LORFLAY PENATALAKSANAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

SEPSIS
Di Ruang UGD RSUD Dr.ISKAKTulungagung
Dosen pembimbing:Doni Wibowo,Skep.Ners

KELOMPOK 7
A.Faisal Akbar :12.20.2132
Ahmad Subahan :12.20.1980
JhovanJerliyanPratama :12.20.2000
Muslimah :12.20.2018
M.RangganGunawan :12.20.2006
MuteaAulia :12.20.2019
PutriSiti Kartika :12.20.2031
InahWati :12.20.1995
Nurabadi :12.20.2027
Saidah :12.20.2144
Mawaddah :12.20.2139

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2015
A.Pengertian

Sepsis
Syok septic adalah infeksi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai
potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu(bakteri) umum toksin ini. Hasilnya
adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan
(brunner & suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).
Menurut m. A henderson (1992) syok septic adalah syok akibat infeksi berat,
dimana sejumlah besar toksin memasuki peredaran darah. E. Colli merupakan
kuman yang sering menyebabkan syok ini. Jadi, dapat disimpulkan bahwa syok
septic adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk
menyebabkan reaksi pejamu umum toksin. Hasilnya adalah keadaan ketidak
adekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan
 B. Manisfistasi kelinis

1. Pertanda awal dari syok septik sering berupa penurunan kesiagaan mental
dan kebingungan, yang timbul dalam waktu 24 jam atau lebih sebelum
tekanan darah turun.gejala ini terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke
otak.
2. Curahan darah dari jantung memang meningkat, tetapi pembuluh darah
melebar sehingga tekanan darah turun.
3. Pernafasan menjadi cepat, sehingga paru-paru mengeluarkan
karbondioksida yang berlebihan dan kadarnya di dalam darah menurun.
4. Umum :demam , menggigil, leleh ,malaise , dangelisah
5. Salurancerna : distensi abdomen ,anoreksia , muntahdandiare
6. Salurannafasan:apsnea ,dipsnea, sianosis
7. System kardiovaskuler : pucat,hipotensibradikardi
8. Hematolog : ikterus, pucat.

C.Etiologi

Syok septik disebabkan oleh kuman gram negatif, baik karena

bakteriemia atau endotoksemia, namun kuman gram positif juga diketahui
dapat menyebabkan syok. Jenis kuman gram negatif yang sering
menyebabkan syok septik adalah gangguan kelemahan kekebalan tubuh
escherichia coli dan grup klebsiella-aerobacter. Mikroorganisme penyebab
syo septik bakteri gram negatif.kontak dengan patogen. Ketika
mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu
respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator
kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok, yaitu
peningkatan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan cairan
dari kapiler dan vasodilatasi.
Gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan
kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan
 vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer.
Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas
vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia
relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan
kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem.
Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan
perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan
oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami
hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia,
vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik
turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan
Volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala
takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi
yang melebar.
Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi
bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus
(linda d.u, 2006)

D. Patofisiologi
Edotoksin di lepaskan oleh mekroba akan menyebabkan proses
imflamasi yang melibatakan berbagai mediator inflamasi,yaitu sitoksin,
neotrufil, komplemen no, dan berbagai mediator yang lain.proses inflamasi pada
sepsis homeostasis di mana terjadinya keseimbangan antara inflamasi dan
antiimflamasi. Bila proses inflamasi melebihi kemampuan homeostasis, maka
terjadi proses imflamasi yang maladaktif ,sehingga terjadi berbagai proses
inflamasi yang derstruktif,kemudian menimbulkan gangguan pada tingkat
selular pada bagian organ.terjadi disfungsi endotel,vasodeletasi akibat pengaruh
no yang menyebabkan maldistribusi volume darahsehingga terjadi hifoperfusi
jaringan dan syok pengarauh mediator juga menyebabakan disfungsi miokard
sehingga terjadi penurunan curah jantung.lanjutan proses imflamasi
menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang di kenal sebagai disfungsi
atau gagal organ multipel (mods/mof)proses mof merupakan pada tingkat seluler
(termasuk disfungsi endotel)gangguan perfusi jaringan,iskemia perfusi,dan
mikrotrumbus.berbagai faktor lain yang di perkirakan turut berperan adalah
 terdapat faktor humoral dalam sirkulasi (miyocardial depressant
substancc).malnutrisi kalori protein,translokasi

