EVALUACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Publicado el mayo 2, 2013por neurobase

EVALUACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Al igual que todo en neuropsicologa, tambin el paso previo para llevar a cabo
una evaluacin neuropsicolgica, es asentarla sobre una base o modelo terico
que explique la funcin que se va a evaluar. Quizs, con las Funciones Ejecutivas
(FFEE) esta tarea sea ms difcil que para otras funciones como el lenguaje o la
atencin, debido en parte, a la falta de consenso general sobre qu son, qu
significan o qu procesos estn implicados en dicha funcin. Adems, a esta
dificultad inicial, le podramos sumar otras como la complejidad del crtex
prefrontal y la de sus conexiones, junto a otra muy llamativa, que surge de la
fluctuacin en el nivel de ejecucin en las pruebas de evaluacin. De hecho, en
un mismo paciente podemos encontrar niveles de ejecucin incongruentes
incluso entre pruebas que evalan el mismo proceso, o bien, que el paciente en
una ocasin realice adecuadamente una prueba y en otro momento la realice de
forma deficiente.

Como sabemos, las FFEE no son un constructo unitario, luego, al plantearnos su

evaluacin debemos atender a cada uno de los procesos que conforman dichas
FFEE. Es decir, una ejecucin deficiente en el Test de Stroop no quiere decir que
nuestro paciente tenga dficits ejecutivos, tan slo, nos dice que probablemente
tenga dificultades en el proceso de inhibicin, uno de tantos procesos que
conforman las FFEE. Entonces, para llevar a cabo una evaluacin exhaustiva de
las FFEE debemos preparar una batera amplia de pruebas que cubran la
variedad de procesos que las integran. Esto, llevado a la realidad de un trabajo
de evaluacin neuropsicolgica, plantea como mnimo una dificultad, esto es, la
presin del tiempo. Suponemos que junto a una evaluacin completa de las
FFEE realizaremos la de la memoria, atencin, praxias, gnosias, psicopatologa,
etc, convirtiendo la evaluacin en un proceso dilatado en el tiempo, luego, ir al
grano y elegir bien las pruebas a usar es fundamental.

Otra cuestin que surge cuando nos proponemos evaluar las FFEE, es el de la
validez ecolgica. Hay diversos estudios en los que se discute al respecto y no
terminan de ponerse de acuerdo. Aunque no me voy a detener en esta cuestin,
ya que es objeto por s misma para una entrada completa del blog (aqu est
escrita http://wp.me/p38qBy-4F), si que dir que es una cuestin de difcil
solucin, es decir, la cuestin estriba en hasta qu punto los resultados
obtenidos por los sujetos en las pruebas de evaluacin neuropsicolgica estn
delatando una dificultad en la vida diaria de los mismos. Probablemente, dicha
validez ecolgica, depender del uso que le demos a las puntuaciones. Si las
integramos en la realidad cotidiana del sujeto, es decir, su vida laboral, social, y
emocional, pues se cargarn de significado, pero si las utilizamos como meros
nmeros con los que clasificar a nuestros pacientes en funcin de unos datos
normativos, seguramente no signifiquen nada, o tan slo que uno ha obtenido
puntuaciones mayores o menores que otro, o que se posiciona en tal o cual lugar
con respecto a la media. En clnica no se evalan funciones cognitivas per se
(bueno si, pero estamos obligados a mirar ms all de ellas), evaluamos la
capacidad o la dificultad que tiene una persona para desenvolverse en su da a
da como consecuencia de la alteracin de dichas funciones cognitivas. Otra
cuestin distinta, es la neuropsicologa experimental.
Dejando a un lado la dificultad intrnseca de la interpretacin y valoracin de
los resultados obtenidos por un sujeto en las pruebas de evaluacin
neuropsicolgica, debido a la gran cantidad de variables que pueden estar
influyendo en un momento determinado sobre dichas puntuaciones, hay una
serie de pruebas que nos ayudan a determinar el estado de las FFEE, es decir,
no todo es negativo o repleto de dificultades, me parece que lo he pintado
demasiado negro. Existe un cierto acuerdo acerca del empleo de un conjunto de
pruebas de evaluacin que nos ayudan a conocer el estado de las FFEE, y si me
apuran, de la integridad funcional del crtex prefrontal. De entre la variedad de
pruebas que hay, cada uno debe elegir las que ms se ajusten a sus gustos,
necesidades, o modos de trabajar.

