PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
JL. RAJA ALAM II RT. 03 KAMP. BATU PUTIH KEC. BATU PUTIH

SURAT PESANAN OBAT

Nomor SP : .........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ulfa Muyassyaroh, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 440/09/DKK-FARM/III/2016

Mengajukan permintaan obat kepada:

Nama Instansi : RSU Abdul Rivai
Alamat dan telpon : Jl. Pulau Panjang, No. 275 Tanjung Redeb
(0554). 21098 Fax. 21064 -21359
Jenis obat
No Nama obat Zat aktif Satuan Jumlah Ket
1. Asering Colf 15

Nama Apotek : Puskesmas Batu Putih

Alamat lengkap dan telpon : Jl. Raja Alam 2, RT 03 Kamp. Batu putih

Berau, 17 Mei 2016

Pemesan,

Ulfa Muyassyaroh, S.Farm, Apt

Nomor :
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
JL. RAJA ALAM II RT. 03 KAMP. BATU PUTIH KEC. BATU PUTIH

Nomor :
Lampiran :
Prihal : Pembelian Obat

Kepada Yth
Apotek RSUD Abdu Rivai
Di
Tanjung Redeb

Dengan Hormat,
Terkait dengan kekosongan obat di puskesmas batu putih dikarenakan tidak tersedianya di Instalasi
Farmasi Kabupaten Berau, dengan ini Kami mengajukan permohonan untuk pembelian obat untuk
menunjang pelayanan rawat inap, adapun obat yang dibutuhkan adalah:

No. Nama Obat Jumlah

1. Asering 15

Dengan ini kami sampaikan untuk dpat ditindak lanjuti, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Batu Putih, 14 Mei 2016
Mengetahui, Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Batu Putih, Apoteker Pengelola Obat

WiwikMuninggar Ulfa Muyassyaroh, S.Farm, Apt

NIP. 19741119 199303 2 002 440/09/DKK-FARM/III/2016