I . Kahsus
Ny.A datang ke RSUD Dr.ISKAK tanggal 03/03/2015 jam 09.20 WIB keluhan
Ny.A mengatakan tubuhnya terasa lemas dan lelah,selain itu Ny A mengatakan
tubuhnya terasa panas dan kalau bernapas dadanya terasa sesak.maupun sering
mengalami mual-mual terasa mau muntah selama dua hari yang lalu dan
mengalami demam.

II. Dialong perawatan dengan penanggung jawab pasien

Seorang laki-laki muda mendorong ibu yang sudah agak tua, di kursi roda memasuk
Ruang Instalasi gawat derurat ibu yang agak tua ,itu berwajah pucat dan
Terlihat sesak nafas,langsung di bawa perawat yang lain masuk keruang khusu,sementara
Laki-laki muda itu segera duduk untuk mengisi biodata
Perawat : selamat pagi bapa ada yang bisa saya bantu..?
Anak px : pagi juga suster,ibu saya mau berobat suster
Perawat :iya ,nama bapa siapa ?
Anak px :samsol
Perawat :bapa siapa ibu tadi ..?
Anak px : saya anak nya sus.
Perawat : apa keluhan yang di alami ibu bapa...?
Anak px : ibu saya sering sesak,mual-mual seperti mau muntah terus dan dia sering bilang
Kelelah dan panas tubuhnya sus .
Perawat : sejak kapan ibu bapa mulai sakit..?
Anak px : sudah empat hari yang lalu sus.
Perawat : apa kah dulu ibu bapa pernah mengalami penyakit yang sama seperti yang di alaminya
sekarang ..?
Anak px : tidak pernah suster dulu Cuma pernah sakit Diabetes,penyakit jantung
coroner dan asma
 Perawat : apakah dalam keluarga ada yang mengalami penyakit yang sama..?
Anak px : tidak ada sus.
Perawat : baik terima kasih atas keteranganya.
Anak px : sama-sama sus .

III.Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR : 049.2993
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN

Nama Lengkap (Nama Sex Umur /Tgl lahir

sendiri)
Ny.A perempuan 65 tahun

Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)

No. KTP/SIM : 35056898765456778

Jln/Dsn : Komp. Perumahan wisma asri
Kel/Desa : Kedungwaru
Kec. : Kedungwaru
Kodya/Kab. : Tulungagung

Agama Suku Bangsa Kasus Polisi

Islam Jawa Indonesia -
Status Jenis Pendidikan Pekerjaan
Perkawinan Pembayaran
Menikah Askes SD Pedagang
Cara Datang Transportasi ke IRD Komunikasi
Diantar Mobil pribadi Baik
keluarga
 Kejadian tgl : 03/03/2014 , Jam : 09.20 WIB ,Di : IRD RSUD Dr.ISKAK

Datang di IRD tgl : 03/03/2014 Jam : 09.00 WIB

Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :4-5-6 Tensi: 160/100 mmHg ,Nadi : 78 x/mnt
Pernafasan : 23 x/mnt , Suhu: 37,5 C
Tindakan Pra Hospital :
RJP, ( Infus ) Bebat ,ETT Penjahitan
Trakeostomi ( NGT ) Bidai Pipa oro/naso
( O2 ) , Obat ,Kateter,Suetion, Pharingial, Urine

S.ax : 37,5 C N : 78 x/mnt

S.rec : . C T : 160/100 mmHg
TRIAGE : Jam 10.20 WIB oleh perawat
Keluhan Utama
(Subyektif) :
- px mengatakan mual
(Pediatri)
- px mengeluh untuk bernafas dadany R : 23 x/mnt
BB : 58.Kg
terasa sedikit sesak.
Do :
-k/u sadar Riwayat Penyakit :
- DM
-trpasang nasal kanul O2 4 lpm . - PJK - Dll
-sesak - (Asma ) - Tidak ada
-GCS : 4-5-6
-terpasang maslang
-terpasang infuse DS
-mual + muntah