Para llevar a cabo la evaluacin, podemos elegir una batera ya confeccionada

como la Batera Delis-Kaplan del Sistema de Funcin Ejecutiva, la Batera
Neuropsicolgica de Funciones Ejecutivas y Lbulos Frontales (BANFE), o la
Batera de Evaluacin Conductual del Sndrome Disejecutivo (BADS), diversos
estudios han demostrado que la BADS presenta ndices de validez ecolgica
superiores a los de otras pruebas clsicas de funciones ejecutivas. Para nios, se
ha creado en Espaa la batera Evaluacin Neuropsicolgica de las Funciones
Ejecutivas en Nios (ENFEN). O bien, podemos crear una batera de pruebas
propia, incorporando aquellas que ms se ajustan a las circunstancias que
surjan en cada evaluacin. Aunque se puede mantener un grupo de pruebas que
constituyan un cuerpo fijo de la evaluacin e ir aadiendo otras en funcin de
las necesidades especficas de cada situacin. Esto viene bien para almacenar
informacin sobre un grupo concreto de test, por si en algn momento
queremos hacer algn pequeo estudio o investigacin, y tambin, puede ser
importante porque nos har dominar con soltura un grupo de pruebas y
podremos aplicarlas e interpretarlas con mayor precisin.

Hay gran cantidad de pruebas de evaluacin entre las que elegir, aqu incluir
las que se suelen aparecer ms a menudo en las publicaciones de investigacin y
los manuales clnicos, clasificadas por funciones o componentes que conforman
las FFEE y sus bases neurales. Las bases neurales que voy a incluir hacen
referencia a la regin o regiones que ms peso tienen en relacin con la
funcin, lo que no quiere decir que dependa slo de esa regin. Las FFEE
dependen para su funcionamiento de la integridad de redes neurales.

NDICES DE PROCESOS EJECUTIVOS

Velocidad de procesamiento de la informacin: Trail Making Test A, Test

de Stroop condicin Palabra y condicin Color, Test de los Cinco Dgitos
condicin Lectura y condicin Conteo, o por ejemplo, los subtets del WAIS
Clave de Nmeros y Bsqueda de Smbolos, o el Test de Smbolos y Dgitos.
Bucle fonolgico: Subtest de Dgitos directos de la escala de memoria de
Wechsler. Lbulo temporal izquierdo.
Agenda visuoespacial: Subtest de localizacin espacial en orden directo de la
escala de memoria de Wechsler, o Test de los cubos de Corsi. Lbulo parietal
posterior derecho.
 Sistema Ejecutivo Central de la Memoria de trabajo (registro,
mantenimiento y manipulacin on line): Dgitos en orden inverso,
localizacin espacial en orden inverso, y Letras y Nmeros de la escala de
memoria de Wechsler, paradigma N-back. Corteza prefrontal dorsolateral y
ventrolateral.
Inhibicin: Test de Stroop, Test de los Cinco Dgitos, Go/No Go, Test de
descuento asociado a la demora, Test de Ejecucin Continua (CPT). Corteza

cingulada anterior y corteza orbital.

Flexibilidad cognitiva: Test de Categoras, Test de Clasificacin de Cartas de
Wisconsin, Trail Making Test, Color Trail Test, Test de los Cinco Dgitos. Giro
frontal inferior, crtex cingulado anterior, giro supramarginal.

