LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

NAMA : UNIT KERJA :

NIP : BULAN :
NOMOR SERI KARPEG :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
JABATAN PERAWAT / TMT :

SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
a. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijasah/Gelar Iijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan

b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh STTPP atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat
2. Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat
3. Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat
4. Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat
5. Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat
6. Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat
7. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat

c. Pendidikan dan pelatihan Pra Jabatan Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1.Melakukan pengkajian keperawatan
dasar,pada :
 a.Keluarga Laporan
b.Kelompok Laporan
2.Implementasi keperawatan
melakukan upaya preventif pada :
a. Individu
- melakukan imunisasi pada individu Pertindakan
- melakukan restrain/fiksasi pd pasien Pertindakan

Jumlah
 SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. melakukan intervensi kep (acute & chronic)
dalam rangka pemenuhan KDM :
1. Pemenuhan kebutuhan Oksigen
- Oksigenisasi kompleks Pertindakan
2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Memberikan nutrisi enteral Pertindakan
- Memberikan nutrisi panenteral Pertindakan
- Manajemen mual dan muntah Pertindakan
3. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
- Melakukan bladder training Pertindakan
- Melakukan bladder re-training Pertindakan
4. Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
kasus cedera :
Dengan Melakukan massage pada kulit yang tPertindakan
tekan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
komunikasi
- Melakukan komunikasi terapeutik dalam Pertindakan
pemberian asuhan keperawatan
- Menfasilitasi keluarga untuk mengekspre- Pertindakan
sikan perasaannya
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
ibadah :
- Melakukan pendampingan pada pasien Pertindakan
menjelang ajal ( dying care )
- Menfasilitasi kebutuhan spiritual klien Pertindakan
menjelang ajal
7.Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
rekreasi :
- Menfasilitasi lingkungan yang tenang dan Pertindakan
 aman
8.Melakukan implementasi keperawatan yg
khusus :
a. Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1) Perawatan luka Pertindakan
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP Pertindakan
( Bone Marrow Punction )
9. Melakukan tindakan keperawatan pada Pertindakan
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
10. Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dg intervensi pembedahan dengan
resiko rendah ( bedah minor ) pd tahap :
1) Pre operasi Pertindakan
2) Post operasi Pertindakan

Jumlah
 SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
c. melakukan upaya rehabilitatif pada individu :
a. Melakukan ROM pada pasien dg berbagai Pertindakan
kondisi
b. Melatih mobilisasi pada pasien dg berbagai Pertindakan
kondisi
d. melakukan upaya paliatif :
a. Memberikan perawatan pada pasien Pertindakan
menjelang ajal sampai meninggal
b. Memberikan dukungan dalam proses Pertindakan
kehilangan, berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan Perpasien
b. Pelaksanan tindakan keperawatan Perpasien

B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu dokumen/hr

C. Pengabdian Pada Masyarakat

1. Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kes
2. Melakukan tugas lapangan di bid.kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kes
b. Malaksanakan penanggulangan peny/wabah
c. Melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah
di Bidang Pelayanan Keperawatan
1.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survey dan evaluasi di bid.
pely. Kep yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Naskah
LIPI
Jumlah
 SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

2.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pene-

litian, pengkajian, survey dan evaluasi di bid.
pely. Kep yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku
b. Dalam bentuk makalah Makalah
3.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dg gagasan sendiri
di bidang pely.kep yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Naskah
LIPI
4.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dg gagasan sendiri
di bidang pely.kep yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku
b. Dalam bentuk makalah Makalah
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah
pely. Keperawatan yg disebarluaskan melalui
media massa
6.Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Naskah
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bid.pely
keperawatan pada pertemuan ilmiah

B.Penelitian di bidang pelayanan

Keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti Tiap Penelitian
2.Sebagai anggota peneliti Tiap Penelitian
C.Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan - bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Majalah
LIPI
Jumlah
 SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2.Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku Buku
b. Dalam bentuk makalah Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang Naskah
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
D.Pembuatan buku pedoman/ketentuan
Terampilan / ketentuan teknis di bid
pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bid. pely kep Pedoman
2.Membuat ketentuan terampilan di bid. pely kep Juklak
3.Membuat ketentuan teknis di bid. pely kep Juknis
E.Pengembangan teknologi tepat guna
di bidang pelayanan keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang Produk
pelayanan keperawatan teknologi

