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Avaliao padronizada nos

traumatismos raquimedulares
A importncia do emprego de classificaes padro- camente todas as grandes sociedades mdicas envolvidas
nizadas para avaliao inicial e seguimento dos pacientes no estudo da leso medular.
que apresentem dficit neurolgico decorrente de leses Entre ns, essa classificao tem sido adotada pelo
traumticas da coluna vertebral fato aceito por todas grupo de Traumatismo Raquimedular do Instituto de
as sociedades mdicas e grupos especializados que traba- Ortopedia do Hospital das Clnicas da FMUSP, pelo
lham com este tipo de paciente. A grande dificuldade, Departamento de Estudos da Leso Medular da Associa-
entretanto, sempre foi encontrar uma classificao que o Paulista de Medicina e pelo Comit de Coluna da
permitisse uma avaliao objetiva do dficit neurolgi- Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Es-
co e a comparao entre os exames realizados por dife- peramos que, com esta contribuio, outros grupos de
rentes especialistas. especialistas e sociedades mdicas venham a empregar
A classificao descrita por Frankel & col., em 1969, esta classificao, permitindo que todos os profissionais
tem sido freqentemente empregada na literatura, porm falem a mesma linguagem quando se referirem aos pacien-
apresenta limitao quanto avaliao das alteraes tes vitimas de leso medular.
da funo radicular e da sensibilidade. Com o objetivo
de estabelecer uma classificao que permitisse essa ava-
TARCISIO E.P. BARROS FILHO
liao padronizada, a American Spinal Injury Associa-
Livre-Docente do lnstituto de Ortopedia e
tion desenvolveu o manual aqui apresentado, em tradu- Traumatologia do Hospital das Clnicas da
o para o portugus, e que tem sido adotado por prati- Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Associao Americana de Leses Medulares


(American Spinal Injury Association)
Normas para a classificao neurolgica e funcional das leses da medula espinal
Revisada em 1992
Apoiada pela Associao Americana de Paralisias
PRIMEIRA EDlO: 1982
REVISADA: 1987
REVISADA: 1989-90
REVISADA: 1992

Traduzida para o portugus por:


Prof Dr. Tarcisio E.P. Barros F 1, Dr. Reginaldo Perilo de Oliveira 1 , Dr Erika de Meirelles Kalil1 , Dra Flvia de Santis Prada1

APRESENTAO com o propsito de uma comunicao precisa entre os


A importncia de normas uniformes para a avalia- clnicos e os pesquisadores, tem sido reconhecida h
o e a classificao das leses da medula espinal (LME), mais de 20 anos (12). Como a adoo inequvoca de nor-
mas no se tornou possvel, a Associao Americana de
1. Grupo de Traumatismo Raquimedular do Instituto de Ortopedia e
Leses Medulares (ASIA), ao efetuar a 3 reviso de seu
Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina prprio sistema de classificao, buscou atingir um con-
da USP. senso, por meio da obteno de sugestes de amplo le-
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NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL

que de especialistas, interessados na investigao de entre o crebro e o corpo. A medula espinal contm tra-
LME, assim como diversas sociedades clnicas. A inten- tos orientados longitudinalmente (substncia branca) ao
o do Comit, que se reuniu quatro vezes em 1990-91, redor de uma rea central (substncia cinzenta), onde
foi no s desenvolver recomendaes, mas tambm asse- est localizada a maioria dos corpos das clulas nervo-
gurar que estas, no mais alto grau possvel, permitam sas. A substncia cinzenta est organizada em segmentos
comparaes vlidas entre os dados sobre LME passa- compostos por neurnios sensitivos e motores. Os ax-
das e futuras. A inteno assegurar que as normas reco- nios dos neurnios sensitivos espinais entram e os moto-
mendadas incorporem os resultados das pesquisas recen- res saem da medula espinal por meio das razes. Estas
tes, assim como os da experincia clnica. so numeradas e denominadas de acordo com o forame
O Comit multidisciplinar, incluindo representan- atravs do qual entram ou saem da coluna vertebral.
tes da neurocirurgia, cirurgia ortopdica, medicina fsi- Por exemplo, as duas razes de C6 (esquerda e direita)
ca e reabilitao e epidemiologia. Muitas organizaes passam atravs do forame situado entre as vrtebras
e grupos interessados na classificao estiveram represen- C5 e C6.
tados nas deliberaes: ASIA, o Sistema Modelo de Aten- Cada raiz recebe informaes sensitivas das reas
o das Leses Medulares, o Estudo Nacional de Leses da pele chamadas dermtomos. Similarmente, cada raiz
Medulares Agudas e a Sociedade Mdica Internacional inerva um grupo de msculos chamado de mitomo. Ca-
de Paraplegia, assim como muitas sociedades profissio- da um dos dermtomos usualmente representa uma rea
nais dos Estados Unidos (ver apndice). contigua e diferenciada da pele, a maioria das razes iner -
Para levar a cabo plenamente esta tarefa, o Comi- va mais de um msculo e a maioria dos msculos iner-
t planeja publicar dois volumes: 1) este folheto, que vada por mais uma raiz.
um resumo de definies do que deve ser avaliado, e 2)
um manual que definir os processos mais detalhadamen- Uma leso medular afeta a conduo das sensaes
te e como deve ser a avaliao. As recomendaes sensitivas e motoras atravs da regio da leso. Por meio
contidas neste folheto e no manual sero revisadas regu- de exame sistematizado dos dermtomos e dos mitomos,
larmente pelo Comit e as alteraes baseadas em inves- como descrito neste manual, podemos determinar o seg-
tigao que surgirem sero efetuadas conforme a necessi- mento medular afetado pela leso medular. Esse exame
dade. fornece vrios indicadores do dano neurolgico; por exem-
O Comit agradece Associao Americana de Pa- plo, nvel neurolgico, nvel sensitivo e nvel motor (nos
ralisia por ter proporcionado o principal apoio, assim lados direito e esquerdo), ndice sensitivo (dor e tato fi-
no), ndice motor e zona de preservao parcial.
como o Instituto Nacional sobre Incapacidade e Investi-
gao na Reabilitao. Este folheto introduz a Escala de Deficincia da
John F. Ditunno Presidente e Editor ASIA (que substitui a classificao de Frankel modifica-
Wise S. Young, MD, Co-Presidente da das verses anteriores deste folheto) e recomenda a
William H. Donovan, MD, Co-Editor Medida de Independncia Funcional (MIF um novo
Michael B. Bracken, PhD enfoque para avaliar o impacto da leso medular nas ati-
Margaret Brown, PhD vidades da vida diria e funo do indivduo). Portanto,
Grahan Creasey, MD os dados da MIF, descrevendo a incapacidade, comple-
Thomas B. Ducker, MD mentam as medidas neurolgicas e de deficincia mais
Frederick M. Maynard, Jr., MD tradicionais.
Samuel L. Stover, MD Este folheto comea com definies bsicas dos ter-
Charles H. Tator, MD mos mais comumente usados. A seo a seguir descreve
Robert L. Waters, MD o exame neurolgico recomendado com ambos os compo-
Jack E. Wilberger, MD nentes, tanto o sensitivo como o motor. As sees seguin-
tes compreendem os ndices motor e sensitivo, a Escala
INTRODUO de Deficincia da ASIA, as sndromes clnicas asso-
A medula espinal o principal condutor atravs do ciadas com a leso medular e a MIF. Finalmente, para
qual se transportam as informaes sensitivas e motoras uma referncia fcil, quadro resumido do sistema reco-
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AsSOCIA@O AMERICANA DE LEE@ES MEDULARES

mendado, para fotocopiar e usar no prontuario do pa- Paraplegia Este termo descreve diminui@io ou
ciente, k apresentado abaixo. perda da fung~o motors e/ou sensitiva dos segmentos
torhcicos, Iombares ou sacrais (porem n~o cervicais), se-
TERMOS COMUNS USADOS cundarios a danos dos elementos neurais dentro do ca-
NAS LES6ES DA MEDULA ESPINAL nal vertebral. A paraplegia deixa integros os membros
superiors; dependendo do nivel, porem, pode incluir tron-
Tetraplegia (refere-se a quadriplegic) Este ter- C O, membros inferiors e org~os pelvicos. O termo e
mo descreve diminuig~o ou perda da fun@io motors corretamente usado para descrever les6es da cauda eqiii-
e/ou sensitiva dos segmentos cervicais devida a les~o na e do cone medular, porem n~o Iesdes do plexo lom-
dos elementos neurais dentro do canal medular. A tetra- bossacral ou lesbes de nerves perif&icos fora do canal.
plegia resulta em diminuigiio da fun@o dos membros su- Tetraparesia ou paraparesia O uso destes termos
periors, tronco, membros inferiors e 6rgilos pelvicos. n~o e recomendado, ja que descrevem lesbes incomple-
N50 inclui lesbes do plexo braquial ou dos nerves perife- tas de maneira imprecisa. No entanto, a Escala de Defi-
ricos fora do canal vertebral. ci~ncia da ASIA oferece urn enfoque mais precise.

