Cilacap, 01Desember2016

Nomor : 027 / SS / XII / 2016

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : PermohonanPembayaran 100%

KepadaYth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Badan Penanggulangan Bencana Daerah
KabupatenCilacap
di-
CILACAP

DenganHormat,

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 03/PPK-TRP.02/39/2016.tanggal13 Oktober 2016

tentang :
Nama Pekerjaan : Pembangunan Talud Penahan Abrasi Teluk Penyu
Nilai Borongan : Rp. 195.000.000,-
Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Rupiah

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Sebesar :

100% x Rp. 195.000.000 = Rp 195.000.000,-

Dengan Perincian Pembayaran :

Nilai Fisik : Rp. 177.272.727,-

Pajak PPN : Rp 17.727.273,-
Jumlah : Rp. 195.000.000,-
Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Rupiah

Untuk pembayaran kami mohon dapat dibayarkan melalui Bank Jateng Cabang Cilacap, dengan
Nomor Rekening : 1-012-00048-7 atas nama CV. SUTA SOMA

Demikiansuratpermohonaninikami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan

terimakasih.

Hormat Kami,
CV. SUTA SOMA

BAMBANG TRI EKO AGUSTIAN

Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SELESAI PEKERJAAN
Nomor : 05/PPK-TRP.02/39/2016

Padahariiniselasatanggalduapuluhduabulannovembertahunduaribuenambelas (22 11 2016),

bertempat di Cilacap berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor : 954/493/39 tanggal 06 Oktober 2016 kami Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan, Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Pengawas Lapangan
yang bertandatangandibawahini :

Bersama sama dengan Penyedia Jasa telah mengadakan pemeriksaan pada :

NamaPekerjaan : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan Pengadaan
Bangunan Pengaman Pengamanan Sungai Berupa
Pembangunan Talud Penahan Abrasi Teluk Penyu
SuratPerintahKerjaNomor / Tanggal : 03/PPK-TRP.02/39/2016.tanggal13 Oktober 2016
Sumber Dana : APBD PerubahanKabupatenCilacap
TahunAnggaran : 2016
PenyediaJasa : CV. SUTA SOMA
Alamat : Jl. Pucang No. 102 RT 3/9 Gumilir Cilacap
HargaKontrak : Rp. 195.000.000,-
( Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Rupiah )
Hasildaripemeriksaanpekerjaanadalahsebagaiberikut :
1. Pekerjaantelahmencapaifisik 100%
2. Kepadapelaksanapekerjaantersebutdi atassudahdapatdibayarkansebesar100% x Rp.
195.000.000,- = Rp. 195.000.000,- terbilang ( Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Rupiah )
DemikianBeritaAcaraPemeriksaanPekerjaaninidibuatdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

PenyediaJasa, PengawasLapangan
CV. SUTA SOMA

BAMBANG TRI EKO AGUSTIAN WAWAN

Direktur

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

TEGUH PUJIONO, A. Md, St

NIP. 19640302 198603 1 021

Mengetahui

PejabatPembuatKomitmen PejabatPelaksanaTeknisKegiatan
BPBD KABUPATEN CILACAP

Drs. SUPARNO, M. Si Drs. D.P HERMAWAN, M.Si

NIP. 19600726 1979091 002 NIP. 19660804 199403 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA ( PHO )

 Nomor :06/PPK-TRP.02/39/2016
Padahariinirabutanggalduapuluhtigabulannovember tahunduaribuenambelas (23 11 2016), kami
yang bertandatangandibawahini :
1. Nama : Drs. SUPARNO. M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Badan Penanggulangan Bencana
Daerah Kabupaten Cilacap
Alamat : Jl. Swadaya No. 20 Cilacap
Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : BAMBANG TRI EKO AGUSTIAN
Jabatan : DirekturCV. SUTA SOMA
Alamat : Jl. Pucang No. 102 RT. 3/9 Gumilir Cilacap
Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

DenganinisetujudanbersepakatuntukmengadakanSerahTerimaPertamaPekerjaan (Provisional Hand

Over / PHO ) Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan Pengadaan Bangunan Pengaman
Pengamanan Sungai Berupa Pembangunan Talud Penahan Abrasi Teluk Penyu, dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA dalamhalinisebagaipelaksanaBelanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan Pengadaan
Bangunan Pengaman Pengamanan Sungai Berupa Pembangunan Talud Penahan Abrasi Teluk
Penyumenyerahkankepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerimaPenyerahanpekerjaantersebutdari PIHAK KEDUA berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja ( SPK ) : 03/PPK-TRP.02/39/2016. tanggal 13 Oktober 2016

2. B.A Pemeriksaan Selesai Pekerjaan : 05/PPK-TRP.02/39/2016
Pasal 2
Perbaikankerusakandanpemeliharaanhasilpekerjaanselamamasapemeliharaan 180
( Seratusdelapanpuluh )
harikalenderterhitungsejaktanggalserahterimapekerjaaninimenjaditanggungjawab PIHAK KEDUA.