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bid.pely.kep
Mengajar/melatih di bidang pely.kep JPL
B. Keikutsertaan dalam seminar.
Lokakarya di bid.pely.kep
1.Mengikuti seminar/lokakarya internasional/
nasionalsebagai :
a. Pemrasaran Kali
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali
c. Peserta Kali
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
 a. Ketua Kali
b. Anggota Kali
C. Keanggotaan dalam organisasi
profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun
b. Anggota aktif Tahun
Jumlah
 SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
D. Keanggotaan dalam tim penilai
jabatan fungsional perawat
Menjadi tim penilai jabfung perawat, sebagai :
a. Ketua/wakil ketua Tahun
b. Anggota Tahun
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya :
lanca Karya Satya :
a. 30 ( tiga puluh ) tahun Piagam
b. 20 ( dua puluh ) tahun Piagam
b. 10 ( sepuluh ) tahun Piagam
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm
bidang tugasnya :
a. Diploma III (D.III) Ijazah
b. Sarjana ( S1 ) Ijazah
c. Magister ( S2 ) Ijazah
d. Doktor ( S3 ) Ijazah
G. Keanggotaan Komite Keperawatan
a. Sebagai Ketua Tahun
b. Sebagai Wakil Ketua Tahun
b. Sebagai Anggota Tahun
H. Pembimbingan di bidang pelayanan
Keperawatan di kelas atau lahan
Praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan perorang/jam
di kelas atau lahan praktek
I. Terampilan tugas tambahan yang
berkaitan dengan tugas pokok
a. Menjadi anggota tim kelompok kerja kep Perkegiatan
b. Menjalankan tugas dr kementrian kes/terkait Perkegiatan
Jumlah
Jumlah Total
Taram,
Diketahui Oleh : Tenaga yang bersangkut
Pimpinan Puskesmas

........................................................
LAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Jlh AK JML
28 29 30 31

60.000

15.000
9.000
6.000
3.000
2.000
1.000
0.500

1.500
0.120
0.280

0.100
0.150
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
Jlh AK JML
28 29 30 31

0.500

0.180
0.150
0.130

0.060
0.060

0.6

0.03

0.35

0.12

0.1

0.12
0.24
0.35

0.36

0.24
0.23
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
Jlh AK JML
28 29 30 31

0.23

0.25

0.12

0.24

0.11
0.08

0.12

0.5

0.25
0.25
0.025
12.5

6
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
Jlh AK JML
28 29 30 31

8
4

7
3.5
2

2.5

12.5
6
7

3.5
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
Jlh AK JML
28 29 30 31

3
1.5
2

2
2
2

0.5

3
2
1
1.5
1

1
0.75
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
Jlh AK JML
28 29 30 31

1
0.75

3
2
1

4
5
10
15

1
0.75
0.5

0.15

0.25
 0.5

Taram,
Tenaga yang bersangkutan
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

NAMA : UNIT KERJA :

NIP : PERIODE :
NOMOR SERI KARPEG :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
JABATAN PERAWAT/TMT :

JUMLAH PRESTASI KERJA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN
I PENDIDIKAN
a Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijasah/Gelar Iijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan

b Pendidikan dan pelatihan fungsional di Sertifikat

bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh STTPP atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam

c Pendidikan dan pelatihan Pra Jabatan Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1.Melakukan pengkajian keperawatan
dasar,pada :
a.Keluarga Laporan
 b.Kelompok Laporan
2.Implementasi keperawatan
melakukan upaya preventif pada :
a. Individu
- melakukan imunisasi pada individu Pertindakan
- melakukan restrain/fiksasi pd pasien Pertindakan

JUMLAH PRESTASI KERJA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN
b. melakukan intervensi kep (acute & chronic)
dalam rangka pemenuhan KDM :
1. Pemenuhan kebutuhan O2
- Oksigenisasi kompleks Pertindakan
2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Memberikan nutrisi enteral Pertindakan
- Memberikan nutrisi panenteral Pertindakan
- Manajemen mual dan muntah Pertindakan
3. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
- Melakukan bladder training Pertindakan
- Melakukan bladder re-training
4. Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
kasus cedera :
- Melakukan massage pada kulit yang ter - Pertindakan
tekan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
komunikasi
- Melakukan komunikasi terapeutik dalam Pertindakan
pemberian asuhan keperawatan
- Menfasilitasi keluarga untuk mengekspre- Pertindakan
sikan perasaannya
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
ibadah :
 - Melakukan pendampingan pada pasien Pertindakan
menjelang ajal ( dying care )
- Menfasilitasi kebutuhan spiritual klien Pertindakan
menjelang ajal
7.Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
rekreasi :
- Menfasilitasi lingkungan yang tenang dan Pertindakan
aman
8.Melakukan implementasi keperawatan yg
khusus :
- Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1) Perawatan luka Pertindakan
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP Pertindakan