PADRONIZA@O DA CLASSIFICA@O NEUROL6GICA DA LES~O MEDULAR


ESTIMULA@O SENSITIVO
TOQUE~AGuLHA PONTO-CHAVE DA SENSIBILIDADE
LEVE
MOTOR
D E MUSCULO-CHAVE D E D E
~.. q ~.. -,
C2 , ;A-: C2
:--- 0. AUSENTE
C3 ~J ! \ C3
1= COMPROMETIDO
C4 \ : $--; C4
2 = NORMAL
C5 FLEx0RE5 D O COTOVELO C5
NT . MAO TESTAVEL
C6 EXTENSORS DO FUNHO C6
C7 EXTENSOR DO CDTOVELO C7
Cs FLEXOR mOFUNDO 00 3? CM C8
T1 ADUTOR 00 5? Od T1
BB
T2, tt. T2
T 3 :--: [ ::-; 0. p~sAL,s,~ ,o,~, T3
T4 ~.--; ; : 1 . CONTWCAO VISiVEL OU PWPhVEL T4
T 5 ~-.; ;! 2 = MOWMENTOA1lVO SEN OPOSkCAO T5
DA FORCA DE GRAVIDAOE
T 6 :-: r: T6
T7 }..; ;..: 3 = MOVIMENTOAT,VOCONTSAA
T7
+.. , ~--., FORqA DE GRAvIOADE
T8 * T8
+ L.: 4 . MOVIMENTOATIVO CONTRA ALGUMA
T9 ,11; RESISTtNCIA T9
T I O ;--; :::: 5 - MOVIMENTOATIVO CONTRA GRANDE TIO
T1 1 f-; : : RESISTtNCIA T11
}..: >...,
T12:, I N T . N&0 TESTAVEL T12
~_f :..:
L1 Ii L1
L2 FLEXORES 00 QU&ORIL L2
L3 EX7ENS0RES Do JOELHO L3
L4 -stF=x0RE5 Do T0RN02EL0 L4
L5 E LONGO DO HALUX L5
S1 II FLEXORES WARES W TORNOZELO S1
S2 ~..j i i S2
S 3 :J :::; S3
S4-5~_j L.-j (simln~o) S 4 -5 O(lmlquer sensibilidade amal (sirn/n%}
O~@O anal .Cduntaria
+ =~NDICE ESTIMULACAO COM AGULHA (rnAx,l 12)
TOTAIS ~ . OINDICE MOTOR TOTAIS
(MAXIMO) (50) (50) [lml [
+0
p:
=INDICE ESTIMULA@O coM TOQUE LEVE (~,x:I 12
(MAXIMO) (S6) (S61 (S61 (56)

Nh/EIS COMPLETA OU ZONA DE PRESERVA@O


NEUROL6GICOS SENSfTWO O 0 INCOMPLETE? ~1 PARCIAL sE~slTlvoh h
Oltimos segmentos com Incomplete = presen~a de qualquer Segmentos parcialmente
MOTOR m n MOTORm m
fun@O normal fun@o sensitiva w motors no inervados
segmento sacral mais inferior

Ente asquemn pode ser kvrements copiado mas nsa d%vs sra sltarsdo sam pwmissb da Associa@o Americana de Les30 Med.lar e da Swisdade M6dica International de Paraplegia

