Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA)

Yth Peserta BPJS Kesehatan,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta BPJS
Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Walk Through Audit ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. Nama :
2. No. Kartu BPJS :
3. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
4. Tanggal Berkunjung :
5. Kunjungan ke :

Beri penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda X pada skala jawaban. Pernyataan yang dipilih adalah
pernyataan yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik
Pratama yang Anda kunjungi.

Antara Puas
Sangat Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak Puas Puas
dan Tidak Puas
Puas
Puas
Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan
1 yang tercantum pada papan nama 1 2 3 4 5
Puskesmas/Dokter Praktik/ Klinik Pratama
2 Pelayanan tertib sesuai dengan antrian 1 2 3 4 5

3 Waktu tunggu untuk pemeriksaan 15 - 30 menit 1 2 3 4 5

4 Peserta tidak dikenakan iur biaya 1 2 3 4 5

5 Petugas Administrasi melayani dengan ramah 1 2 3 4 5

6 Dokter memberikan penjelasan dengan baik 1 2 3 4 5

7 Dokter melakukan pemeriksaan fisik pasien 1 2 3 4 5

8 Ruang tunggu nyaman 1 2 3 4 5


Tersedia sarana informasi (Video, Poster, brosur,
9 1 2 3 4 5
banner, dll)
10 Tersedia kotak saran / keluhan 1 2 3 4 5

II. SARAN