PENGISIAN INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 176/SOP/UKP-

8/UPT MR/2017
No. Revisi :-
SOP Tanggal Terbit : 10 Juni 2017
Halaman :2

UPT Puskesmas dr.Fatimah

Margahayu Raya NIP.19731001 200501 2 011

1. Pengertian Pengisian informed conset adalah pengisian form yang dilakukan

oleh pasien / wali pasien dengan diketahui oleh petugas.
Informed consent adalah Form pernyataan yang berisi bahwa
pasien / wali pasien menyatakan persetujuannya atas tindakan
medis yang akan dilakukan oleh petugas.
Informed consent wajib diberikan kepada pasien / Klien dengan
tindakan sbb:
1. Pencabutan gigi dengan anestesi lokal,
2. Penambalan gigi baik dengan bahan Glass Ionomer,
3. Pembersihan karang Gigi/ Scalling,
4. Operasi kecil / tindakan operculectomi, pencabutan kuku
dengan anestesi lokal, jahit luka, pemasangan DC,
pemasangan dan pelepasan implan,
5. Injeksi/ Suntikan,
6. Memasang infuse,
7. Persalinan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk bagi dokter /
dokter gigi / perawat / perawat gigi / bidan dalam melakukan
pengisian informed consent yang dilakukan di UPT Puskesmas
Margahayu Raya sebelum tindakan dilaksanakan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No. 045/SK/UKP-7/UPT MR/2017
Tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi
5. Prosedur 1. Perawat gigi melakukan pemanggilan pasien
Dokter dan Perawat melakukan pengkajian awal klinis
2.
pasien sesuai dengan SPO
3. Dokter gigi menegakkan diagnosa
Dokter gigi menentukan rencana perawatan dengan
4.
tindakan medis
Dokter gigi memberikan informed consent kepada pasien /
5.
wali pasien yang membutuhkan tindakan medis,
Dokter gigi memberikan keterangan / penjelasan mengenai
6. isi dari informed consent tersebut kepada pasien / wali
pasien,
Dokter Gigi memberikan keterangan bahwa tindakan medis
7.
perlu dilakukan
8. Dokter Gigi menjelaskan tindakan apa yg akan dilakukan
Dokter Gigi menanyakan apakah pasien setuju dengan
9.
tindakan yg akan dilakukan
Bila setuju, Perawat Gigi menyuruh pasien menanda
10.
tangani inform consent
Saksi (Petugas) membubuhkan tanda tangan pada kolom
11. yang tersedia setelah pasien / wali pasien selesai
menandatangani informed consent,
12. Perawat gigi menyimpan lembar informed consent ke dalam
 family folder / status pasien, setelah melakukan
pemeriksaan ulang bahwa informed consent telah terisi
lengkap.
6. Unit Terkait - Dokter gigi
- Perawat gigi