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PRESENTACIN DE CASO

Ondas de choque extracorpreas en el tratamiento de la fractura


por estrs de tibia. Presentacin de un caso
Extracorporeal shockwave therapy in the treatment of stress
fracture of tibia. Report of a case
Santiago Gmez Garca 1 Martha Claudia Gmez Tinoco 1 Diego Mauricio Chaustre Ruiz 2 Francia Piedad
Crdenas Letrado1
1
Escuela Militar de Cadetes General Jos Mara Crdoba, Establecimento de Sanidad Militar 5006, Bogot,
Colombia
2
Hospital Militar Central, Bogot, Colombia

Cmo citar este artculo:

Resumen Abstract
El dolor en las extremidades inferiores inducido por Pain in the lower limbs induced by exercise is
el ejercicio es frecuente en cadetes militares debido common in military cadets due to long periods of
a los largos perodos de trote que forman parte de jogging as part of his training and is related to
su formacin y tambin se relaciona con el overtraining. Stress fractures of tbia are common
sobreentrenamiento. Las fracturas por estrs de among the disorders affecting them but most often
tibia son frecuentes entre las enfermedades que les are not diagnosed. The period of convalescence is
afectan pero la mayora de las veces no son prolonged sometimes leading to abandon their
diagnosticadas. El perodo de convalecencia es atividades. A case of an affected cadet to which
prolongado y lleva en ocasiones al abandono de sus treated by extracorporeal shockwave therapy
actividades. Se presenta el caso de una cadete showing reduced pain at rest and increased time
afectada a la que se trat mediante biociruga por trotting achieved without painful. Because of the
ondas de choque extracorpreas, con lo que se importance that medical staff primarily Orthopaedic
consigui reduccin del dolor en reposo y aumento Surgeons and Sports Physicians and other health
del tiempo de trote sin dolor. Debido a la professionals involved in the care know about the
importancia que reviste que el personal mdico, existence of pathology as this new therapeutic
principalmente cirujanos ortopdicos y mdicos alternative is that the case is presented.
deportivos as como otros profesionales de la salud
implicados en la atencin, conozca sobre la Key words: fractures, stress, tibial fractures,
existencia de la afeccin y de esta nueva alternativa military personnel, case reports
teraputica es que se presenta el caso.

Palabras clave: fracturas por estrs, fracturas de la


tbia, personal militar, informes de casos

Aprobado: 2014-12-13 05:06:53

Correspondencia: Santiago Gmez Garca. Establecimento de Sanidad Militar 5006. Escuela Militar de
Cadetes General Jos Mara Crdoba. Bogot. Colombia. sancubacfg@yahoo.es

Medisur 89 febrero 2015 | Volumen 13 | Numero 1


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INTRODUCCION choque extracorpreas se ha utilizado en el