DemikianBeritaAcaraSerahTerimaPpertamaPekerjaan
inidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Cilacap, 23 November 2016

PIHAK PERTAMA Penyedia Barang / Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen CV. SUTA SOMA

Drs. SUPARNO, M.Si BAMBANG TRI EKO AGUSTIAN

NIP. 19600726 1979091 002 Direktur

Mengetahui,
KEPALA PELAKSANA
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KABUPATEN CILACAP

Drs. TRI KOMARA SIDHY W, MM

NIP. 19620426 198711 1 001
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
 Nomor :08/PPK-TRP.02/39/2016

Padahariinirabutanggaldua puluh tigabulannovembertahunduaribuenambelas (23 11 2016),

yangbertandatangandibawahini :
1. Drs. TRI KOMARA SIDHY W. MM
SelanjutnyadisebutPIHAK PERTAMA
2. Drs. SUPARNO, M. Si
: Kepala Pelaksana Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Cilacap Selaku Pengguna Anggaran pada Badan
Penanggulangan Bencana Daerah Kab. Cilacap Tahun
Anggaran 2016.
: KepalaSekretariat pada BPBD Kabupaten Cilacap selaku
Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Belanja Modal Jalan,
Irigasi dan Jaringan Pengadaan Bangunan Pengaman
Pengamanan Sungai Berupa Pembangunan Talud Penahan
Abrasi Teluk Penyu pada Badan Penanggulangan Bencana
Daerah Kab. Cilacap Tahun Anggaran 2016.

SelanjutnyadisebutPIHAK KEDUA
Para pihaktelahsepakatuntukmelaksanakanpenyerahanpekerjaansesuaidenganketentuan
ketentuansebagaiberikut:

Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkanpekerjaankepada PIHAK KEDUA sebagaiberikut :
NamaPekerjaan : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan Pengadaan
Bangunan Pengaman Pengamanan Sungai Berupa
Pembangunan Talud Penahan Abrasi Teluk Penyu
Nama PenyediaBarang / Jasa : CV. SUTA SOMA
Alamat : Jl. Pucang No. 102 RT. 3/9 Gumilir Cilacap
Nama Direktur : BAMBANG TRI EKO AGUSTIAN
SuratPerintahKerjaNomor / Tanggal : 03/PPK-TRP.02/39/2016.tanggal13 Oktober 2016
Nilai Kontrak : Rp. 195.000.000,-
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Cilacap

Pasal 2
Berdasarkanhaltersebutpadapasal 1 Beritaini dan dengan diterimanya pekerjaan tersebut dari
Penyedia kepada PIHAK KEDUA sebagaimanaBeritaAcaraPemeriksaan Selesai Pekerjaan nomor :
05/PPK-TRP.02/39/2016Tanggal22 November 2016 maka PIHAKPERTAMA menyatakan MENERIMA
pekerjaandimaksud.

Pasal 3
Selanjutnya PIHAK PERTAMAmemerintahkepada PIHAK KEDUA
untukmenyimpandanmenjagakeutuhanseluruhdokumenpekerjaantersebut.

DemikianBeritaAcarainidibuatdalamrangkap4( Empat)untukdapatdipergunakansebagaimanamestin
ya.

Cilacap, 23 November 2016

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen Pengguna Anggaran

Drs. SUPARNO, M.Si Drs. TRI KOMARA SIDHY W, MM

NIP. 19600726 1979091 002 NIP. 19620426 198711 1 001
 Cilacap, 22 November 2016

Nomor : 028/SS-PHO/XI/2016
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan (PHO)

KepadaYth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan Talud Penahan Abrasi Teluk Penyu
Pada Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Kab. Cilacap
di-
CILACAP

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan

Pengadaan Bangunan Pengaman Pengamanan Sungai Berupa Pembangunan Talud
Penahan Abrasi Teluk Penyusesuai SPK Nomor : 03/PPK-TRP.02/39/2016. tanggal 13
Oktober 2016,telahmencapai 100% pada tanggal 22November 2016, untuk itu
mohon dapat dilaksanakan Serah Terima PertamaPekerjaan (PHO), dan kami
menugaskan :

PelaksanaLapangan : Tamsir
Quantity Control : Wartono
Quantity : Rusti, A.MdKom
Administrasi : Nur Prihantini

Sebagai wakil kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan

tersebut, demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
CV. SUTA SOMA

BAMBANG TRI EKO AGUSTIAN

Direktur

Tembusan :

1. Kepala Pelaksana Badan Penanggulangan Bencana DaerahKabupaten Cilacap Selaku PA

2. SekretarisBadan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Cilacap
3. PejabatPelaksanaTeknisPekerjaan Pembangunan Talud Penahan Abrasi Teluk Penyu
4. Arsip
 Cilacap, 23November 2016