JUMLAH PRESTASI KERJA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN
( Bone Marrow Punction )
9. Melakukan tindakan keperawatan pada Pertindakan
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
10. Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dg intervensi pembedahan dengan
resiko rendah ( bedah minor ) pd tahap :
1) Pre operasi Pertindakan
2) Post operasi Pertindakan
c. melakukan upaya rehabilitatif pada individu :
a. Melakukan ROM pada pasien dg berbagai Pertindakan
kondisi
b. Melatih mobilisasi pada pasien dg berbagai Pertindakan
kondisi
d. melakukan upaya r paliatif :
a. Memberikan perawatan pada pasien Pertindakan
 menjelang ajal sampai meninggal
b. Memberikan dukungan dalam proses Pertindakan
kehilangan, berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan Perpasien
b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan Perpasien

B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu dokumen/hr

C. Pengabdian Pada Masyarakat

1. Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kes
2. Melakukan tugas lapangan di bid.kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kes
b. Malaksanakan penanggulangan peny/wabah
c. Melakukan supervisi lapangan

JUMLAH PRESTASI KERJA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah
di Bidang Pelayanan Keperawatan
1.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survey dan evaluasi di bid.
pely. Kep yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku
dan diedarkan secara nasional
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Naskah
LIPI
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survey dan evaluasi di bid.
pely. Kep yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku
b. Dalam bentuk makalah Makalah
3.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dg gagasan sendiri
di bidang pely.kep yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Naskah
LIPI
4.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dg gagasan sendiri
di bidang pely.kep yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku
b. Dalam bentuk makalah Makalah
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah
pely. Keperawatan yg disebarluaskan melalui
media massa
6.Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Naskah
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bid.pely
keperawatan pada pertemuan ilmiah

JUMLAH PRESTASI KERJA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN
B.Penelitian di bidang pelayanan
Keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti Tiap Penelitian
2.Sebagai anggota peneliti Tiap Penelitian

C.Penerjemahan/penyaduran buku dan

bahan - bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan Buku
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Majalah
LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku Buku
b. Dalam bentuk makalah Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang Naskah
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
D.Pembuatan buku pedoman/ketentuan
Terampilan / ketentuan teknis di bid
pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bid. pely kep Pedoman
2.Membuat ketentuan terampilan di bid. pely kep Juklak
3.Membuat ketentuan teknis di bid. pely kep Juknis
E.Pengembangan teknologi tepat guna
di bidang pelayanan keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang Produk
 pelayanan keperawatan teknologi

JUMLAH PRESTASI KERJA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bid.pely.kep
Mengajar/melatih di bidang pely.kep
B. Keikutsertaan dalam seminar.
Lokakarya di bid.pely.kep
1.Mengikuti seminar/lokakarya internasional/
nasionalsebagai :
a. Pemasaran Kali
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali
c. Peserta Kali
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali
b. Anggota Kali
C. Keanggotaan dalam organisasi
profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun
b. Anggota aktif Tahun
D. Keanggotaan dalam tim penilai
jabatan fungsional perawat
Menjadi tim penilai jabfung perawat, sebagai :
a. Ketua/wakil ketua Tahun
b. Anggota Tahun
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya :
lanca Karya Satya :
a. 30 ( tiga puluh ) tahun Piagam
 b. 20 ( dua puluh ) tahun Piagam
b. 10 ( sepuluh ) tahun Piagam
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm
bidang tugasnya :
a. Diploma III (D.III) Ijazah
b. Sarjana ( S1 ) Ijazah
c. Magister ( S2 ) Ijazah
d. Doktor ( S3 ) Ijazah

JUMLAH PRESTASI KERJA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN
G. Keanggotaan Komite Keperawatan
a. Sebagai Ketua Tahun
b. Sebagai Wakil Ketua Tahun
b. Sebagai Anggota Tahun
H. Pembimbingan di bidang pelayanan
Keperawatan di kelas atau lahan
Praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan perorang/jam
di kelas atau lahan praktek
I. Terampilan tugas tambahan yang
berkaitan dengan tugas pokok
a. Menjadi anggota tim kelompok kerja kep Perkegiatan
b. Menjalankan tugas dr kementrian kes/terkait Perkegiatan

Diketahui Oleh : Taram,

Pimpinan Puskesmas Tenaga yang bersangkutan
1
KET
KET
KET
KET
KET
KET
KET
KET
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
Nomor :

INSTANSI : Puskesmas Taram MASA PENILAIAN :

Bulan : s/d Bulan Tahun

NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. N I P :
3. Nomor Seri Karpeg :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6. Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya :
7. Jabatan Perawat / TMT :
8. Masa Kerja Golongan Lama :
9. Masa Kerja Golongan Baru :
10. Unit Kerja : Puskesmas Taram