tratamiento de una serie de trastornos
El aumento de la prctica de deporte y actividad musculoesquelticos y ha mostrado resultados
fsica en los ltimos aos ha conllevado a mayor prometedores en los intentos de mejorar la
nmero de lesiones, lo cual, entre otras cosas, curacin de fracturas y evitar retardo de
est estrechamente relacionado con una consolidacin. 13,14 Las ondas de alta energa
inadecuada preparacin fsica previa, estimulan la formacin de tejido seo
despreparacin muscular y signos de sobrecarga conllevando a la reparacin de la lesin. Desde el
fsica y psicolgica. punto de vista molecular es explicable debido a
que las microfracturas que producen las ondas
La alteracin del equilibrio entre la relacin liberan factores de crecimiento seo (BMP 4 y
ejercicio/recuperacin puede estar relacionada BMP 7) que inducen la cascada de reacciones
con la aparicin de lesiones por lo que es conducentes a la cicatrizacin sea normal, lo
importante reconocer el nivel de cual ya se ha probado en estudios con animales.15
sobreentrenamiento a que puedan estar Tambin existe evidencia de que la produccin
sometidos los practicantes.1 de xido ntrico favorece la angiognesis y la
estimulacin sea.16
Dentro de las lesiones llaman la atencin las
fracturas por estrs, las cuales se encuentran Dentro de las opciones teraputicas tradicionales
aproximadamente entre el 5-10 % de todas las se incluyen la fisioterapia y el reposo de
lesiones deportivas 2,3 y su incidencia parece actividades fsicas que en ocasiones pueden
estar aumentando.4 llegar a demorar hasta uno o dos meses, seguida
de una reanudacin gradual de las actividades.
Este tipo de lesiones se definen como fracturas Sin embargo, a veces estas lesiones pueden
de fatiga pues son derivadas de una carga llevar a largos perodos de inactividad para los
anormal aplicada sobre un hueso normal y fueron atletas y reclutas militares llegando en ocasiones
descritas clnicamente por primera vez en 1855 a necesitar tratamiento quirrgico el cual no est
por Breithaupt, mdico del Ejrcito Prusiano exento de complicaciones, incluyendo la
quien detect las fracturas de la marcha en pseudoartrosis.17,18
reclutas del ejrcito alemn.5 Stechow en 1897
describi su confirmacin radiolgica.6 Desde Dentro de las actividades diarias en las escuelas
entonces se ha publicado bastante sobre este de formacin de las fuerzas armadas
tipo de lesiones en reclutas militares.7 predominan la marcha y el trote, las cuales
conllevan a lesiones por uso repetitivo y elevan
Las fracturas por estrs son 12 veces ms la incidencia de dolor en las extremidades
frecuentes en las mujeres. 8 Dentro de las inferiores inducido por la actividad fsica. Esto
explicaciones propuestas han sido postuladas las deriva en largos procesos de incapacidades
diferencias biomecnicas existentes entre debido al prolongado periodo de tratamiento.
hombres y mujeres y la posible relacin con la Los investigadores estn buscando nuevas y
trada de la mujer atleta, en la cual el evento eficaces terapias que disminuyan el tiempo de
desencadenante es una osteoporosis recuperacin para restablecer a los militares y
hipo-estrognica. 9 deportistas a sus actividades profesionales en el
menor tiempo posible.
La tibia es el hueso donde con ms frecuencia se
presenta este tipo de lesiones seguida de los Debido a la importancia que reviste que el
metatarsianos segundos y quinto, la fbula y el personal mdico, principalmente cirujanos
fmur.10 ortopdicos y mdicos deportivos as como otros
profesionales de la salud implicados en la
A diferencia de las fracturas agudas, que atencin, conozca sobre la existencia de la
habitualmente ocurren por un evento nico afeccin y la biociruga por ondas de choque
suprafisiolgico, las fracturas por estrs son el extracorpreas como nueva alternativa
resultado de un proceso dinmico a lo largo del teraputica, se decidi la presentacin de este
tiempo.11 La demora en el diagnstico ha sido caso.
mencionada como un factor que eleva la
morbilidad.12 PRESENTACIN DEL CASO

Recientemente, la biociruga por ondas de Paciente de sexo femenino, de 20 aos de edad,

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estudiante de primer curso de la Escuela Militar que equivale a un ndice de masa corporal de
de Cadetes General Jos Mara Crdoba, del 23,05.
Ejrcito de Colombia con antecedentes de
esguince de tobillo izquierdo meses atrs, quien A la exploracin fsica inicial de las piernas se
acudi el pasado 20 de noviembre de 2014 a la constat presencia de aumento de volumen de la
Consulta de Ortopedia y Traumatologa Deportiva pierna izquierda comparada con la contralateral,
de la institucin, remitida desde el Gimnasio de dolor a la palpacin y a la percusin del borde
Fisioterapia por presentar dolor en reposo en la tibial posteromedial superior de la tibia izquierda,
pierna izquierda desde haca aproximadamente acompaado de calor local, edema y rosarios
dos meses de evolucin. El dolor se agudizaba periticos, molestias a la dorsiflexin pasiva del
con la actividad fsica. La paciente haba sido tobillo y a la flexin plantar activa contra
valorada por Medicina General con diagnstico resistencia, molestias al pararse de puntillas
de sndrome de estrs tibial medial, conocido en sobre la pierna izquierda y dolor al saltar con la
el lenguaje popular como periostitis tibial y la pierna izquierda.
trataron con AINES y analgsicos orales as como
medios fsicos, en el Servicio de Fisioterapia, sin Se procedi a la realizacin de radiografas de
obtener resultados alentadores. tibia izquierda en las vistas anteroposterior y
lateral, donde se observo un trazo de fractura
En el examen fsico se constat un peso de 59 incompleta en la cortical interna del tercio
kilogramos y una altura de 160 centmetros lo proximal de la tibia. (Figuras 1 y 2).

Posteriormente se le mostr a la paciente la de Roles y Maudsley para que sealara con una X
escala analgica visual para que marcara el sitio la opcin que ms se ajustaba a su caso respecto
que corresponda con su dolor en reposo y anot al dolor y funcionabilidad y coloc un grado tres.
un valor de tres. Tambin se le mostr la escala (Tabla 1).

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El cuestionario estandarizado (CE) SFMS de la


Sociedad Francesa de Medicina Deportiva fue
explicado por la Psicloga Deportiva para el
posterior diligenciamiento por parte de la cadete,
lo anterior con vistas a evaluar el nivel de
sobreentrenamiento y los resultados arrojados
mostraron que la cadete estaba sobreentrenada.

