Anda di halaman 1dari 7

BAB I

PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 23 tahun
Alamat : Kelurahan Terusan, Mempawah.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Suku : Melayu
Agama : Islam
No. Rekam Medis : 189417
Tgl. Masuk RS : 19 Juli 2017
Jenis Anamnesis : Autoanamnesis

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Perdarahan dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan pengeluran darah dari jalan lahir sejak 1 minggu SMRS.
Darah yang keluar berwarna merah kehitaman disertai gumpualan darah, frekuensi 1-2 kali
ganti pembalut per hari. Keluhan ini disertai dengan nyeri perut seperti mulas-mulas dan nyeri
pinggang. Awalnya, pasien mengaku tidak memeriksakan dirinya ke dokter atau bidan karena
ia menganggap hal ini wajar. Akan tetapi karena darah yang keluar semakin deras dan
menggumpal, pasien memutuskan untuk datang ke tempat praktek dokter spesialis kandungan,
lalu dirujuk ke RSUD dr. Rubini Mempawah.
Pasien mengaku dirinya tidak haid sejak akhir Juni 2017. Pasien melakukan test pack dan
mendapatkan hasil positif, lalu juga dikonfirmasi oleh dokter spesialis kandungan. Selama
hamil, pasien baru saja pindah rumah dan ia sering mengangkat benda berat seperti lemari kecil,
rak, dan sejenisnya, bersih-bersih rumah, serta mengantar anaknya sekolah. Namun tidak ada
nyeri perut atau keluarnya darah dari jalan lahir. Pasien tidak pernah mengonsumsi vitamin
apapun untuk kehamilannya.
Riwayat meminum minuman herbal atau jamu-jamuan, riwayat berhubungan badan
dengan suami, riwayat keputihan disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal.

Riwayat Haid
HPHT : 29 Juni 2017
TTP : 5 April 2018
ANC : 1 kali dengan dokter spesialis kandungan
Menarche : 14 tahun
Siklus : Sekitar 30 hari
Lama Haid : 7 hari, teratur
Ganti pembalut : 3-4 kali sehari
Nyeri haid : (-)

Riwayat Persalinan
1. Hamil Pertama
Laki-laki, berat badan lahir 2.850 gram, lahir cukup bulan, sehat. Saat ini usia 2 tahun.
2. Hamil ini.

Riwayat Pernikahan
Pertama kali dengan suami yang berusia 25 tahun, sudah menikah 4 tahun.

Riwayat Kontrasepsi
Tidak pernah
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini tinggal dengan suaminya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan
suami pasien bekerja sebagai pegawai swasta di suatu kantor. Biaya hidup sehari-hari
diperoleh dari gaji yang didapat suami pasien. Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi
alkohol maupun merokok.

Riwayat Operasi
Tidak dijumpai

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4V5M6)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,9o C

Status Generalis
Kulit : Anemis (-), ikterik (-), turgor baik.
Kepala : Normocephal, simetris
Mata : Pupil isokor (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), deviasi septum (-)
Mulut : Mukosa bibir basah (+), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Telinga : Normotia, sekret (-/-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
Thorax : Bentuk normal
Paru :
- Inspeksi : Simetris, retraksi (-), otot napas tambahan (-)
- Palpasi : Focal fremitus simetris pada sisi kiri dan kanan.
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
- Auskultasi : Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : S1S2 reguler, gallop (-) murmur (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar, abdomen setinggi dada
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), pembesaran hepar/lien (-)
- Perkusi : Timpani di 4 kuadran abdomen (+), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2, edema (-/-)