Planificacin: Torre de Londres o de Hanoi, Test de las Anillas, Subtest del

Zoo de la batera BADS, Laberintos de Porteus, subtest de Historietas de la
escala deWechsler. Prefrontal, ganglios basales y cerebelo.
Acceso a la memoria semntica: Test de COWAT (Controlled Oral Word
Association Test) que emplea la triada FAS para fluidez fonolgica y la categora
animales para fluidez semntica. El Proyecto Neuronorma emplea la triada
PMR, fluidez sin las letras A,E,S, fluidez de verbos, y las categoras semnticas
animales, frutas y verduras, y utensilios de cocina. Prefrontal dorsolateral.
Crtex Fronto-temporal medial.
Multitarea: Seis Elementos (BADS), Test de Aplicacin de Estrategias, Test de
los recados. Prefrontal dorsolateral.
Ejecucin dual: Test de ejecucin dual de Baddeley. Prefrontal dorsolateral,
Cingulado anterior.
Toma de decisiones: Iowa Gambling Task, Tarea de Ganancias con Riesgo,
Cambridge Gamble Task (CANTAB). Frontal ventromedial y orbitofrontal.
De entre todas estas pruebas (o las que uno quiera o ms le gusten), haramos
una seleccin y cada uno conformara su propia batera, emplearlas todas
durante una evaluacin es simplemente inviable y un castigo para el paciente y
para nosotros. Un buen criterio de seleccin es que sean pruebas estandarizadas
y que cuenten con datos normativos de poblacin espaola. A modo de ejemplo,
para la inhibicin se usa muy comnmente el Test de Stroop, sin embargo, este
test depende mucho de la habilidad lectora del paciente, no se puede usar con
pacientes que no sepan leer, y no slo eso, tambin parece que podra penalizar
a los buenos lectores, luego, una buena alternativa en estos casos al Test de
Stroop, es el Test de los Cinco Dgitos, que elimina sesgos derivados del bajo
nivel cultural del paciente. Lo mismo ocurre con el Trail Making Test y el Color
Trail Test, este ltimo, tambin elimina el sesgo del nivel cultural, y adems,
tiene una versin infantil, el Childrens Color Trail Test.

A este conjunto de pruebas se le puede aadir el Cuestionario Disejecutivo

(DEX), que forma parte de la batera BADS. Este cuestionario tiene dos formas,
una que completa el paciente y otra que completar una persona de su entorno
prximo. Sus 20 tems evalan dificultades en razonamiento abstracto,
impulsividad, confabulacin o afectacin en metamemoria, dificultades en
solucin de problemas, euforia, problemas de secuenciacin temporal, falta de
conciencia y dficit de habilidades sociales, apata-abulia, desinhibicin,
motivacin variable, anosognosia, agresividad, dificultades interpersonales,
perseveracin, hiperactividad, dificultad de inhibicin de respuestas,
disociacin pensamiento-accin, distractibilidad, problemas en la toma de
decisiones y falta de respeto por normas sociales.

Aqu he expuesto un modelo terico o forma de aproximacin a las FFEE, no es

la nica, cada cual debe elegir la que crea ms adecuada. De cualquier manera,
el resultado de la valoracin de las FFEE debe integrarse dentro de una
evaluacin comprensiva o integral del paciente, ya que los procesos cognitivos
no son entidades independientes unos de otros, si no que funcionan o actan en
sinergia formando parte de un sistema dinmico e interrelacionado.

Javier Tirapu dijo:

febrero 5, 2016 en 12:45 am
Si me permites yo aadira velocidad de procesamiento TMT A, bsqueda
smbolos del WAIS o Stroop condicin palabra y condicin color, la
actualizacin pondra antes Sistema Ejecutivo Central y aadira registro,
mantenimiento y manipulacin de informacin on line, la fluencia verbal la
pondra como un proceso diferenciado que se poda llamar acceso a almacenes
mnesicos segn el anlisis factorial de Fisk y Sharp) y ejecucin dual con el test
de ejecucin dual de Baddeley. Espero a ver aportado algo. Un saludo cordial