DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MESUJI

Alamat: Jl. Z.A Pagar Alam Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya, email: rsudmsj22@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:800/ /RSUD-MSJ/ /2017

Dasar:
1. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek kedokteran,
2. Undang-undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah,
3. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
4. Undang-undnag No. 34 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
5. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 2007 tentang kewenangan antara Pemerintah, Pemerintah
Daerah Provinsi, Pemerintah Kabupaten/Kota,
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1575 tahun 2005 Tentang Organisasi dan
Tata Kerja Departemen Kesehatan,
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 20 Tahun 2016 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi Dan Mulut,
8. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 40 Tahun 2015 tentang Standar Kompetensi Dokter
Gigi Indonesia.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NO DOKTER GIGI NIP PANGKAT / GOLONGAN
1 drg. Lily Sharon Tampubolon 19840117 201403 2 001 Penata / III.c
2 drg. Alif Chandra Aryono 19870822 201403 1 002 Penata / III.c
3 drg. Dina Rospita 19800830 201403 2 001 Penata Muda TK 1 / III.b

Dengan ini melimpahkan wewenang kepada:

NO PERAWAT GIGI NIP PANGKAT / GOLONGAN
1 Herta Margareta, Amd. KG 19860325 201403 2 003 Pengatur / II.c
2 Yopi Apriando, Amd. KG 19890415 201403 1 003 Pengatur / II.c
3 Evi Rahmati Sumadi, Amd. KG 19920512 201403 2 002 Pengatur / II.c

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Penambalan Gigi lebih dari dua bidang;
2. Perawatan saluran akar; dan
3. Pemberian resep dan obat-obatan

Sesuai dengan konsultasi dokter gigi via telpon sebelumnya, kompetensi dan Standart Operasional
Prosedur tetap pelimpahan wewenang dari dokter gigi ke perawat gigi untuk melaksanakan asuhan
keperawatan gigi.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada saat dokter gigi tidak berada di RSUD Mesuji

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brabasan, .//
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,
No Dokter Gigi TTD No Dokter Gigi TTD

1 drg. Alif Chandra 1 Herta M, Amd. KG

2 drg. Dina Rospita 2 Yopi A, Amd. KG

3 drg. Lily Sharon 3 Evi R, Amd. KG

Mengetahui,
Plt, Direktur RSUD Mesuji

dr. Sarmadedi Saragih, M.kes

NIP. 19641220 200212 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MESUJI
Alamat: Jl. Z.A Pagar Alam Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya, email: rsudmsj22@gmail.com