Status Obstetrik
Abdomen : Soepel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Leopold I : TFU tidak teraba
Leopold II : Tidak dapat dinilai
Leopold III : Tidak dapat dinilai
Leopold IV : Tidak dapat dinilai
P/V : (+)
Tanda Chadwick : (+)
Status Ginekologis
Inspeksi : Massa (-), P/V (+)
Inspekulo :
Portio : licin, erosi (-), lividae (+), fluksus (+) dari kanalis servikalis, OUE terbuka.
Vagina : massa (-), laserasi (-), fluksus (+), tampak gumpalan darah di introitus
vagina, dibersihkan kesan tidak mengalir.
VT : Korpus uteri antefleksi, besar biasa, tanda Hegar (+), tanda Piskacek (+)
Adneksa kanan-kiri sulit dinilai
Parametrium lemas
Cavum douglas tidak menonjol, nyeri (-).
Nyeri goyang serviks (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Hitung Darah Lengkap, Kimia Klinik, dan Urine Lengkap (03-04 Juli 2017)
HEMATOLOGI
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12,1 11,5 16,5 g/dL
Leukosit 10,7 4,0 11,0 103/uL
Hematokrit 37 40 52 %
Trombosit 281 150 400 103/uL
Eritrosit 4,57 4,7 6,1 106/uL
MCV 81 77 96 Fl
MCH 26 27 32 Pg
MCHC 32 31 35 %
Bleeding Time 400 1 7 menit
Cloting Time 1130 5 15 menit
PP Test (+)
Golongan Darah A
GDS 87

II. Pemeriksaan Radiologi


USG Ginekologi (19/07/2017), dengan hasil sebagai berikut:
Vesica urinaria terisi penuh
Terdapat sisa jaringan pada uterus
Adneksa kanan dan kiri tidak ada kelainan
Tidak terdapat cairan bebas
Kesimpulan : Abortus Inkomplit
E. RESUME
Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 1 minggu SMRS. Darah
yang keluar berwarna merah kehitaman disertai gumpualan darah, frekuensi 1-2 kali ganti
pembalut per hari. Keluhan ini disertai dengan nyeri perut seperti mulas-mulas dan nyeri
pinggang. HPHT 29 Juni 2017, aktivitas ringan-sedang selama kehamilan. Hasil PP Test (+),
dilakukan USG dengan hasil abortus inkomplit, pada inspekulo didapatkan OUE terbuka.

F. DIAGNOSIS
Abortus Inkomplit

G. TATALAKSANA
Pro kuretase
Sebelum kuretase: IVFD RL 20 tetes/menit
Setelah kuretase: IVFD RL + Oksitosin 10 unit di OK, Cefadroxil 2x500mg tab, Asam
mefenamat 3x500mg tab, Sulfas ferosus 1x1 tab

H. LAPORAN OPERASI
Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus terpasang dan posisi litotomi
Dilakukan GA TIVA (General Anesthesia - Total Intravenous Anesthesia) dan dilakukan
tindakan aseptik
Dipasang cocor bebekdan tenakulum arah jam 11
Dilakukan evakuasi jaringan dengan tank abortus
Dilakukan kuretase dengan sendok kuret tajam dan tumpul.
Keluar jaringan sekitar 20 gram dan darah sekitar 30 cc
Cocor bebek dan tenakulum dilepas
Keadaan umum pasien post kuretase baik.
Terapi post-curretage: IVFD RL + Oksitosin 10 unit (diberikan di OK), Cefadroxil
2x500mg tablet, Asam mefenamat 3x500mg tablet, Sulfas ferosus 1x1 tablet.
I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

J. FOLLOW UP
4 Juli 2017
S : Nyeri perut (+) minimal, perdarahan pervaginam berkurang
O : TD 100/80, Nadi 82x/m, RR 20x/m, T: 36,7c.
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Cor : S1 S2 reguler, G (-) M (-)
Pulmo : Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soefel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-), nyeri perut (+) minimal
Genitalia : Perdarahan pervaginam (+) berkurang.
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT<2, Edema (-/-).
A : Post kuretase e.c Abortus Inkomplit
P : IVFD RL 20 tpm,
Cefadroxil 2x500mg tab
Asam mefenamat 3x500mg tab
Sulfas ferosus 1x1 tab