UNSUR YANG DINILAI

No INSTANSI PENGUSUL
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijasah/Gelar
Diploma III (D.III) Keperawatan

B Pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh STTPP atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam

C Pendidikan dan pelatihan Pra Jabatan

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1.Melakukan pengkajian keperawatan
dasar,pada :
a.Keluarga
b.Kelompok
2.Implementasi keperawatan
melakukan upaya preventif pada :
a. Individu
- melakukan imunisasi pada individu
- melakukan restrain/fiksasi pd pasien
b. melakukan intervensi kep (acute & chronic)
dalam rangka pemenuhan KDM :
1. Pemenuhan kebutuhan O2
- Oksigenisasi kompleks
2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Memberikan nutrisi enteral
- Memberikan nutrisi panenteral
 - Manajemen mual dan muntah
3. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
- Melakukan bladder training
- Melakukan bladder re-training
4. Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
kasus cedera :
- Melakukan massage pada kulit yang ter -
tekan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
komunikasi
- Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
- Menfasilitasi keluarga untuk mengekspre-
sikan perasaannya

UNSUR YANG DINILAI

INSTANSI PENGUSUL
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
ibadah :
- Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( dying care )
- Menfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
7.Tindakan keperawatan yang berkaitan dg
rekreasi :
- Menfasilitasi lingkungan yang tenang dan
aman
8.Melakukan implementasi keperawatan yg
khusus :
- Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
( Bone Marrow Punction )
10. Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dg intervensi pembedahan dengan
resiko rendah ( bedah minor ) pd tahap :
1) Pre operasi
2) Post operasi
c. melakukan upaya rehabilitatif pada individu :
a. Melakukan ROM pada pasien dg berbagai
kondisi
b. Melatih mobilisasi pada pasien dg berbagai
kondisi
d. melakukan upaya r paliatif :
a. Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal
b. Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu
C. Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kes
2. Melakukan tugas lapangan di bid.kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kes
b. Malaksanakan penanggulangan peny/wabah
c. Melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah
di Bidang Pelayanan Keperawatan
1.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survey dan evaluasi di bid.
pely. Kep yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
LIPI
2.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survey dan evaluasi di bid.
pely. Kep yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dg gagasan sendiri
di bidang pely.kep yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
LIPI

I UNSUR YANG DINILAI

INSTANSI PENGUSUL
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH
4.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dg gagasan sendiri
di bidang pely.kep yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pely. Keperawatan yg disebarluaskan melalui
media massa
6.Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bid.pely
keperawatan pada pertemuan ilmiah

B.Penelitian di bidang pelayanan

Keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2.Sebagai anggota peneliti

C.Penerjemahan/penyaduran buku dan

bahan - bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
 yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
yang diakui oleh instansi yang berwenang
2.Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan

D.Pembuatan buku pedoman/ketentuan

Terampilan / ketentuan teknis di bid
pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bid. pely kep
2.Membuat ketentuan terampilan di bid. pely kep
3.Membuat ketentuan teknis di bid. pely kep

E.Pengembangan teknologi tepat guna

di bidang pelayanan keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bid.pely.kep
Mengajar/melatih di bidang pely.kep
B. Keikutsertaan dalam seminar.
Lokakarya di bid.pely.kep
1.Mengikuti seminar/lokakarya internasional/
nasionalsebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi
profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam tim penilai
jabatan fungsional perawat
Menjadi tim penilai jabfung perawat, sebagai :
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota

I UNSUR YANG DINILAI

INSTANSI PENGUSUL
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya :
lanca Karya Satya :
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
b. 10 ( sepuluh ) tahun

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm
bidang tugasnya :
a. Diploma III (D.III)
b. Sarjana ( S1 )
c. Magister ( S2 )
d. Doktor ( S3 )

G. Keanggotaan Komite Keperawatan

a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Wakil Ketua
b. Sebagai Anggota

H. Pembimbingan di bidang pelayanan

Keperawatan di kelas atau lahan
Praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan
di kelas atau lahan praktek

I. Terampilan tugas tambahan yang

berkaitan dengan tugas pokok
a. Menjadi anggota tim kelompok kerja kep
b. Menjalankan tugas dr kementrian kes/terkait
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

Taram,

NIP.

IV Catatan Pejabat Pengusul

NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai
Tim Penilai I

NIP.

Tim Pemnilai II

NIP :
VI Catatan Ketua Tim Penilai

KETUA TIM PENILAI

NIP.
 DIT
HIR

Bulan Tahun

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
 TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
 TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
 TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
I

ETUA TIM PENILAI