FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama dr. Endah L.A 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Kedungkandang 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Kedungkandang 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan individu 0.007 4.2 600 kali

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan keluarga 0.020 0.24 12 kali

3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Diagnosa Keperawatan individu 0.005 3 600 kali

4 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Diagnosa Keperawatan keluarga 0.020 0.36 18 kali

5 Merencanakan tindakan keperawatan komplek pada individu 0.002 4.8 2400 kali

6 Merencanakan tindakan keperawatan komplek pada Keluarga 0.005 0.27 54 kali

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.003 3.681 1227 kali
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.005 2.045 409 kali

9 Melaksanakan tindakan kepeawatan kompleks kategori I 0.005 2.045 409 kali

10 Melaksanakan tindakan kepeawatan kompleks kategori II 0.008 3.272 409 kali

11 Koordinator P2PL 0.250 0.25 1 kali
12 Menjadi anggota organisasi profesi 0.350 0.35 1 kali
Malang,
Pejabat Penilai, Pegawai Nege

dr. Endah L.A Widias

0 19710925

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Widiastuti,S.ST
19710925 199503 2 001
Penata / III c
Perawat Muda
UPT. Puskesmas Kedungkandang
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
Malang, Januari 2013
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Widiastuti,S.ST
19710925 199503 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Melaksanakan pengkajian keperawatan individu

1 4.2 600 kali 100 12 bulan - 0.42 60 kali 80 4 bulan - 123.33

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan keluarga 0.24 12 kali 100 12 bulan - 2.4 120 kali 80 4 bulan - 1113.33
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan 3 600 kali 100 12 bulan - 0.6 120 kali 80 4 bulan - 133.33
Diagnosa Keperawatan individu
4 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan 0.36 18 kali 100 12 bulan - 2 100 kali 80 4 bulan - 668.89
Diagnosa Keperawatan keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan komplek pada
5 individu 4.8 2400 kali 100 12 bulan - 0.04 20 kali 80 4 bulan - 114.17

Merencanakan tindakan keperawatan komplek pada

6 0.27 54 kali 100 12 bulan - 0.02 4 kali 100 4 bulan - 140.74
Keluarga
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 3.681 1227 kali 100 12 bulan - 0.003 1 kali 100 4 bulan - 133.41
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 2.045 409 kali 100 12 bulan - 0.005 1 kali 100 4 bulan - 133.58
Melaksanakan tindakan kepeawatan kompleks kategori I
9 2.045 409 kali 100 12 bulan - 0 kali bulan 0.00

10 Melaksanakan tindakan kepeawatan kompleks kategori II 3.272 409 kali 100 12 bulan - 0 kali bulan 0.00
11 Koordinator P2PL 0.25 1 kali 100 12 bulan - 0 kali bulan 0.00
12 Menjadi anggota organisasi profesi 0.35 1 kali 100 12 bulan - 0 kali bulan 0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Mengelola Program Imunisasi Kota Malang

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
dr. Endah L.A
0
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
14

41.11 1 41.1111111111 66.6666666667 #VALUE! 10 80 33.333333333 #VALUE! 142.66666667

371.11 1 371.1111111 66.6666666667 #VALUE! 1000 80 33.333333333 #VALUE! 142.66666667
44.44 1 44.44444444 66.6666666667 #VALUE! 20 80 33.333333333 #VALUE! 142.66666667
222.96 1 222.962963 66.6666666667 #VALUE! 555.555556 80 33.333333333 #VALUE! 142.66666667
38.06 1 38.05555556 66.6666666667 #VALUE! 0.83333333 80 33.333333333 #VALUE! 142.66666667

46.91 1 46.91358025 66.6666666667 #VALUE! 7.40740741 100 33.333333333 #VALUE! 142.66666667

44.47 1 44.47161098 66.6666666667 #VALUE! 0.08149959 100 33.333333333 #VALUE! 142.66666667
44.53 1 44.52594404 66.6666666667 #VALUE! 0.24449878 100 33.333333333 #VALUE! 142.66666667
0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176
0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176
0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176
0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

133.4148329

71.13 12
(Cukup)

mber 20..
nilai,
L.A
RW>24 RB<24 RB>24

33.333333333 #VALUE! #VALUE! 123.3333333333 66.6667 #VALUE! 232.6666667 123.3333333

123.33333
33.333333333 #VALUE! #VALUE! 1113.333333 66.6667 #VALUE! 1222.666667 1113.3333 1222.666667
33.333333333 #VALUE! #VALUE! 133.3333333 66.6667 #VALUE! 242.6666667 133.33333 133.3333333
33.333333333 #VALUE! #VALUE! 668.8888889 66.6667 #VALUE! 778.2222222 668.88889 668.8888889
33.333333333 66.6667 #VALUE! 223.5 223.5
#VALUE! #VALUE! 114.1666667 114.16667
33.333333333 #VALUE! #VALUE! 140.7407407 66.6667 #VALUE! 250.0740741 140.74074 250.0740741
33.333333333 #VALUE! #VALUE! 133.4148329 66.66666667 #VALUE! 242.7481663 133.41483 242.7481663
33.333333333 #VALUE! #VALUE! 133.5778321 66.66666667 #VALUE! 242.9111654 133.57783 242.9111654
0 #VALUE! #VALUE! 0 100 #VALUE! 176 0 176
0 #VALUE! #VALUE! 0 100 #VALUE! 176 0 176
0 #VALUE! #VALUE! 0 100 #VALUE! 176 0 0
0 #VALUE! #VALUE! 0 100 #VALUE! 176 0 0

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
71.13 x 60% 42.68

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal
7. Jumlah 0

8. Nilai rata rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

42.68

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, . Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
dr. Endah L.A
0 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Widiastuti,S.ST
19710925 199503 2 001
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, .

PEJABAT
ATAN
Tanggal, .
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

Widiastuti,S.ST

19710925 199503 2 001

ruang, TMT Penata / III c

Perawat Muda

UPT. Puskesmas Kedungkandang

dr. Endah L.A

ruang, TMT IVa

Kepala UPT Kedungkandang

 UPT. Puskesmas Kedungkandang

ENILAI

ruang, TMT