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Serah Terima Pertama Pekerjaan
(PHO)
Kepada Yth.
Ketua PPHP
PekerjaanPembangunan
Talud Penahan Abrasi Teluk
Penyu pada BPBD Kabupaten
Cilacap
di-
CILACAP

Menunjuk Surat Penyedia Jasa CV. SUTA SOMA Nomor :028/SS-PHO/XI /2016
tanggal22November 2016 perihal Permohonan PHO, dimana dinyatakan pekerjaan
telah mencapai penyelesaian fisik 100 %, untuk itu dengan hormat kami mohon
kiranya Panitia Penerima Hasil Pekerjaan dapat dengan segera melakukan
pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan yang diperlukan
dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. SUPARNO, M.Si

NIP. 19600726 1979091 002

Tembusan :

1. Kepala Pelaksana Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Cilacap Selaku PA

2. SekretarisBadan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Cilacap
3. PejabatPelaksanaTeknisPekerjaan Pembangunan Talud Penahan Abrasi Teluk Penyu
4. Arsip
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor :07/PPK-TRP.02/39/2016
Padahariinirabutanggaldua puluhtiga bulan novembertahunduaribuenambelas( 23 11 2016 ),
kami yang bertandatangan di bawahini :

Nama :TEGUH PUJIONO, A.Md, St

Jabatan : KetuaPejabatPenerimaHasilPekerjaan Pembangunan Talud
PenahanAbrasiPesisirPantaiTelukPenyupada BPBD
Kab.Cilacap

BerdasarkanSuratKeputusanKepalaPelaksanaBAdanPenanggulanganBencana Daerah
KabupatenCilacapNomor : 954/493/39 Tanggal 06Oktober
2016tentangPembentukanPanitiaHasilPekerjaan (PPHP) KabupatenCilacapTahunAnggaran 2016
padaBadanPenanggulanganBencana Daerah Kab. Cilacap, telahbersama
samamengadakanpemeriksaanpada:
NamaPekerjaan / Kegiatan : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan Pengadaan
Bangunan Pengaman Pengamanan Sungai Berupa
Pembangunan Talud Penahan Abrasi Teluk Penyu
SuratPerintahKerjaNomor / Tanggal : 03/PPK-TRP.02/39/2016.tanggal13 Oktober 2016
SumberDana : APBD PerubahanKabupatenCilacap
TahunAnggaran : 2016
PenyediaJasa : CV. SUTA SOMA
Alamat : Jl. Pucang No. 102 RT. 3/9 GumilirCilacap
HargaKontrak : Rp. 195.000.000,-
HasildariPemeriksaanPekerjaanadalahsebagaiberikut :
1. Pekerjaantelahselesaimencapifisik 100% ( sesuaidaftarterlampir )

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansesungguhnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Cilacap, 23November 2016
PenyediaJasa PengawasLapangan
CV. SUTA SOMA

BAMBANG TRI EKO AGUSTIAN WAWAN

Direktur

PejabatPenerimaHasilPekerjaan

TEGUH PUJIONO, A.Md, St

NIP. 19640302 198603 1 021

Mengetahui,

PejabatPembuatKomitmen PejabatPelaksanaTeknisKegiatan
BPBD KABUPATEN CILACAP

Drs. D.P HERMAWAN, M.Si

Drs. SUPARNO, M.Si NIP. 19660804 199403 1 006
NIP. 19600726 1979091 002
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG / PEKERJAAN
Nomor : 09/PPK-TRP.02/39/2016

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh tiga bulan november tahun dua ribu enam belas ( 23-11-2016 ),
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. BAMBANG TRI EKO AGUSTIAN : Direktur CV. SUTA SOMA selaku Penyedia Barang / Jasa
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan Pengadaan
Bangunan Pengaman Pengamanan Sungai Berupa
Pembangunan Talud Penahan Abrasi Teluk Penyu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. DWI SUPRIYANTO : Pelaksana Administrasi pada BPBD Kabupaten Cilacap selaku
Petugas Pengelola Barang pada Badan Penanggulangan
Bencana Daerah Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2016
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Sesuai Berita Acara Pemeriksaan Selesai Pekerjaan Nomor : 05/PPK-TRP.02/39/2016 tanggal 22

November 2016. Bahwa pekerjaan telah selesai 100% maka :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kedapa PIHAK KEDUA hasil pekerjaan Barang / Jasa Belanja
Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan Pengadaan Bangunan Pengaman Pengamanan Sungai Berupa
Pembangunan Talud Penahan Abrasi Teluk Penyu.

2. PIHAK KADUA menerima dari PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar benarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya untuk selanjutnya barang / pekerjaan tersebut dicatat sebagai
aset pada BPBD Kabupaten Cilacap.

Cilacap, 23 November 2016

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Petugas Pengelola Barang

DWI SUPRIYANTO BAMBANG TRI EKO AGUSTIAN

NIP. 19821008 201101 1 004 Direktur