Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

KECAMATAN PANCA JAYA


PUSKESMAS ADI LUHUR
Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:pkmadiluhur@gmail.com

NO. RM
DATA PASIEN
No. BPJS / JKN :
Nama :
Nama Ibu / Ayah : Ibu .. Ayah
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon : Cacat :
Pekerjaan : Penyakit/Kelainan :
Nama Orang Tua : Dalam Keluarga
(Jika Pasien Anak) Riwayat Alergi :
Penyakit Penting :

ODONTROGRAM

Lembar Perawatan Gigi:

(S) (O) (A) (P) (TX)


NO TANGGAL KET
SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING TINDAKAN

1
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
KECAMATAN PANCA JAYA
PUSKESMAS ADI LUHUR
Alamat: Jl. Kampung Panca Jaya, Kec. Panca Jaya, Kab. Mesuji, Email:pkmadiluhur@gmail.com

Lembar Perawatan Gigi:

(S) (O) (A) (P) (TX)


NO TANGGAL KET
SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING TINDAKAN

Anda mungkin juga menyukai