Anda di halaman 1dari 2

R U MAH SAK I T U M U M M IT RA S E HAT Nama :

UNIT GAWAT DARURAT


Jl.Wates km9, Yogyakarta Tanggal Lahir :
Telp. (0274) 6498555, 6498556, 085100383031
Fax : (0274) 6498555
No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Jam kedatangan:
Tanggal: Perawat pengkaji:
Jam diperiksa :
Kategori Triage 1 2 3 4 5 Riwayat Alergi:

Keluhan utama saat ini:


RPD :

P Airway Breathing Circulation Disability/Neurological


R
I Bebas Spontan Nadi : Respon
M Gurgling Tachipnuea CRT :
A Stridor Dispnuea Warna kulit : Pucat Normal Alert Verbal Pain
R Wheezing Apnuea Kering Unresponsive
Y Ronchi Bagging Perdarahan: Tidak ada
Intubasi Ventilator Terkontrol Pupil:
S Tidak terkontrol Ukuran:
U Turgor: Baik Buruk Refleks:
R
V GCS:
E
Y
TD: mmHg N: x/m RR: x/m t: C BB: Kg
S
E Nyeri Luka Bakar
C Keterbatasan gerak Luka Tusuk
O Deformitas Vulnus Appertum
N Abrasi Vulnus Abratio
D Laserasi Ptechiae
A Kontusio
R
Y

S RESIKO JATUH ( Get Up dan Go Test )


U A. Cara berjalan pasien : Tidak beresiko jika tidak ditemukan kriteria A
R 1. Tidak seimbang / sempoyongan dan B
V 2. Jalan menggnakan alat (kruk, tripot, kursi roda, oang lain) Resiko rendah jika ditemukan salah satu dari
E B. Menopang saat akan bangun, tampak memegang pinggiran kriteria A dan B
Y kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk Resiko tinggi jika ditemukan kriteria A dan B
DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Ketidakefektifan jalan nafas b.d obstruksi tracheobrronchial, Lakukan manuver jaw thrust, head tilt atau chin lift
adanya benda asing pada nafas,sekret tertahan di jalan nafas. Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi servical
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah Berikan O2 sesuai kebutuhan melalaui nasal canula, masker,
membawa oksigen, ketidakseimbangan membran pertukaran ambubag, jackseen reese
kapiler dan alveolus Monitor tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran secara periodik
Penurunan curah jantung b.d perubahan kekuatan jantung Pasang infus, sample darah.
dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran Berikan posisi semi-fowler, bila tidak ada kontra indikasi
jantung, penurunan isi sekuncup yang disebabkan masalah
Awasi tetesan cairan berikan sesuai dengan kebutuhan.
fisiologis
Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonary, Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar
periferal) b.d penurunan aliran darah, penurunan pertukaran sel, Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi-
hipovolemia relaksasi
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, Pasang NGT
gangguan mekanisme regulasi Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik
Diare b.d infeksi, gangguan malabsorpsi Delegatif pemberian antipiretik
Nyeri akut, kronis bd spasme otot & jaringan, trauma jaringan Pasang spalk, lakukan imobilisasi
Hipertermia bd infeksi, dehidrasi, peningkatan kecepatan proses Monitor intake dan output cairan
metabolism, proses penyakit Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci
Kerusakan mobilitas fisik bd kerusakan musculoskeletal dan dengan baik
neuromuscular, kehilangan struktur tulang. Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang
Resiko jatuh b.d penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan
status mental, penggunaan obat,
Resiko infeksi b.d tindakan invasive, kerusakan kulit dan
jaringan, trauma.

RM.03. Hal. 1/2

RM.03. Hal.
LEMBAR OBSERVASI KOMPREHENSIF

Jam
Nadi Suhu

Tensi 40

250 39

200 38

150 37

100 36

50 35

Respirasi
Skala Nyeri (0-10)
G Eyes
C Verbal
S Motorik

Total
Pupil Ukuran
Refleks

Paraf

TERAPI DAN OBSERVASI CAIRAN


Masuk Keluar
Tanggal Jam
Cairan/Obat Jumlah IV/IM Oral/NGT Drain NGT Urine BAB

CATATAN / TINDAK LANJUT / EVALUASI:


............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................

Nama dan Tanda tangan Perawat

RM.03. Hal. 2/2