Rev Bras Ortop Vol. 29, N? 3 Marfo, 1994 101


NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL

Dermtomo Este termo se refere rea da pele Zona de preservao parcial (ZPP) Este termo
inervada por axnios sensitivos dentro de cada nervo seg- se refere queles dermtomos e mitomos distais ao n-
mentar (raiz). vel neurolgico que permanecem parcialmente inervados.
Mitomo Este termo se refere ao grupo de fibras Quando se encontra alguma alterao da funo sensiti-
musculares inervadas pelos axnios motores dentro de va e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo,
cada nervo segmentar (raiz). o nmero exato desses segmentos deve ser anotado pa-
Nvel neurolgico, nvel sensitivo e nvel motor ra ambos os lados como ZPP. O termo usado somen-
O primeiro destes termos se refere ao segmento mais dis- te em leses completas.
tal da medula espinal com funo motora e sensitiva nor-
mal em ambos os lados do corpo. De fato, os segmentos EXAME NEUROLGICO
nos quais se encontra a funo normal freqentemente
diferem entre um e o outro lado do corpo e em termos Introduo O exame neurolgico tem duas eta-
do exame sensitivo e motor. Portanto, at quatro seg- pas (sensitiva e motora), que sero descritas separada-
mentos devem ser identificados para determinar o nvel mente. O exame neurolgico tem elementos obrigatrios
neurolgico; por exemplo, D-sensitivo, E-sensitivo, D-mo- e outros opcionais, porm recomendados. Os elementos
tor, E-motor. Em casos como este, recomenda-se muito obrigatrios so usados para determinar os nveis neuro-
enfaticamente que cada um destes segmentos seja anota- lgico/sensitivo/motor, em geral por ndices, para carac-
do separadamente e que no se use um nico nvel, terizar o funcionamento sensitivo/motor e para determi-
j que isso pode conduzir a erros em tais casos. Quan- na se a leso completa ou no. Os elementos opcio-
do o termo nvel sensitivo usado, refere-se ao segmen- nais, ainda que no sejam usados como ndices, pode-
to mais distal da medula que tem funo sensitiva nor- riam somar-se descrio clnica especfica de um pa-
mal em ambos os lados do corpo. O nvel motor igual- ciente.
mente definido com respeito funo motora. Estes n- Quando o paciente no pode ser examinado comple-
veis so determinados por meio do exame neurolgico tamente Quando um ponto sensitivo-chave ou um
de: 1) um ponto sensitivo-chave em cada um dos 28 der- msculo-chave no pode ser examinado por alguma
mtomos do lado direito e dos 28 dermtomos do lado razo, o examinador deve anotar NE no lugar do n-
esquerdo do corpo; e 2) um msculo-chave em cada um dice numrico. Em tais casos, os ndices sensitivos e mo-
dos dez mitomos do lado direito e dos dez mitomos tores para o lado do corpo afetado devem ser marcados
do lado esquerdo do corpo. separadamente, assim como os ndices totais sensitivos
e motores, no podendo ser generalizados com respeito
Nvel esqueltico Este termo se refere ao nvel
leso, neste momento do tratamento. No entanto, quan-
em que, por meio do exame radiolgico, se encontra o
do leses associadas, como traumatismo craniano, leses
maior dano vertebral.
do plexo braquial, fraturas dos membros, etc., interfem
ndice sensitivo e ndice motor Soma numrica na possibilidade de completar o exame neurolgico, o
que reflete o grau de deficincia neurolgica associado nvel neurolgico deve, apesar disso, ser determinado to
com a leso medular. precisamente quanto possvel. No entanto, a obteno
Leso incompleta Se encontrada preservao dos ndices sensitivo e motor e o grau de deficincia de-
parcial da funo sensitiva e/ou motora abaixo do nvel vem ser deixados para exames posteriores.
neurolgico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a Exame sensitivo: parte obrigatria A parte obri-
leso se define como incompleta. A sensibilidade sacra gatria do exame sensitivo se completa atravs do exa-
inclui sensao na regio da unio cutaneomucosa peri- me do ponto-chave em cada um dos 28 dermtomos so-
anal, assim como a sensao anal profunda. A prova bre os lados direito e esquerdo do corpo. Em cada um
da funo motora a presena de contrao voluntria desses pontos-chaves, dois aspectos da sensibilidade so
do esfncter anal externo ao exame digital. examinados: sensibilidade dolorosa (pin prick) e tato fi-
Leso completa Este termo usado quando hou- no (light touch). A percepo da dor e do tato fino em
ver ausncia da funo motora e sensitiva no segmento cada um dos pontos-chaves marcada separadamente
sacral mais baixo. em uma escala de zero a trs: 0 = ausente; 1 = altera-
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ASSOCIAO AMERICANA DE LESES MEDULARES

