1. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaaan :
7. Anggota Keluarga :
C. SURVEILANS
1. Batuk pilek
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :....................... umur :.....................
2. Diare (BAB cair > 3 kali perhari)
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
3. DBD (Demam Berdara Denque)
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
4. Tipus
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
5. TBC Paru
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
6. Hipertensi
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
7. Pneumoni
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
8. Hepatitis
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
9. Gatal- gatal
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
10. Diabetes Melitus
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
11. Campak
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :.....................
12. Diare
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :....................
13. TB paru
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya :...................... umur :....................
F. EKONOMI
G. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang narkoba dan seks
bebas?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan reproduksi?
a. Ya, sebutkan topiknya :......................
b. Tidak
H. KESEHATAN LANSIA