-TTV :
TD :160/100 mmHg
N : 78 x / menit
RR :23 x /menit
S : 37,5 0C

Riwayat Alergi : Ya ( Tidak ) Kategori Triage :

Lain lain ( P1 ) P2 P3
PO
 Keadaan Umum :
(Obyektif) : Baik ( Sedang ) Buruk

Pernafasan : (B) Sirkulasi : (C) GCS :

Gerak dada N.Carotis :./mnt R.Mata : 4
Simetris Asunetris N.Radial :78 ./mnt R.Verval : 5
Pernafasan : Kulit Muskulo : R.Motorik : 6
(B) - (Normal ) Total : 15
- Normal - Jaundice
- Retractive - Cyanosis
- Kusmaul - Pucat
- (Dangkal) - Berkeringat
- Trachypnoe - Akral : Hangat

Pemeriksaan Fisik (Assasment) Keterangan

Jam :
09 .30 WIB Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain lain
LAB : RONTGEN :- ECG : - USG:-

1. Albumin : 2,89

2. HbSag : negative

3. UL :

- Protein +2
- Glukosa + 2
WBC : 14,76 (10^3/UL)
HGB : 16,7(9/dL)
HCT : 49,4(%)
PCV : 49,4(%)
PCO2 : 87,5 mmHg
PO2 : 167,1 mmHg
 PH : 7,468 mmHg

Diagnosa : -kebutuhan O2 kurang dri kebutuhan b/d penurunan perfusi jaringan

- Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d trganggunya system pencernaan

Jam 09.45 WIB Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan

Nasal kanul O2 4 lpm Px menerima tindakan

NGT
Infus DS 500
Ceftriason
Metro
Levaproxacin 750 mg
Nabre 1 amp

Jam keluar IRD : 13.45

Tindakan Lanjut
KRS,MRS, ( PP ) ,Di Operasi
Pindah ke ba Lain lain

Tanggal : 03/03/2014 Tanda Tangan:

-Sesak nafas ,mual-mual,demam dan terasa
NamaPerawat : SISKA INDAH
lelah
DAMAYANTI
 IV.ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
No. Register : 049 .2893

KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1.Ds :
Px:mengeluh untuk bernafas
dadanya terasa sedikit sesak. Sepsis
-Pemenuhan O2 kurang dari
Do : -Perubahan penyerapan O2
kebutuhan b/d penurunan perfusi
-k/u sadar Suplay O2 tergangggu
jaringan.
-trpasang nasal kanul O2 4lpm . -sesakPemenuhan O2 kurang
-sesak dari kebutuhan Sepsis
-TTV :
TD :160/100 mmHg
N : 78 x / menit
RR :23 x /menit
S : 37,5 0C
.Ds :
Px mengatakan mual
Do:
-k/u sadar -Tergangaunyasystem
-Nutrisi kurang dari kebutuhan
-GCS : 4-5-6 pencernaan
b/d terganggunya system
-maslang -Reflek ingin muntah
pencernaa
-terpasang infuse DS AnoreksiaNutrisi kurang dari
-mual + muntah kebutuhan tubuh
-TTV:
TD : 160/100mmHG
N : 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,5 0C
 V. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.A

Umur : 65 thn
No. Register : 049 .2893

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGG TTD

MUNCUL AL
TERATA
SI
1.
03/03/2014 -Pemenuhan O2 kurang dari kebutuhan b/d
penurunan perfusi jaringan.

1.Ds :
px mengeluh untuk bernafas dadanya
terasa sedikit sesak.