do (percepo parcial ou alterada incluindo hiperestesia); laes por extremidade, recomendando-se o dedo indica-
2 = normal; NE = no examinado. dor e o primeiro dedo do p do lado direito e do lado
O exame para a dor geralmente feito com um alfi- esquerdo.
nete e o tato fino verificado com algodo. Quando se Exame motor: parte obrigatria A parte obrigat-
examina a percepo de ponto, a incapacidade de dis- ria do exame motor se completa pelo exame dos msculos-
tinguir entre sensao romba e de ponta marcada chaves (um do lado direito e um do lado esquerdo do
como zero. corpo) nos dez pares de mitomos. Cada msculo-cha-
Os pontos-chaves a seguir devem ser examinados ve deve ser examinado na seqncia de proximal para
bilateralmente para a sensibilidade (ver esquema no distal.
quadro resumido). Os asteriscos indicam que o ponto A fora de cada msculo se classifica em uma esca-
est na linha medioclavicular: C2 protuberncia occi- la de seis pontos: 0 = paralisia total; 1 = contrao pal-
pital; C3 fossa supraclavicular; C4 borda superior pvel ou visvel; 2 = movimento ativo, arco de movi-
da articulao acromioclavicular; C5 borda lateral mento completo com a gravidade eliminada; 3 = movi-
da fossa antecubital; C6 dedo polegar; C7 dedo mento ativo, arco de movimento completo contra a gra-
mdio; C8 dedo mnimo; T1 borda medial (ulnal) vidade; 4 = movimento ativo, arco de movimento com-
da fossa antecubital; T2 pice da axila; T3 tercei- pleto contra uma moderada resistncia; 5 = (normal)
ro espao intercostal (IC)*; T4 quarto espao IC (ma- arco de movimento completo contra resistncia; NE =
milos)*; T5 quinto espao IC (entre T4 e T5)*; T6 no examinado.
sexto espao IC (no nvel do processo xifide); T7 Os seguintes msculos devem ser examinados (bilate-
stimo espao IC (metade do trajeto entre T6 e T8); ralmente) e classificados usando-se a escala definida ante-
T8 oitavo espao IC (metade do trajeto entre T6 e riormente. Esses msculos foram escolhidos por sua regu-
T10); T9 nono espao IC (metade do trajeto entre laridade da inervao pelos segmentos indicados e pela
T8 e T10); T10 dcimo espao IC (umbigo); T11 facilidade de serem examinados na situao clnica na
dcimo primeiro espago IC (metade do trajeto entre T10 qual o exame em qualquer outra posio que no seja
e T12); T12 ponto mdio do ligamento inguinal; L1 supina poderia ser contra-indicado.
metade da distncia entre T12 e L2; L2 tero m- C5 flexores do cotovelo (bceps braquial); C6
dio anterior da coxa; L3 cndilo femoral interno; extensores do punho (extensor radial longo e curto do
L4 malolo interno; L5 dorso do p ao nvel da carpo); C7 extensores do cotovelo (trceps); C8 fle-
terceira articulao metatarsofalangiana; S1 bordo xores dos dedos (flexores profundos) do dedo mdio;
externo do calcneo; S2 linha mdia da fossa popltea; T 1 abdutores do dedo mnimo; L2 flexores do qua-
S3 tuberosidade isquitica; S4-S5 rea perianal dril (iliopsoas); L3 extensores do joelho (quadrceps);
(avalia-se como um s nvel). L4 dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior); L5
Alm do exame bilateral desses pontos-chaves, o es- extensores longos dos dedos do p (extensor longo do
fncter anal extemo deve ser examinado por meio da in- hlux); S1 flexores plantares do tornozelo (trceps
troduo do dedo do examinador; a sensao de algu- sural).
ma contrao deve ser classificada como presente ou au- Alm do exame bilateral desses msculos, o esfnc-
sente (por exemplo, anota-se sim ou no no quadro de ter anal externo deve ser examinado na forma de contra-
resumo do paciente). Essa informao necessria para es ao redor do dedo examinador e classificado como
determinar se a leso completa ou incompleta. presente ou ausente (por exemplo, anote sim ou no
Exame da sensibilidade: parte opcional Para fins na folha de resumo do paciente). Esta ltima informa-
de avaliar a LME, os seguintes aspectos da funo sensi- o usada unicamente para determinar se a leso com-
tiva definem-se como opcionais (ainda que sejam forte- pleta.
mente recomendados): sensibilidade postural e percepo Exame motor: parte opcional Para verificar a
da presso profunda/dor profunda. Se forem examina- evoluo da LME, recomenda-se que outros msculos
dos, recomenda-se classific-los usando a escala de sensi- sejam avaliados, porm seus resultados no so usados
bilidade que padronizada aqui (ausente, alterada, nor- para determinar o ndice motor, o nvel motor ou se a
mal). Ainda se sugere que se examine s uma das articu- leso completa. Como garantia, sugere-se que os seguin-
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NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL

