vinay Kumar. 2003. Buku Ajar
Patologi Robbins. Vol 1. Eds 7

10.Mengapa pada pasien sendinya terasa sakit?

compleks antigen-antibodi terbentuk di peredaran darah mengendap di sendi (sinovial)
aktivasi komplemen kemotaktik sel leukosit fagositosis mengeluarkan mediator
pembekakkan
Sumber : Robbins, Stanley L. & Ramzi Vinay Kumar. 2003. Buku Ajar Patologi
Robbins. Vol 1. Eds 7

Terasa sakit bila digerakkan karena terjadi penimbunan fibrin dan penggantian
tulang rawan oleh jaringan ikat sehingga sendi menyatu. Fibrin sendiri diproduksi
oleh IgG dan IgM. Kenapa pagi hari? Karena pada malam hari IgG dan IgM justru
membentuk fibrin. Karena sistem endokrin ikut berperan melalui pengaruhnya
terhadap imun, sedangkan pelepasan hormon mengalami peningkatan pada
malam hari hingga mencapai puncak pada esok harinya, dan penurunan pada
siang hari.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV jilid I dan II

Factor rematoid : autoantibody IgM yang diarahkan untuk melawan bagian Fc dari IgG yg
terdapat dalam cairan synovial.
RF dan IgG membentuk kompleks imun yg mengikat komplemen,menarik neutrofil,dan
menimbulkan cedera jaringan karena reaksi hypersensitivitas III.

Sumber: Robbins. Et al. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. EGC: Jakarta

11.Apa diagnosis sementara dari kasus di skenario?
Scenario :
- wanita 25 th
- bercak merah di wajah, tidak hilang saat terpapar matahari, 2 mggu yg lalu
- sejak 2 th lalu sering merasa lelah
- sendi sering terasa sakit, bengkak, merah, kaku, sakit

Dapat dikatan SLE apabila ditmukan 4 atau lebih dari criteria berikut ini menurut ACR
1997:
a. Ruam malar
b. Ruam Diskoid
c. Fotosensitifitas
d. Ulserasi mulut
e. Arthritis
f. Serositis
g. Kelainan ginjal atau paru
h. Kelainan neurologis
i. Kelainan hematologic
j. Kelainan imunologi
k. Antibody antinuclear (+)
Kecurigaan akan peny SLE perlu dipikirkan bila dijumpai 2 atau lebih kriteria dibawah ini :
a. Wanita muda dg keterlibatan 2 organ atau lebih
b. Gejala konstitusional : kelelahan, demam, penurunan berat badan
c. Muskuluskeletal : artritis, arthralgia, myositis
d. Kulit : ruam kupu-kupu, fotosensitivitas
e. Ginjal : hematuria, proteinuria
f. Gastrointestinal : mual, muntah, nyeri perut
g. Paru-paru : pleurisy
h. Jantung
i. RES
j. Hematologi
k. Neuropsikiatri
 Siti Setiati, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi keenam. Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 2014.

12.Apa diferensial diagnosis dari kasus di scenario?

AR, peny Stills, peny jar ikat, sindrom sjrogren, sindrom antifosfolipid antibody,
fibromyalgia, trombositopeni purpura idiopatik, lupus oleh karena obat-obatan
tiroid autoimun
Siti Setiati, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi keenam. Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 2014.