Do :
-k/u sadar
-trpasang nasal kanul O2 ,4 lpm .
-sesak
-TTV :
TD :160/100 mmHg
N : 78 x / menit
RR :23 x /menit
S : 37,5 0C
 -Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
trganggunya system pencernaan.
2.
Ds :
Px mengatakan mual-mual,muntah.
Do:
-k/u sadar
-GCS : 4-5-6
-maslang
-terpasang infuse DS
-mual + muntah
-TTV:
TD : 160/100mmHG
N : 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,5 0C

DIANGNOSA KEPERAWATAN

1.pemenuhan O2 kurang dari kebutuhan tubuh b/d penuruna jaringan

2.nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d terganggunya system pencernaan
 VI.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.A

Umur : 65 thn
No. Register : 049 .2893

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA RENCANA RASIONAL TANDA

KEPERAWATAN STANDART TINDAKAN TANGA
N
1
-Pemenuhan O2 -Setelah -k/u baik Dx 1 : 1.Menjalin
kurang dari 1.Bhsp
dilakukan -sesaak hilang hubungan yang
kebutuhan b/d
2.Observasi ttv
tindakan -RR : 16-20 x terapiutik
penurunan perfusi
3.Pemenuhan
jaringan. kepawatan menit 2.Mengetahui k/u
O2 sesuai
selama 1x 6 -Wajah dan perkembanagan
Ds :
kebutuhan
jam kebutuhan kelihatan segar px.
px mengeluh untuk
4.Berikan posis
bernafas dadanya O2 terpenuhi. -Ttv normal 3.Membantu
terasa sedikit sesak. senyaman
pemenuhan O2
mungkin
4.Membantu
Do :
5.Kolab dengan
-k/u sadar mengurangi sesak
-trpasang nasal tim medis
5.Memper cepat
kanul O2 ,4 lpm .
proses kesembuhan.
-sesak
-TTV :
TD :160/100
mmHg
N : 78 x /
menit
RR :23 x/menit
S : 37,5 0C
 -Nutrisi kurang dari
2.
kebutuhan b/d 1.Menjalin
trganggunya system Setelah -Mual Dx 2: hubungan yang
pencernaan. dilakukan berkurang 1.Bhsp terapiutik
tindakan -k/u baik 2.Observasi ttv 2.Mengetahui k/u
Ds : kepawatan -NGT dilepas 3.Anjurkan oral dan perkembanagan
Px mengatakan selama 1x 6 Nutrisi hygene sesudah px.
mual mual hilang trcukupi dan sebelum 3.Meningkatkan
makan nafsu makan px
Do: 4.Beri makanan
-k/u sadar sedikit tapi 4.Memenuhi
-GCS : 4-5-6 sering kebutuhan nutrisi
-maslang 5.Kaji intake dan px
-terpasang infuse output
DS 6.Kolab dengan 5.Mengetehui
-mual + muntah tim medis kebutuhan nutrisi
-TTV: px
TD :
160/100mmHG 6.Menentukan diit
N : 78 x/ menit yang tepat
RR : 23 x/ menit
T : 37,5 0C
VII.TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.A

Umur : 65 thn
No. Register : 049 .2893

NO NO.DX TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI TTD

1.
Dx 1 dan 2 03/03 /2014 1. Menanyakan keadaan px dan
09.45
keluhan yang dirasakan
2.Observasi ttv dan kaji frekuensi
nafas , serta pola makan
TD : 160/100mmhg
N : 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,5 0C
3.Memposisikan
px senyaman mungkin
4.Kolap dengan tim medis dalam
memasang O2 nasal kanul 4 lpm ,
infuse ,serta NGT
5.Memberikan susu lewat sonde

VIII CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.A

Umur : 65 thn
No. Register : 049 .2893
 TANGGAL /JAM EVALUASI TTD

03/03/2014 S:
13.45 Px mengatakan sesak sudah mulai
berkurang

O:
- K/u membaik
- Pola nafas semakin teratur
- Mulai sudah ada nafsu makan
Meski masih terasa sedikit mual
- Ttv :
N : 78 x/ menit
RR : 21 x/menit
S : 36 0C
A : Masalah belum teratasi
P : Renpra dihentikan px pulang
paksa

IX..DAFTAR PUSTAKA.