tes msculos sejam examinados: l) diafragma; 2) delti- do do corpo que foi examinado C6, sempre e quando
de; 3) bceps crural (isquiotibiais laterais). Sua fora o msculo de C5 for pelo menos de grau 4.
catalogada como ausente, fraca ou normal. A critrio do examinador, verifica-se se o msculo
que tem grau 4 est totalmente inervado. Isso necess-
NDICES SENSITIVO E MOTOR/NVEIS rio porque vrios fatores poderiam, em alguns pacien-
tes, inibir um esforo mximo durante o exame clnico
ndices sensitivos e nvel sensitivo O exame exigi- em determinadas etapas aps a leso. Exemplos disso in-
do gera quatro modalidades sensitivas por dermtomo: cluem dor, posio do paciente, hipertonicidade e desu-
D dor, D tato fino, E dor, E tato fino. Co- so. Um grau 4 no deve ser considerado normal se o exa-
mo se indica na folha de resumo, esses ndices so a so- minador considera que nenhum desses fatores inibidores
ma dos dermtomos de ambos os lados do corpo que est presente e o paciente est realizando seu mximo
originam dois ndices sumrios sensitivos: ndices da dor esforo e, mesmo assim, alcance somente grau 4 neste
e do tato fine. Os ndices sensitivos determinam um msculo.
meio para documental numericamente alterao na fun- Em resumo, o nvel motor (o segmento motor nor-
o sensitiva. Alm disso, pelo exame sensitivo obrigat- mal mais baixo, que pode ser diferente segundo o lado
rio, obtm-se os componentes para determinar o nvel do corpo) definido como o msculo-chave mais baixo
neurolgico (nvel sensitivo), a zona de preservao par- que tem pelo menos grau 3, sempre e quando os mscu-
cial e o grau de deficincia. los representados nos segmentos acima desse nvel se clas-
ndices motores e nvel motor(11) O exame motor sifiquem como normais(4 ou 5).
exigido gera duas graduaes motoras para cada par de
mitomos: direito e esquerdo. Como se indica na folha ESCALA DE DEFICINCIA
de resumo anexa, esses ndices so somados de cada la- DA ASIA (MODIFICADA DE FRANKEL)
(7,13,14)

do do corpo para gerar um ndice motor nico global.


O ndice motor fornece um meio para documentar nume- A seguinte escala empregada para classificar o
ricamente a funo motora. Alm do exame motor obri- grau de deficincia.
gatrio, so avaliados os componentes motores para de- A Completa. No h funo motora ou sensiti-
terminar o nvel neurolgico (nvel motor), a zona de va preservada nos segmentos sacros S4-S5;
preservao parcial e o grau de deficincia. B Incompleta. H funo sensitiva porm no
motora preservada abaixo do nvel neurolgico estenden-
Determinao do nvel motor: consideraes adicio-
do-se at os segmentos sacros S4-S5;
nais Assim como cada raiz inerva mais de um mscu-
C Incompleta. H funo motora preservada
lo, a maioria dos msculos inervada por mais de um
abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos-
segmento nervoso (usualmente dois segmentos). Portan-
chaves abaixo do nvel neurolgico tem grau inferior a 3;
to, o fato de se escolher um msculo ou um grupo mus-
D Incompleta. H funo motora preservada
cular (por exemplo, o msculo-chave) para representar
abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos-
um segmento medular nico uma simplificao, usan-
chaves abaixo do nvel neurolgico tem grau 3 ou mais;
do a idia de que em qualquer msculo a presena de
E Normal. As funes sensitivas e motoras so
inervao por um segmento e a ausncia de inervao
normais.
por outro segmento resultar em um msculo debilitado.
Assim sendo, se um msculo tiver pelo menos grau SNDROMES CLNICAS
3, considera-se que tem inervao intacta pelos segmen-
tos mais proximais que o inervam. Para determinar o Sndrome centromedular uma leso que ocor-
nvel motor, o msculo-chave seguinte mais prximo de- re quase exclusivamente na regio cervical, com preserva-
ve ser de grau 4 ou 5, j que este msculo ter intacto o da sensibilidade sacra e maior debilidade dos mem-
os dois segmentos que o inervam. Por exemplo, se no bros superiores que nos membros inferiores.
se encontrar atividade nos msculos-chaves de C7 e o Sndrome de Brown-Sequard uma leso que
msculo de C6 tiver grau 3, ento o nvel motor no la- produz maior perda motora e proprioceptiva ipsilateral
104 Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994
ASSOCIAO AMERICANA DE LESES MEDULARES

MEDIDA DE lNDEPENDNCIA FUNCIONAL


CUIDADOS PESSOAIS
A. ALIMENTAO
ADMISSO ALTA N 7- INDEPENDNCIA TOTAL
(IMEDIATA, COM SEGURANA)
6- lNDEPENDNCIA MODIFICADA
SEM
ASSISTNClA
B. CUIDADOS COM APARNCIA
C.BANHOS
D.VESTIR PARTE SUPERIOR DO CORPO
E.VESTIR PARTE INFERIOR DO CORPO
F.ASSEIO
(APARELHADA)

