Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

1. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaaan :
7. Anggota Keluarga :

NO Nama Umur JK Pendidikan Status

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp :..............................


9. Apakah penerima BLT :1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Dimanakah tempat berobat bila ada anggota keluarga yang sakit?


a. Tenaga kesehatan (dokter/bidan/dokter gigi/perawat)
b. Diobati sendiri
c. Dukun/alternatif
d. Lainnya sebutkan :..........................
2. Apa sarana transfortasi yang digunakan?
a. Kendaraan pribadi
b. Jalan kaki
c. Kendaraan umum
d. Lainnya, sebutkan :..........................
3. Berapa jarak tempuh ke fasilitas kesehatan terdekat?
a. Kurang dari 1 km
b. 1 5 km
c. 6 10 km
d. Lainnya, sebutkan :.......................... Ke :........................
4. Apakah keluarga anda peserta BPJS/KIS ?
a. BPJS/KIS
b. Asuransi swasta
c. Tidak mengikuti
d. Lainnya, sebutkan :....................

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI

1. Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?


a. Jika ya, lanjut ke pertanyaan no. 2
b. Jika tidak, lanjut ke pertanyaan no. 12
2. Bila dikeluarga ada ibu hamil, dimanakah rencana persalinannya?
a. Dirumah
b. Rumah bidan
c. Dukun
d. Rumah sakit
3. Siapakah rencana penolong persalinan?
a. Bidan
b. Dokter
c. Dukun
d. Sendiri
4. Bagi keluarga yang mempunyai bayi dan balita pada kehamilan terakhir, apakah ibu
melakukan pemeriksaan kehamilan minimal empat kali?
a. Ya
b. Tidak, alasan :......................
5. Apakah terjadi gangguan kehamilan pada kehamilan terakhir?
a. Tidak
b. Ya, sebutkan :....................
6. Apakah pernah terjadi kelahiran bayi BBLR (<2500 gram) dengan usia kehamilan cukup
umur selam 5 tahun terakhir dikeluarga anda?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah dikeluarga pernah terjadi kematian bayi, balita, bumil, bulin?
a. Tidak
b. Ya, kematian :..................... penyebab :......................
8. Apakah anak anda pernah dibawa ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasannya :.................
9. Bila ada anak kurang dari 1 tahun, apakah imunisasinya lengkap?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anak anda setelah imunisasi lengkap masih tetap ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasannya :....................
c.
11. Apakah dikeluarga ada balita dengan gizi kurang, BGM, buruk (liat KMS)?
a. Tidak
b. Ya, tindakan yang akan dilakukan :......................
12. Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan, apakah anda memberikan ASI
Eksklusif?
a. Ya
b. Tidak, alasan :....................
13. Apakah anda dan pasangan memakai alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan :.....................
b. Tidak, alasan :.....................
14. Apakah keluarga selalu memakan makanan yg beranekaragam dan seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan :.....................
15. Apakah anda menggunakan garam yang beryodium?
a. Ya, bagaimana cara menyimpannya :...........................
b. Tidak, alasan :...........................

C. SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit?

1. Batuk pilek
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :....................... umur :.....................
2. Diare (BAB cair > 3 kali perhari)
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
3. DBD (Demam Berdara Denque)
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
4. Tipus
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
5. TBC Paru
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
6. Hipertensi
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
7. Pneumoni
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
8. Hepatitis
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
9. Gatal- gatal
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
10. Diabetes Melitus
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
11. Campak
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
12. Diare
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :....................
13. TB paru
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :....................

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Apakah bangunan rumah anda permanen?


a. Ya
b. Tidak
2. Apakah rumah memiliki jamban?
a. Tidak
b. Ya, sebutkan jenisnya :.........................
3. Apakah memiliki sarana air bersih?
a. Tidak
b. Ya, sebutkan sumbernya :.....................
4. Apakah ventilasi rumah cukup?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada pembuangan limbah keluarga?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah dekat rumah ada kandang ternak ?
a. Tidak
b. Ya, sebutkan jaraknya :..................... jenis ternak :.......................

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?


a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan air masak atau isi ulang?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah keluarga makan 3 kali sehari?


a. Ya
b. Tidak, alasan :........................
4. Apakah ada anggota keluarga yang meminum miras/alkohol?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga membersihkan bak mandi dan pemberantasan sarang nyamuk minimal
1 kali dalam 3 hari?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah kebersihan makanan terjamin setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah keluarga biasa BAB di jamban?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah keluarga biasa mencuci tangan dengan sabun selesai BAB?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah keluarga biasa olahraga minimal 30 menit tiap hari?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah keluarga rutin membersihkan/menyapu rumah setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah keluarga biasa membuka jendela saat pagi hari minimal setengah hari?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah nama yang dibuang sudah dipilah-pilah sesuai jenisnya (organik, anorganik,
sampah lainnya)
a. Ya
b. Tidak

F. EKONOMI

1. Berapa rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam 1 bulan?


a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam 1 bulan?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta perbulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak

G. KESEHATAN REMAJA

1. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang narkoba dan seks
bebas?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan reproduksi?
a. Ya, sebutkan topiknya :......................
b. Tidak

H. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat posyandu lansia ditempat anda?


a. Ada
b. Tidak ada
2. Jika posyandu lansia ada, apakah lansia memanfaatkan posyandu tersebut?
a. Tidak, alasan:........................
b. Ya, sebutkan penyakit apa yang pernah dialami lansia:...........................

Anda mungkin juga menyukai