Lampiran II

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

F K
PUSDIKLAT KEPEMIMPINAN APARATUR NASIONAL

PROGRAM DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT II ORMULIR ESEDIAAN

ANG. III BPSDM PROVINSI BALI
TAHUN 2017

DATA PRIBADI
Nama Lengkap Pria Wanita
(berikut gelar pendidikan)
NIP
Tempat & Tanggal Lahir

Alamat Rumah
Email: Telp/HP:

Pendidikan S-1 S-2 S-3 Bidang Studi:

Agama
Nama Istri/Suami
(berikut gelar pendidikan)
Riwayat penyakit yang
pernah diderita
Olah Raga Kegemaran
Informasi Lain Merokok Tidak Merokok
1
Instansi Kementerian/ Lembaga Negara/ LPNK/ Kejaksaan Agung/ POLRI/
Provinsi/ Kabupaten/Kota*)
.................................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu dan tuliskan nama instansi Saudara

Alamat Kantor
Telepon: Fax Email:

Jabatan/Eselon
Pangkat/Golongan

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Diklatpim Tk.

II Angkatan III secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku.
Untuk menjadi perhatian:
1. Formulir Pendaftaran yang telah terisi lengkap di fax ke , 2017
Sekretariat Diklatpim TK. II BPSDM Provinsi Bali melalui
Fax. (0361) 224074 paling lambat tanggal 4 Agustus 2017.
2. Berkas persyaratan seperti disebut pada Lampiran III
diserahkan langsung pada saat daftar ulang tanggal 10
Agustus 2017. ( )
Nama dan Tanda Tangan