DEPENDNCIA MODIFICADA
CONTROLE DE ESFINCTERES
G.CONTROLE
H.CONTROLE
VESICAL
ESFINCTER
MOBILIDADE/TRANSFERNCIA
ANAL V 5- SUPERVISO
4- ASSISTNCIA MNIMA

E
I.CAMA CADEIRA, CADEIRA DE RODAS
J.BANHEIRO (CAPACIDADE = 75%+)
K.BANHEIRA, CHUVEIRO
3- ASSISTNCIA MODERADA
LOCOMOO COM
L.CAMINHAR, CADEIRA DE RODAS
(CAPACIDADE = 50%+)
ASSISTNCIA

I
M.ESCADA
COMUNICAO DEPENDNCIA COMPLETA
N.COMPREENSO
O.EXPRESSO
COGNIO SOCIAL 2- ASSISTNCIA MXIMA
P.INTERAO SOCIAL
Q.SOLUO DE PROBLEMAS
R.MEMRIA S (CAPACIDADE= 25%+)
1- ASSISTNCIA TOTAL
(CAPACIDADE = 0%+)
NOTA: NO DEIXE ESPAOS EM BRANCO.ANOTE 1 SE O PACIENTE NO PUDER SER EXAMINADO DEVIDO A RISCOS

18 elementos. Por exemplo, a rea de autocuidado com-


posta por seis atividades: comer, asseio, banhar-se, ves-
e perda da sensibilidade contralateral da dor e da tempe-
tir a parte superior do corpo, vestir a parte inferior do
ratura.
corpo e higiene pessoal.
Sndrome anterior da medula espinal uma le-
Cada um dos 18 elementos avaliado em termos
so que produz perda da funo motora e da sensibilida-
de independncia da funo, usando uma escala de sete
de a dor e a temperatura, preservando a propriocepo.
pontos:
Sndrome do cone medular E uma leso da medu-
Independente (no requer assistncia de outra pes-
la sacra (cone) e das razes lombares dentro do canal
soa) 7 completa independncia: a atividade feita
que usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intesti-
de forma segura, sem modificao, sem rtese ou apoio
no e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiam
assistencial e em tempo relativamente razovel; 6 inde-
ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exem-
pendncia modificada: a atividade requer apoio assisten-
plo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais.
cial e/ou no um tempo maior para sua execuo e/ou
Sndrome da cauda eqina Uma leso das razes
se realiza de forma segura (ver quadro acima).
nervosas lombossacras dentro do canal neural resulta
Dependente (requer superviso de uma pessoa ou
em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores.
assistncia fsica) 5 superviso: no requer assistn-
cia fsica, porm necessita de estmulos e disposio; 4
MEDIDA DE INDEPENDNCIA assistncia com mnimo de contato: o indivduo no
FUNCIONAL (MIF)
requer mais que contato fsico e emprega nesta ativida-
Para descrever plenamente o impacto de uma leso de 75% ou mais do esforo necessrio; 3 assistncia
medular sobre o indivduo e monitorar e avaliar o pro- moderada: o indivduo requer mais que contato fsico e
gresso associado com o tratamento, necessria uma emprega nesta atividade de 50 a 75% do esforo necess-
medida padronizada das atividades da vida diria. A rio; 2 assistncia mxima: o indivduo emprega nesta
medida de independncia funcional (MIF) um meio pa- atividade de 25 a 50% do esforo necessrio; 1 assis-
ra avaliar o grau de funo de amplo uso nos Estados tncia total: o indivduo emprega nesta atividade de 0 a
Unidos e est obtendo aceitao em nvel internacional. 25% do esforo necessrio.
A MIF enfoca seis reas de funcionamento: autocui- Assim, a pontuao total da MIF (a soma de todas
dado, controle dos esfncteres, mobilidade, locomoo, as atividades) estima o custo da incapacidade em termos
comunicao e convivncia social. Em cada rea avaliam- de segurana, da dependncia de outras pessoas e dos
se duas ou mais atividades/elementos para um total de dispositivos tecnolgicos. O perfil da pontuao por
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994 105
NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL

rea e por elementos marca os aspectos especficos da 3 . Bracken, M.B., Shepard, M.D., Collins, W.F., Holford, T.R. &
vida diria que tenham sido mais afetados pela LME. col: A randomized controlled trial of methylprednisolone or nalo-
xone in the treatment of acute spinal cord injury. N Engl J Med
Ao se usar a MIF em indivduos que tiverem LME, 332:1405-1411, 1990.
deve-se considerar que a MIF foi desenvolvida para os 4. Brunnstrom, F. & Dennen, M.: Round table on muscle testing.
incapacitados de maneira geral. Avalia aquelas reas de Annual Conference of American Physical Therapy Association,
atividades que sejam afetadas pela deficincia entre di- Federation of Crippled and Disabled. Inc. New York, 1931.
p.1-12.
versos grupos de incapacitados. Ainda que se tenham ex-
5 . Daniels, L. & Worthingham, C.: Muscle Testing: Techniques of
plorados pontos bsicos de confiabilidade e validade da Manual Examination, 3rd ed., Philadelphia, Saunders, 1972.
MIF pelos que a desenvolveram, sua validade como ins- 6 . Ditunno, J.F.: Functional assessment in CNS trauma. J Neurotrau-
trumento para medir com preciso o grau da funcionabi- ma 9: S301-S305, 1992.
lidade em toda a populao com LME tem ainda que 7. Frankel, H.L., Hancock, D.O., Hyslop, G. & col.: The value of
postural reduction in the initial management of closed injuries of
ser demonstrado empiricamente. Por exemplo, ainda no
the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179-192,
est claro que os elementos de autocuidado avaliam com 1969.
sensibilidade as alteraes na funo observadas pelos 8 . Hamilton, B.B. & Fuhrer, M.J. (eds): Rehabilitation Outcomes:
tetraplgicos no transcorrer de sua reabilitao. Alm Analysis and Measurement, Baltimore, Brooks, 1987. p. 137-147.
disso, a avaliao de confiabilidade para as reas de co- 9 . Hamilton, B.B., Laughlin, J.A., Granger, C.V. & Kayton, R.M.:
Interrateragreement of the seven level Functional Independence
municao e de convivncia social mostrou ser inferior Measure (FIM). Arch Phys Med Rehabil 72:790, 1991.
s outras reas de avaliao. Apesar dessas dificuldades, 10. Lovett, R.W.: The Treatment of Infantile Paralysis, 2nd ed.,
recomenda-se emprego da MIF, j que relativamente Philadelphia, P. Blakistons Son, 1917. p. 136.
fcil de ser usada, porque reflete aspectos funcionais im- 11. Lucas, J.T. & Ducker, T.B.: Motor classification of spinal cord
portantes na LME e porque os parmetros para seu uso injuries with mobility, morbidity and recovery indices. Am Surg
45:151-158, 1979.
foram cuidadosamente desenvolvidos (6). 12. Michaelis, J.S.: International inquiry on neurological terminology
and prognosis in paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 1-5,
REFERNCIAS 1969.
13. Tator, C.H., Rowed, D.W. & Schwartz, M.L. (eds): Sunnybrook
1. Aids to Investigation of Peripheral Nerve Injuries, in Medical Cord Injury Scales for Assessing Neurological Injury and Neurolo-
Research Council War Memorandum, 2nd ed., Revised, London, gical Recovery in Early Management of Acute Spinal Cord Injury,
HMSO, 1943. New York, Raven Press, 1982. p. 7.
2. Austin, G. M.: The Spinal Cord: Basic Aspects and Surgical Consi- 14. Waters, R.L., Adkins, R.H. & Yakura, J.S.: Definition of com-
derations, 2nd ed., Springfield, Thomas, 1972. p. 762. plete spinal cord injury. Paraplegia 9:573-581, 1991.

APNDICE

As filiaes dos membros do comit que participam no American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM)
desenvolvimento das normas aqui recomendadas so as se- Congresso Americano de Medicina e Reabilitao
guintes: American Congress of Surgery (ACR)
Congresso Americano de Cirurgia
American Academy of Orthopaedic Surgery (AAOS)
American Spinal Injury Association (ASIA)
Academia Americana de Cirurgia Ortopdica
Associao Americana de Leses Medulares
A m e r i c a n Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Congress of Neurological Surgery (CNS)
(AAPM&R) Congresso de Cirurgia Neurolgica
Academia Americana de Medicina Fsica e Reabilitao International Medical Society of Paraplegia (IMSOP)
American Association of Neurological Surgery (AANS) Sociedade Mdica Internacional de Paraplegia
Associao Americana de Cirurgia Neurolgica Joint Section on Neurotrauma and Critical Care of AANS/
CNS
American Association for Surgery of Trauma (AAST)
Seo Conjunta sobre Neurotrauma e Manejo Crtico da AANS/
Associao Americana para Cirurgia do Trauma
CNS
American College of Epidemiology The Neurotrauma Society
Colgio Americano de Epidemiologia Sociedade de Neurotrauma

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