Se prosigui con la realizacin de la prueba de


trote la cual consisti en trotar en una cinta de
correr a una velocidad fija de 10 kms/ hora
previo calentamiento de dos minutos; a 7, 5
kms/h utilizando calzado y ropa adecuada.

Antes de iniciar la prueba se le mostr


nuevamente la escala analgica visual (EVA) y se
les explic a la cadete que cuando aparecieran
sntomas de dolor que fuesen a ser molestos se
asociara con una puntuacin de 4 en la escala y
se detendra la prueba. En la evaluacin inicial la
paciente solo consigui trotar dos minutos y 15
segundos antes de detener la prueba de trote.
(Figura 3).

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La paciente fue sometida a una sesin de utilizando un equipo de generacin de ondas de


tratamiento mediante terapia con ondas de choque extracorpreas Duolith SD1 T-Top marca
choque extracorpreas focalizadas (Figura 4), Storz Medical. (Figura 5).

Para el tratamiento con las ondas de choque se siguiente tabla: (Tabla 2).
sigui los parmetros que se detalla en la

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El da cuatro de diciembre de 2014 se realiz la todos los pacientes, no se encontraron


segunda evaluacin a la paciente y al examinar complicaciones ni equimosis y lesiones de piel en
las piernas, a diferencia de la evaluacin inicial, ninguno de los casos. Las evaluaciones
no se encontr calor ni edema, tampoco radiogrficas mostraron una adecuada
molestias a la dorsiflexin pasiva del tobillo as consolidacin sea.20 Dichos resultados fueron
como a la flexin plantar activa contra similares a los encontrados en el estudio de Taki.21
resistencia. La escala VAS mostr una reduccin
a dos y la escala de Roles y Maudsley tambin En el caso presentado se pone claramente de
disminuy a dos. El tiempo de trote aument manifiesto que en dos semanas posteriores al
para siete minutos y 22 segundos. tratamiento se observ reduccin considerable
del dolor en reposo, mejora en la funcionabilidad
DISCUSIN de la extremidad inferior afectada y aument el
tiempo de trote sin dolor. El sobreentrenamiento
se evidencia claramente como una de las
Se ha comprobado que las ondas de choque
posibles causas de la lesin. El ndice de masa
disminuyen el tiempo de recuperacin y el dolor
corporal encontrado no se relaciona como causa
en las fracturas por estrs; en un estudio donde,
de la lesin.
en el grupo control, se trataron fracturas de
estrs de tibia solamente con Las fracturas por estrs son una fuente comn de
reacondicionamiento progresivo se evidenci que dolor y disfuncin en una poblacin activa, el
el tiempo de recuperacin fue de seis meses a un tratamiento conservador puede llegar a ser
ao, dicho tiempo es el normalmente esperado insuficiente y el resultado de la falta de
para este tipo de afectacin. 7 En la literatura consolidacin retrasa la reanudacin de los
existe un estudio previo realizado con cadetes en deportes y actividad fsica llegando en ocasiones
la Escuela Naval de Colombia donde, aunque solo a necesitar tratamiento quirrgico, quizs
se trataron cinco pacientes con ondas de choque causando complicaciones que podran prolongar
en fracturas de estrs de tibias, se evidenciaron el tiempo de curacin durante meses a aos.
grandes mejoras en cuanto al tiempo de
recuperacin y el dolor. El hecho de ser un Para un deportista de lite o para un militar en su
estudio autocontrolado le dio poder a los periodo de formacin, estar cuatro meses o ms
resultados.19 de inactividad puede llevar al fin de su carrera,
debido a que en ese tiempo se pierde el gesto
Existe otro estudio retrospectivo de diez casos de deportivo y el acondicionamiento fsico, lo cual
futbolistas con fracturas por estrs donde seis muestra la importancia de poder contar con una
pacientes tenan fracturas de quintos tecnologa como la terapia con ondas de choque
metatarsianos y cuatro de difisis tibiales en los extracorprea en el manejo de las fracturas por
cuales se encontraron resultados satisfactorios estrs.
caracterizados por ausencia de dolor tanto en
reposo como al caminar, al mes y medio y los La biociruga por ondas de choque extracorprea
tres meses posteriores a las sesiones de es una modalidad teraputica no invasiva y
tratamiento y la terapia fue bien tolerada por eficaz en el tratamiento de las fracturas por

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mejores dosis de energa, nmero de impulsos y 12. Benazzo F, Bernabei G, Ferrario A. Stress
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